پیام‌های کلیدی
ما مطمئن نیستیم که شست‌وشوی بینی همراه با یک مداخله جراحی آندوسکوپی سینوس موجب بهبود نشانه‌ها و عملکرد ریه یا کاهش نیاز به آنتی‌بیوتیک در مقایسه با شست‌وشوی بینی به تنهایی می‌شود یا خیر.
یک اپیزود از خونریزی حین جراحی وجود داشت که در طول پروسیجر بدون بروز عواقب بعدی اصلاح شد.
CF چیست؟
CF یک بیماری ژنتیکی است که ریه‌ها، بینی، سینوس‌ها و چندین اندام دیگر بدن را درگیر می‌کند. بدن، مخاط چسبناک و غلیظی را تولید می‌کند که به سختی پاک شده و باعث ایجاد التهاب می‌شود. بسیاری از بزرگسالان و کودکان مبتلا به CF به دلیل این مخاط چسبناک و التهاب، دچار پولیپ در مجرای بینی و سینوس‌های خود می‌شوند. پولیپ می‌تواند منجر به عفونت‌های ریوی بیشتر و کیفیت زندگی بدتر شود.
پولیپ بینی در CF چگونه درمان می‌شود؟
هدف از جراحی آندوسکوپی سینوس، باز کردن سینوس‌های مسدود شده برای بهبود تنفس و پاک‌سازی آسان‌تر مخاط است. این یک پروسیجر است که با عوارض جانبی معدودی (خونریزی و آسیب به سینوس‌ها) همراه است.
درمان طبی شامل تعدادی دارو (هم استنشاقی و هم خوراکی) مانند آنتی‌بیوتیک‌ها، استروئیدها و داروهای استنشاقی با اکسیژن مرطوب است. برای انسداد بینی از محلول‌های سالین نیز استفاده می‌شود. گروه جدیدی از داروها به نام تعدیل‌کننده‌های تنظیم کننده هدایت ترانس‌ممبران فیبروز سیستیک (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; CFTR) در دسترس هستند؛ این داروها قادر به اصلاح نقص اساسی در پروتئین CFTR هستند، اما هنوز مشخص نیست که چگونه ممکن است بر پولیپ بینی تاثیر بگذارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
آیا جراحی آندوسکوپی سینوس به تنهایی یا همراه با درمان طبی برای بهبود کیفیت زندگی و عملکرد ریه بدون عارضه در افراد مبتلا به CF بهتر از درمان طبی به تنهایی عمل می‌کند؟ همچنین خواستیم تاثیرات درمان را بر عفونت‌های باکتریایی، تشدیدهای ریوی (شعله‌ور شدن بیماری ریوی)، نیاز به مصرف آنتی‌بیوتیک بیشتر و بقا (survival) بدانیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که درمان‌های مختلف را در افراد مبتلا به CF، پولیپ و مشکلات مزمن سینوسی مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان می‌بایست به صورت تصادفی در گروه‌های درمان قرار می‌گرفتند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نتایج اصلی
یک مطالعه را پیدا کردیم که شست‌وشوی بینی (با محلول سالین و مومتازون (mometasone) (که یک استروئید است)) را در 14 فرد بزرگسال جوان با شست‌وشوی بینی همراه با جراحی آندوسکوپی سینوس در 14 فرد بزرگسال جوان دیگر مقایسه کرد. 28 نفری که در این مطالعه شرکت کردند، در سنین بین 19 و 28 سال قرار داشتند. کسانی که جراحی داشتند و از شست‌وشوی سالین نیز استفاده کردند، بهبودی بیشتری را در نشانه‌های بینی گزارش کردند. آنها همچنین کاهش بیشتری در تعداد باکتری‌های موجود در مجرای بینی داشتند، آنتی‌بیوتیک‌های کمتری استفاده کردند و تشدیدهای ریوی کمتری داشتند، اما تفاوتی در عملکرد ریه آنها دیده نشد. یک نفر در طول جراحی بیش از حد معمول خونریزی کرد، اما در طول پروسیجر، بدون عواقب بیشتر، با موفقیت درمان شد. این مطالعه در مورد بقا (survival) گزارشی را ارائه نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد کلی نسبت به شواهد بسیار پائین بود، زیرا نتوانستیم تعیین کنیم که شرکت‌کنندگان چگونه در گروه‌های مختلف درمانی قرار گرفتند و اینکه محققین می‌دانستند که یک فرد در کدام گروه قرار گرفت. شرکت‌کنندگان و پژوهشگران کور نشده بودند و این می‌تواند باعث ایجاد سوگیری (bias) در برخی از پیامدها، از جمله تغییرات در کیفیت زندگی، شود. دلیل دیگر اعتماد پائین به شواهد این است که فقط یک مطالعه را پیدا کردیم که تعداد بسیار کمی شرکت‌کننده داشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 4 جولای 2022 به‌روز است.
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که ما مطمئن نیستیم جراحی آندوسکوپی سینوس برای درمان رینوسینوزیت مزمن همراه با پولیپ بینی در فیبروز سیستیک موثر است یا خیر.
پژوهش‌های آتی باید چند مرکزی باشند تا تعداد شرکت‌کنندگان افزایش یافته و قدرت آماری نیز بالا برود. میزان کافی از تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) برای تضمین مشابه بودن گروه‌ها مهم است. با این حال، انجام کورسازی (blinding) ممکن است در یک کارآزمایی اخلاقی امکان‌پذیر نباشد؛ حتی بدون کورسازی، نتایج می‌توانند به شواهد سطح بالا دست یابند، به شرطی که پیامدهای مورد استفاده پارامترهای عینی باشند. پژوهش‌های آتی باید شرکت‌کنندگان را در تمام سنین حداقل به مدت 12 ماه دنبال کنند تا تکامل پولیپوز بینی، عود آن و چگونگی بازگشت نشانه‌ها را ارزیابی کنند. همچنین مورتالیتی را یک پیامد مهم در نظر می‌گیریم که باید ارزیابی شود. پژوهش‌های بالینی آتی باید تاثیرات تنظیم کننده‌های هدایت ترانس‌ممبران فیبروز سیستیک (cystic fibrosis transmembrane conductance regulators) را در نظر بگیرند، گروه جدیدی از داروها که ممکن است بر ایجاد پولیپ بینی تاثیر بگذارند.
فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) یک بیماری کوتاه‌کننده زندگی و اتوزومال مغلوب (autosomal recessive) است که منجر به غلظت غیرطبیعی الکترولیت در ترشحات برون‌ریز می‌شود. توقف جریان ترشحات در سینوس‌های پارانازال، عامل تعیین‌کننده رینوسینوزیت مزمن (chronic rhinosinusitis; CRS) و پولیپ بینی است. جراحی آندوسکوپی سینوس (endoscopic sinus surgery) روشی برای باز کردن سینوس‌ها و بهبودی در عملکرد درمان طبی است.
تعیین تاثیرات جراحی سینوس به تنهایی یا همراه با درمان طبی (غیرجراحی) در مقایسه با درمان طبی (غیرجراحی) به تنهایی بر عملکرد بینی و ریه در افراد مبتلا به CF با تشخیص CRS با پولیپ بینی. همچنین، ارزیابی تاثیر جراحی سینوس (با یا بدون درمان طبی) بر نرخ بستری شدن در بیمارستان، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها و نرخ تشدید حملات ریوی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب چکیده مقالات کنفرانس‌ها بود. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو: 4 جولای 2022.
همچنین دیگر بانک‌های اطلاعاتی (Pubmed؛ Embase؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ Virtual Health Library و ClinicalTrials.gov) را جست‌وجو کردیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو: 18 سپتامبر 2022.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که گروه‌های تحت جراحی آندوسکوپی سینوس را با گروه‌های تحت درمان طبی به تنهایی، مقایسه کردند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. آنها برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه واردشده تماس گرفتند.
تعداد 66 مقاله مربوط به 50 مطالعه را از جست‌وجوهای الکترونیکی شناسایی کردیم. فقط یک مطالعه معیارهای ورود را داشت، و فقط اطلاعات محدودی در دسترس بود. در این مطالعه، 28 شرکت‌کننده در سنین 19 تا 28 سال به تعداد مساوی برای شست‌وشوی بینی به تنهایی یا شست‌وشوی بینی همراه با جراحی (آندوسکوپی پلی‌پکتومی (polypectomy) با سینوسوتومی (sinusotomy) گسترده) تصادفی‌سازی شدند.
قطعیت شواهد بر اساس رویکرد GRADE در سطح بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که افزودن مداخله جراحی در مقایسه با درمان طبی به تنهایی، موجب بهبود نشانه‌های بینی یا کاهش کلونیزاسیون باکتریایی، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها و تشدیدهای ریوی می‌شود یا خیر. در رابطه با این موضوع که افزودن جراحی به درمان طبی منجر به تغییر در عملکرد ریوی می‌شود نیز مطمئن نیستیم. یک اپیزود از خونریزی حین جراحی وجود داشت که در طول پروسیجر بدون بروز عواقب بعدی اصلاح شد. این مطالعه در مورد بقا (survival) گزارشی را ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.