پیام‌های کلیدی
- برنامه‌های بهبود کیفیت خدمات می‌توانند مراقبت از دیابت را بهبود بخشند، به‌ویژه هنگامی که چندین استراتژی به صورت ترکیبی استفاده می‌شوند.
- استراتژی‌های مورد استفاده در این برنامه‌ها که منجر به بیشترین میزان بهبودی در پیامدهای کلیدی در افراد مبتلا به دیابت می‌شوند، عبارتند از: مدیریت موردی، تغییرات تیمی، آموزش بیمار و ارتقای خود مدیریتی.
چرا بهبود مراقبت از دیابت مهم است؟
دیابت، اختلال در نحوه مدیریت قند توسط بدن، می‌تواند منجر به عوارضی مانند بیماری قلبی و نابینایی شود. اگر افراد مبتلا به دیابت بهترین درمان ممکن را دریافت کنند، خطر ابتلا به این عوارض و دیگر عوارض مرتبط با دیابت در آنها کاهش می‌یابد. متاسفانه بسیاری از افراد مبتلا به دیابت بهترین درمان ممکن را دریافت نمی‌کنند.
استراتژی‌های بهبود کیفیت خدمات چه هستند؟
برنامه‌های بهبود کیفیت خدمات با استفاده از استراتژی‌های مختلف به متخصصان مراقبت سلامت کمک می‌کنند تا مراقبت‌ها را بهبود بخشند. تعداد 12 نوع شایع را از استراتژی‌های بهبود کیفیت خدمات بررسی کردیم.
- چهار استراتژی با محوریت متخصصان مراقبت سلامت: حسابرسی و بازخورد، آموزش پزشک، یادآور برای پزشکان و مشوق‌های مالی.
- سه استراتژی با محوریت افراد مبتلا به دیابت: آموزش بیمار، یادآور برای بیمار و ارتقای خود مدیریتی.
- پنج استراتژی مختص سازمان‌های ارائه مراقبت سلامت: مدیریت موردی، تغییرات تیمی، ثبت الکترونیکی بیماران، انتقال آسان اطلاعات بالینی و بهبود مستمر کیفیت.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام استراتژی‌ها برای بهبود موارد زیر بهتر عمل می‌کنند:
- کنترل سطح قند خون (اندازه‌گیری با استفاده از تست هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c)؛
- فشار خون؛
- کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پائین (low-density lipoprotein cholesterol; LDL-C).
سطوح پائین در نتایج این تست‌ها با نرخ کمتری از عوارض مانند حملات قلبی همراه هستند.
هم‌چنین این موضوع را ارزیابی کردیم که استراتژی‌های بهبود کیفیت خدمات، نرخ غربالگری آسیب چشم (تحت عنوان رتینوپاتی نیز شناخته می‌شود) و از دست دادن حس در پا (تحت عنوان نوروپاتی نیز شناخته می‌شود) را بهبود می‌بخشند یا خیر. انجام غربالگری روتین برای این مسائل در افراد مبتلا به دیابت به ترتیب برای پیشگیری از نابینایی یا آمپوتاسیون توصیه می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده شامل بزرگسالان مبتلا به دیابت به جست‌وجو پرداختیم که در محیط‌های سرپایی مدیریت شدند، و حداقل یک استراتژی بهبود کیفیت را ارزیابی کردند. اگرچه به استراتژی‌هایی با محوریت افراد مبتلا به دیابت علاقه‌مند بودیم، استراتژی‌های بیمار می‌بایست در ترکیب با استراتژی‌هایی با محوریت سازمان‌های مراقبت سلامت یا متخصصان تست شده بودند تا این مطالعه گنجانده شوند. نتایج این مطالعات را خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام، و حجم نمونه مطالعه و دیگر ملاحظات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 553 مطالعه را یافتیم که در آنها 412,161 فرد مبتلا به دیابت تا سال 2019 شرکت کردند. مطالعات در کشورهای سراسر جهان انجام شدند که بیشتر آنها در ایالات متحده آمریکا (231) و در مراکز پزشکی صورت گرفتند.
اکثر مطالعات (367) افراد مبتلا به دیابت نوع 2 را گنجاندند. نیمی از شرکت‌کنندگان مطالعه زن بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 57 سال گزارش شد. بیشتر مطالعات 12 ماه به طول انجامیدند.
مطالعات اغلب از چندین استراتژی بهبود کیفیت با هم استفاده کردند. معمولا، مطالعات سه استراتژی بهبود کیفیت را نشان دادند.
نتایج اصلی
به‌طور کلی، مدیریت موردی، تغییرات تیمی، آموزش بیمار و ارتقای خود مدیریتی، موثرترین استراتژی‌های بهبود کیفیت برای مراقبت از دیابت بودند.
هنگام در نظر گرفتن ترکیب‌های سه استراتژی (میانه (median) تعداد استراتژی‌های بهبود کیفیت در مداخلات چند جزئی)، ترکیب آموزش پزشکان، ارتقای خود مدیریتی و یادآورها برای بیمار ممکن است منجر به بیشترین میزان بهبود در کنترل سطح قند خون در افرادی شوند که با HbA1c پائین شروع می‌کنند. در حالی که ترکیب مدیریت موردی، آموزش بیمار و ثبت الکترونیکی بیماران ممکن است منجر به بیشترین میزان بهبود در کنترل سطح قند خون برای افرادی شود که با HbA1c بالاتر شروع می‌کنند.
برای فشار خون، افرادی که فشار خون سیستولیک پائین‌تری دارند، ممکن است با ترکیب آموزش بیمار، تغییرات تیمی و ارتقای خود مدیریتی، بیشترین میزان بهبودی را ببینند. افرادی که فشار خون سیستولیک بالاتری دارند ممکن است با ترکیب مدیریت موردی، تغییرات تیمی و ارتقای خود مدیریتی، بیشترین میزان بهبودی را داشته باشند.
برای کلسترول، دریافتیم که تغییرات تیمی، آموزش بیمار و مدیریت موردی ممکن است منجر به بیشترین میزان بهبودی در افرادی شوند که سطح لیپوپروتئین با چگالی کم پائین‌تری دارند. برای کسانی که سطوح بالاتری را از لیپوپروتئین با چگالی پائین دارند، تغییرات تیمی، مدیریت موردی و یادآورها برای پزشک ممکن است به بیشترین میزان بهبودی منجر شوند.
آموزش بیمار، یادآورها برای بیمار و تغییرات تیمی ممکن است منجر به افزایش نرخ غربالگری رتینوپاتی شوند. استراتژی‌های آموزش بیمار، تغییرات تیمی و حسابرسی و بازخورد، مشوق‌های مالی و بهبود مستمر کیفیت ممکن است منجر به افزایش نرخ غربالگری پا شوند.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
کلینیک‌ها می‌توانند مراقبت از دیابت را با مشارکت در برنامه‌های بهبود کیفیت (به‌ویژه برنامه‌هایی از جمله مدیریت موردی، تغییرات تیمی، آموزش بیمار و خود مدیریتی بیمار) بهبود بخشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بسیاری از مطالعات اطلاعاتی را در مورد هر چیزی که به آن علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند. بیشتر آنها بر کنترل سطح قند خون متمرکز بودند و تعداد کمی از مطالعات نرخ غربالگری را گزارش کردند. مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که نقص‌های مهمی در نحوه انجام آنها وجود داشت، و این امر میزان اطمینان ما را به یافته‌هایمان محدود می‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد این مرور تا جون 2019 به‌روز است، و مطالعات بیشتری را تا سپتامبر 2021 جست‌وجو و غربالگری خواهیم کرد. در حال حاضر روی یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) متمرکز هستیم که حداقل سالی یک بار با شواهد جدید به‌روز می‌شود.
مجموعه شواهد قابل‌توجهی در مورد برنامه‌های QI برای بهبود مدیریت دیابت وجود دارد. برنامه‌های چند جزئی QI برای مراقبت از دیابت (شامل استراتژی‌های موثر QI) ممکن است در اکثر پیامدها به بهبودهای معنی‌داری در سطح جمعیت دست یابند. برای تصمیم‌گیرندگان سیستم سلامت، شواهد خلاصه شده در این مرور را می‌توان برای شناسایی استراتژی‌هایی که باید در برنامه‌های QI گنجانده شوند، استفاده کرد. برای پژوهشگران، این سنتز، استراتژی‌های QI دارای اولویت بالاتر را شناسایی می‌کند تا در پژوهش‌های بعدی در مورد چگونگی بهینه‌سازی ارزیابی و تاثیرات آنها بررسی شود. این مرور را به عنوان یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) حفظ خواهیم کرد.
مجموعه شواهد زیادی برای ارزیابی برنامه‌های بهبود کیفیت (quality improvement; QI) در جهت بهبود مراقبت از بزرگسالان مبتلا به دیابت وجود دارند. این برنامه‌ها اغلب از چندین استراتژی QI تشکیل شده‌اند، که ممکن است در شرایط مختلفی اجرا شوند. تصمیم‌گیرندگانی که برای اجرا یا ارزیابی یک برنامه QI جدید، یا هر دو، برنامه‌ریزی می‌کنند، به شواهد قابل اعتمادی در مورد اثربخشی نسبی استراتژی‌های مختلف QI (به صورت جداگانه و ترکیبی) برای جمعیت‌های مختلف بیماران نیاز دارند.
هدف از این مرور، به‌روز کردن مرورهای سیستماتیک موجود در مورد برنامه‌های QI دیابت و به‌کارگیری تکنیک‌های متاآنالیزی جدید برای تخمین اثربخشی استراتژی‌های QI (به صورت جداگانه و ترکیبی) بر کیفیت مراقبت از دیابت بود.
بانک‌های اطلاعاتی (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP) را تا 4 جون 2019 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی تکمیلی را تا 23 سپتامبر 2021 انجام دادیم؛ نتایج جست‌وجو را غربال کردیم، 42 مطالعه مطابق با معیار واجد شرایط بودن در بخش در انتظار طبقه‌بندی موجود هستند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که تاثیر یک برنامه QI را در بهبود مراقبت در محیط‌های سرپایی برای افراد مبتلا به دیابت ارزیابی کردند. برنامه‌های QI برای ارزیابی حداقل یک استراتژی QI مبتنی بر سیستم یا ارائه دهنده، به تنهایی یا در ترکیب با یک استراتژی مبتنی بر بیمار، مورد نیاز است.
- مبتنی بر سیستم: مدیریت موردی (case management; CM)؛ تغییرات تیمی (team changes; TC)؛ ثبت الکترونیکی بیمار (electronic patient registry; EPR)؛ انتقال آسان (facilitated relay; FR) اطلاعات بالینی؛ بهبود مستمر کیفیت (continuous quality improvement; CQI).
- مبتنی بر ارائه دهنده: حسابرسی و بازخورد (audit and feedback; AF)؛ آموزش پزشکان (clinician education; CE)؛ یادآورها برای پزشکان (clinician reminders; CR)؛ مشوق‌های مالی (financial incentives; FI).
- مبتنی بر بیمار: آموزش بیمار (patient education; PE)؛ ارتقای خود مدیریتی (promotion of self-management; PSM)؛ یادآورها برای بیمار (patient reminders; PR). استراتژی‌های QI مبتنی بر بیمار باید با حداقل یک استراتژی مبتنی بر ارائه دهنده یا سیستم رخ دهند.
نتایج جست‌وجو را دو بار غربال کرده و داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، جمعیت مطالعه و استراتژی‌های QI را به صورت چکیده منتشر کردیم. تاثیر برنامه‌ها را بر 13 معیار مراقبت از دیابت ارزیابی کردیم، از جمله: کنترل سطح قند خون (برای مثال میانگین سطح هموگلوبین گلیکوزیله شده (HbA1c))؛ مدیریت عامل خطر قلبی‌عروقی (برای مثال میانگین فشار خون سیستولیک (systolic blood pressure; SBP)، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low-density lipoprotein cholesterol; LDL-C)، نسبت افراد مبتلا به دیابت که سیگار را ترک کرده‌اند یا داروهای قلبی‌عروقی دریافت می‌کنند)؛ و غربالگری/پیشگیری از عوارض میکروواسکولار (برای مثال نسبت بیمارانی که رتینوپاتی یا غربالگری پا دریافت می‌کنند)؛ و آسیب‌ها (برای مثال نسبت بیمارانی که هیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی نامطلوب را تجربه می‌کنند). ارتباط هر استراتژی QI را با پیامدها با استفاده از یک سری مدل‌های متارگرسیون چند متغیره سلسله مراتبی در چارچوب بیزی (Bayesian) مدل‌سازی کردیم. نسخه قبلی این مرور مشخص کرد که استراتژی‌های مختلف بسته به سطوح پایه پیامدها، کم و بیش موثر بودند. برای بررسی بیشتر این موضوع، مدل کمکی اصلی را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) (HbA1c؛ SBP و LDL-C) گسترش دادیم تا یک اصطلاح اثر متقابل (interaction) را میان هر استراتژی و میانگین خطر پایه برای هر مطالعه شامل شود (حدود آستانه‌های (thresholds) پایه بر اساس یک رویکرد داده محور بود؛ از میانه (median) تمام مقادیر پایه گزارش شده در کارآزمایی‌ها استفاده کردیم). بر اساس تشخیص مدل، مدل‌های اثر متقابل پایه برای HbA1c؛ SBP و LDL-C بهتر از مدل اصلی عمل کردند و بنابراین به عنوان آنالیزهای اولیه برای این پیامدها ارائه می‌شوند. بر اساس نتایج مدل، هر استراتژی QI را به‌طور کیفی درون سه دسته (بالا، میانی، پائین) بر اساس میزان تاثیر آن نسبت به دیگر استراتژی‌های QI مرتب کردیم، دسته «بالا» نشان می‌دهد که استراتژی QI احتمالا یکی از موثرترین استراتژی‌ها برای پیامد خاص بود. آنالیزهای ثانویه، حساسیت (sensitivity) نتایج را به انتخاب‌ها در مشخصات مدل و موارد قبلی بررسی کردند.
اطلاعات بیشتر در مورد روش‌ها و نتایج مرور در ضمائم (Appendices) در online repository موجود هستند. این مرور به عنوان یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) حفظ خواهد شد؛ با در دسترس قرار گرفتن داده‌های بیشتر، این سنتز را به‌روز می‌کنیم.
تعداد 553 کارآزمایی (428 بیمار تصادفی‌سازی شده و 125 کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده) را در مجموع شامل 412,161 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. از میان مطالعات وارد شده، 66% فقط شامل افراد مبتلا به دیابت نوع 2 بودند. میزان %50 از شرکت‌کنندگان زن بودند و میانه سنی آنها 58.4 سال گزارش شد. میانگین طول دوره پیگیری 12.5 ماه بود. HbA1c شایع‌ترین پیامد گزارش شده بود؛ پیامدهای غربالگری و پیامدهای مربوط به داروهای قلبی‌عروقی، سیگار کشیدن و آسیب‌ها به ندرت گزارش شدند. اغلب استراتژی‌های QI ارزیابی شده در تمام بازوهای مطالعه PE؛ PSM و CM بودند، در حالی که استراتژی‌های QI کمتر مورد ارزیابی شامل AF؛ FI و CQI شدند. به دلیل کمبود اطلاعات در مورد نحوه انجام مطالعات، اعتماد ما به شواهد محدود است.
چهار استراتژی QI؛ (CM؛ TC؛ PE؛ PSM) به‌طور هم‌سو و سازگار در اکثر پیامدها در دسته «بالا» قرار گرفتند. همه استراتژی‌های QI حداقل برای یک پیامد کلیدی در دسته «بالا» قرار گرفتند. اغلب تاثیرات استراتژی‌های QI فردی متوسط بودند، اما هنگامی که به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار گرفتند، توانستند به بهبودهای معنی‌داری در سطح جمعیت در اکثر پیامدها منجر شوند. میانه تعداد استراتژی‌های QI در برنامه‌های QI چند جزئی، سه بود.
تخمین زده می‌شود که ترکیبی از سه استراتژی موثر QI موجب تاثیرات زیر شوند:
- PR + PSM + CE: کاهش HbA1c به میزان 0.41% (فاصله اعتبار (credibility interval; CrI): 0.61- تا 0.22-) زمانی که HbA1c پایه کمتر از 8.3% باشد؛
- CM + PE + EPR: کاهش HbA1c به میزان 0.62% (CrI از 0.84- تا 0.39-) زمانی که HbA1c پایه بیشتر از 8.3% باشد؛
- PE + TC + PSM: کاهش SBP به میزان 2.14 میلی‌متر جیوه (CrI از 3.80- تا 0.52-) هنگامی که SBP پایه کمتر از 136 میلی‌متر جیوه باشد؛
- CM + TC + PSM: کاهش SBP به میزان 4.39 میلی‌متر جیوه (CrI از 6.20- تا 2.56-) هنگامی که SBP پایه بیشتر از 136 میلی‌متر جیوه باشد؛
- TC + PE + CM: کاهش LDL-C به میزان 5.73 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (CrI از 7.93- تا 3.61-) زمانی که LDL پایه کمتر از 107 میلی‌گرم/دسی‌لیتر باشد؛
- TC + CM + CR: کاهش LDL-C به میزان 5.52 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (CrI از 9.24- تا 1.89-) زمانی که LDL پایه بیشتر از 107 میلی‌گرم/دسی‌لیتر باشد.
تخمین زده می‌شود که با فرض نرخ پایه غربالگری 50%، سه استراتژی موثر QI موجب 33% بهبودی مطلق در غربالگری رتینوپاتی (PE + PR + TC) و 38% افزایش مطلق در غربالگری پا (PE + TC + دیگر موارد) می‌شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.