Principaux messages
- Les programmes d'amélioration de la qualité peuvent améliorer les soins du diabète, en particulier lorsque plusieurs stratégies sont utilisées en combinaison.
- Les stratégies utilisées dans ces programmes qui conduisent aux plus grandes améliorations des principaux critères de jugement chez les personnes avec diabète sont : la gestion de cas, les changements d'équipe, l'éducation des patients et la promotion de l'autogestion.
Pourquoi est-il important d'améliorer les soins du diabète ?
Le diabète, un trouble de la gestion du sucre par l'organisme, peut entraîner des complications telles que des maladies cardiaques et la cécité. Si les personnes avec diabète bénéficient du meilleur traitement possible, leur risque de souffrir de ces complications et d'autres complications liées au diabète sera réduit. Malheureusement, de nombreuses personnes atteintes de diabète ne bénéficient pas du meilleur traitement possible.
Quelles sont les stratégies d'amélioration de la qualité ?
Des programmes d'amélioration de la qualité utilisant différentes stratégies aident les professionnels de la santé à améliorer les soins. Nous avons examiné 12 types courants de stratégies d'amélioration de la qualité.
- Quatre stratégies s'adressaient aux professionnels de la santé : l'audit avec retour d'information, la formation du cliniciens, les rappels au clinicien et les incitations financières.
- Trois stratégies s'adressaient aux personnes vivant avec le diabète : l'éducation des patients, les rappels au patient et la promotion de l'autogestion.
- Cinq stratégies concernaient les organisations de soins de santé : la gestion de cas, les changements d'équipe, le dossier électronique des patients, la transmission facilitée d'informations cliniques et l'amélioration continue de la qualité.
Que voulions-nous découvrir?
Nous voulions savoir quelles étaient les stratégies les plus efficaces pour améliorer :
- le contrôle de la glycémie (mesurée à l'aide d'un test appelé hémoglobine glyquée ou HbA1c) ;
- la pression artérielle ;
- le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C).
Des niveaux plus bas de ces tests sont associés à des taux plus faibles de complications telles que les infarctus.
Nous avons également évalué si les stratégies d'amélioration de la qualité ont permis d'améliorer les taux de dépistage des lésions oculaires (également appelées rétinopathie) et de la perte de sensibilité du pied (également appelée neuropathie). Un dépistage systématique de ces problèmes chez les personnes vivant avec le diabète est recommandé pour prévenir la cécité ou l'amputation, respectivement.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais randomisés portant sur des adultes vivant avec le diabète pris en charge en milieu ambulatoire, ayant évalué au moins une stratégie d'amélioration de la qualité. Bien que nous nous étions intéressés aux stratégies destinées aux personnes vivant avec le diabète, les stratégies destinées aux patients devaient être testées en combinaison avec des stratégies destinées aux organisations ou aux professionnels de la santé pour que l'étude soit incluse. Nous avons résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes d'étude, la taille des études et d'autres considérations.
Qu'avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 553 études portant sur 412 161 personnes atteintes de diabète jusqu'à l'année 2019. Les études ont été menées dans des pays du monde entier, la plupart aux États-Unis (231) et en milieu médical.
La plupart des études (367) ont porté sur des personnes avec diabète de type 2. La moitié des participants à l'étude étaient des femmes. L'âge moyen des participants était de 57 ans. La plupart des études ont duré 12 mois.
Les études ont généralement fait appel à plusieurs stratégies d'amélioration de la qualité à la fois. Le plus souvent, les études présentaient trois stratégies d'amélioration de la qualité.
Principaux résultats
Dans l'ensemble, la gestion de cas, les changements d'équipe, l'éducation du patient et la promotion de l'autogestion sont apparus comme les stratégies d'amélioration de la qualité les plus efficaces pour les soins du diabète.
Si l'on considère des combinaisons de trois stratégies (le médiane du nombre de stratégies d'amélioration de la qualité dans les interventions à composantes multiples), la combinaison de l'éducation du clinicien, la promotion de l'autogestion et des rappels au patient pourraient conduire à la plus grande amélioration du contrôle de la glycémie chez les personnes qui commencent avec un taux d'HbA1c plus bas. Alors que la combinaison de la gestion des cas, de l'éducation du patient et des registres électroniques des patients pourraient conduire à la plus grande amélioration du contrôle de la glycémie pour les personnes qui commencent avec un taux d'HbA1c plus élevé.
En ce qui concerne la pression artérielle, les personnes qui ont une pression systolique basse pourraient voir la plus grande amélioration grâce à la combinaison de l'éducation du patient, des changements d'équipe et la promotion de l'autogestion. Les personnes dont la pression artérielle systolique est élevée sont celles dont l'état s'améliore le plus grâce à la combinaison d'une gestion de cas, d'un changement d'équipe et la promotion de l'autogestion.
Pour le cholestérol, nous avons constaté que les changements d'équipe, l'éducation du patient et la gestion de cas pourraient conduire à la plus grande amélioration chez les personnes qui ont déjà des taux de lipoprotéines de basse densité plus bas. Pour ceux qui ont des niveaux plus élevés de lipoprotéines de basse densité, les changements d'équipe, la gestion de cas et les rappels au clinicien pourraient conduire à l'amélioration la plus importante.
L'éducation des patients, les rappels au patient et les changements d'équipe pourraient conduire à une augmentation des taux de dépistage de la rétinopathie. L'éducation du patient, les changements d'équipe, l'audit avec retour d'information, les incitations financières et les stratégies d'amélioration continue de la qualité, combinés, pourraient conduire à une augmentation des taux de dépistage du pied.
Qu’est-ce que cela signifie ?
Les cliniques peuvent améliorer leurs soins du diabète en s'engageant dans des programmes d'amélioration de la qualité (en particulier ceux qui incluent la gestion de cas, les changements d'équipe, l'éducation des patients et l'autogestion du patient).
Quelles sont les limites des données probantes?
De nombreuses études n’ont pas apporté d'informations sur tous les aspects qui nous intéressaient. La plupart d'entre elles se sont concentrées sur le contrôle de la glycémie et peu d'études ont rendu compte des taux de dépistage. Nous avons inclus dans cette revue des études qui présentaient d'importantes lacunes dans la manière dont elles ont été menées, ce qui limite le niveau de confiance que nous pouvons accorder à nos conclusions.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes de cette revue sont à jour jusqu'en juin 2019, et nous avons poursuivi la recherche et l’examen des études jusqu'en septembre 2021. Nous travaillons actuellement sur une revue systématique dynamique qui sera mise à jour avec de nouvelles données probantes au moins une fois par an.
Il existe un nombre significatif de données probantes concernant les programmes d'amélioration de la qualité (AQ) visant à améliorer la gestion du diabète. Les programmes d'AQ à composantes multiples pour les soins du diabète (comprenant des stratégies d'AQ efficaces) pourraient apporter des améliorations significatives au niveau de la population pour la majorité des critères de jugement. Pour les décideurs des systèmes de santé, les données probantes résumées dans cette revue peuvent être utilisées pour identifier les stratégies à inclure dans les programmes d'AQ. Pour les chercheurs, cette synthèse identifie des stratégies d'AQ de priorité plus élevée à examiner dans le cadre d'une recherche plus approfondie sur la manière d'optimiser leur évaluation et leurs effets. Nous maintiendrons cette revue comme revue systématique dynamique.
Il existe un grand nombre de données probantes évaluant les programmes d'amélioration de la qualité (AQ) visant à améliorer les soins dispensés aux adultes qui vivent avec le diabète. Ces programmes comprennent souvent de multiples stratégies d'AQ, qui pourraient être mises en place selon diverses combinaisons. Les décideurs qui envisagent de mettre en œuvre ou d'évaluer un nouveau programme d'AQ, ou les deux, ont besoin de données probantes fiables sur l'efficacité relative des différentes stratégies d'AQ (individuellement et en combinaison) pour différentes populations de patients.
Mettre à jour les revues systématiques existantes sur les programmes d'AQ dans le domaine du diabète et appliquer de nouvelles techniques méta-analytiques pour estimer l'efficacité des stratégies d'AQ (individuellement et en combinaison) sur la qualité des soins du diabète.
Nous avons effectué des recherches dans des bases de données (CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL) et des registres d'essais (ClinicalTrials.gov et lICTRP de l’OMS) jusqu'au 4 juin 2019. Nous avons effectué une recherche complémentaire jusqu'au 23 septembre 2021; nous avons examiné ces résultats de recherche et 42 études répondant à nos critères d'éligibilité sont disponibles dans la section en attente de classification.
Nous avons inclus des essais randomisés qui évaluaient un programme d'AQ visant à améliorer les soins dispensés en milieu ambulatoire aux personnes vivant avec le diabète . Les programmes d'AQ devaient évaluer au moins une stratégie d'AQ ciblée au système ou au prestataire, seule ou en combinaison avec une stratégie ciblée au patient.
- Ciblée au système : gestion de cas (GC) ; changements d'équipe (CE) ; dossier électronique du patient (DEP) ; transmission facilitée d'informations cliniques (TF) ; amélioration continue de la qualité (ACQ).
- Ciblée au prestataire : audit avec retour d'information (AR) ; formation du clinicien (FC) ; rappels au clinicien (RC) ; incitations financières (IF).
- Ciblée au patient : éducation du patient (EP) ; promotion de l'autogestion (PAG) ; rappels au patient (RP). Les stratégies d'AQ ciblées aux patients devaient être accompagnées d'au moins une stratégie ciblée au prestataire ou au système.
Nous avons procédé à une double vérification des résultats de recherche et extrait les données relatives au plan d'étude, à la population d'étude et aux stratégies d'AQ. Nous avons évalué l'impact des programmes sur 13 mesures des soins du diabète, notamment : le contrôle de la glycémie (par exemple, l'hémoglobine glyquée moyenne (HbA1c)), la gestion des facteurs de risque cardiovasculaires (par exemple pression artérielle systolique (PAS) moyenne, le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C), la proportion de personnes vivant avec le diabète qui ont arrêté de fumer ou qui reçoivent des médicaments cardiovasculaires), le dépistage/prévention des complications microvasculaires (par exemple, proportion de patients bénéficiant d'un dépistage de la rétinopathie ou d’un examen des pieds) et les risques (par exemple, proportion de patients souffrant d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie indésirable). Nous avons modélisé l'association de chaque stratégie d'AQ avec les critères de jugement en utilisant une série de modèles de méta-régression multivariés hiérarchiques dans un cadre bayésien. La version précédente de cette revue a montré que les différentes stratégies étaient plus ou moins efficaces en fonction du niveau à l'inclusion des critères de jugement. Pour étudier plus en détail cette question, nous avons étendu le modèle additif principal pour les critères de jugement continus (HbA1c, PAS et LDL-C) afin d'inclure un terme d'interaction entre chaque stratégie et le risque moyen à l'inclusion de chaque étude (les seuils à l'inclusion ont été basés sur une approche axée sur les données ; nous avons utilisé la médiane de toutes les valeurs à l'inclusion rapportées dans les essais). Sur la base des diagnostics de modèle, les modèles d'interaction à l'inclusion pour l'HbA1c, la PAS et le LDL-C ont donné de meilleurs résultats que le modèle principal et sont donc présentés comme les analyses principales pour ces critères de jugement. Sur la base des résultats du modèle, nous avons classé qualitativement chaque stratégie d'AQ en trois niveaux (supérieur, moyen, inférieur) en fonction de l'ampleur de son effet par rapport aux autres stratégies d'AQ, la mention « supérieur » indiquant que la stratégie d'AQ était probablement l'une des stratégies les plus efficaces pour ce critère de jugement spécifique. Des analyses secondaires ont exploré la sensibilité des résultats aux choix concernant la spécification du modèle et des précédents.
Des informations complémentaires sur les méthodes et les résultats de la revue sont disponibles sous forme d'annexes dans un répertoire en ligne (disponible en anglais). Cette revue sera maintenue comme une revue systématique dynamique ; nous mettrons à jour nos synthèses au fur et à mesure que de nouvelles données seront disponibles.
Nous avons identifié 553 essais (428 essais randomisés par patients et 125 essais randomisés en grappes), incluant un total de 412 161 participants. Parmi les études incluses, 66 % concernaient uniquement des personnes atteintes de diabète de type 2. Le 50% des participants étaient des femmes et l'âge médian des participants était de 58,4 ans. La durée moyenne du suivi était de 12,5 mois. L'HbA1c était le critère de jugement le plus fréquemment rapporté ; les critères de jugement relatifs au dépistage et aux médicaments cardiovasculaires, au tabagisme et aux effets indésirables ont été peu souvent rapportés. Les stratégies d'AQ les plus fréquemment évaluées dans tous les bras de l'étude étaient EP, PAG et GC, tandis que les stratégies d'AQ les moins fréquemment évaluées étaient AR, IF et ACQ. Le niveau de confiance des données probantes est limité en raison du manque d'informations sur la manière dont les études ont été menées.
Quatre stratégies d'AQ (GC, CE, EP, PAG) ont été systématiquement identifiées comme « supérieures » dans la majorité des critères de jugement. Toutes les stratégies d'AQ ont été classées « supérieures » pour au moins un critère de jugement. La majorité des effets des stratégies individuelles d'AQ étaient modestes, mais lorsqu'elles étaient utilisées en combinaison, elles pouvaient entraîner des améliorations significatives au niveau de la population pour la majorité des critères de jugement. La médiane du nombre de stratégies d'AQ dans les programmes d'AQ à composantes multiples était égale à trois.
Il a été estimé que les combinaisons des trois stratégies d'AQ les plus efficaces produisaient les effets suivants :
- RP + PAG + FC : diminution de l'HbA1c de 0,41 % (intervalle de crédibilité (ICr) : de -0,61 à -0,22) lorsque l’HbA1c à l’inclusion < 8,3 % ;
- GC + EP + DEP: diminution de l'HbA1c de 0,62 % (ICr : de -0,84 à -0,39) lorsque l'HbA1c à l'inclusion > 8,3 % ;
- EP + CE + PAG : réduction de la PAS de 2,14 mmHg (ICr : de -3,80 à -0,52) lorsque la PAS à l'inclusion < 136 mmHg ;
- GC + CE + PAG : réduction de la PAS de 4,39 mmHg (ICr : de -6,20 à -2,56) lorsque la PAS à l'inclusion > 136 mmHg ;
- CE + EP + GC : diminution du LDL-C de 5,73 mg/dL (ICr : de -7,93 à -3,61) lorsque le LDL à l'inclusion < 107 mg/dL ;
- CE + GC + RC : diminution du LDL-C de 5,52 mg/dL (ICr : de -9,24 à -1,89) lorsque le LDL à l'inclusion > 107 mg/dL.
En supposant un taux de dépistage de 50 % à l'inclusion, on a estimé que les trois stratégies d'amélioration de la qualité les plus efficaces conduisaient à une amélioration absolue de 33 % du dépistage de la rétinopathie (EP + RP + CE) et à une augmentation absolue de 38 % du dépistage du pied (EP + CE + Autre).
Post-édition effectuée par Eliane Denise Bahbouth et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr