پیام‌های کلیدی
- پرفیوژن ماشینی سرد در مقایسه با روش استاندارد جعبه یخ، پیوند کبد را بهبود می‌بخشد.
- به نظر نمی‌رسد که پرفیوژن ماشینی گرم این مزایا را داشته باشد، اما ممکن است امکان پیوند کبدهای اهدایی را فراهم کند که در غیر این صورت استفاده نمی‌شوند.
موضوع چیست؟
پیوند کبد تنها شانس درمان برای هزاران نفر از افراد مبتلا به نارسایی کبد یا سرطان‌های پیشرفته کبدی است. هر دوی این شرایط در سراسر جهان بسیار شایع هستند. این امر باعث عدم تعادل میان تعداد افراد نیازمند به کبد جدید و تعداد کبدهای اهدایی با کیفیت بالا شده است. به‌طور فزاینده‌ای، جراحان به سمت پیوند با کبدهایی سوق داده می‌شوند که ممکن است «ساب‌اپتیمال» (suboptimal) در نظر گرفته شوند. در حالی که دریافت یکی از این کبدها بهتر از ماندن در لیست انتظار پیوند است، پیامدهای آن بدتر از پیامد اندام‌های اپتیمال است. بسیاری از افراد در حال پژوهش در مورد ماشین‌های پرفیوژن هستند که مایعات حاوی اکسیژن و مواد مغذی را در فاصله زمانی میان مرگ اهدا کننده و پیوند کبد از طریق کبد پمپ می‌کنند. این ماشین‌های پرفیوژن از جهات مختلف، از جمله دمایی که اندام را در آن نگه می‌دارند، متفاوت هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام یک از این روش‌ها برای بهبود کیفیت کبد اهدایی بهترین است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
جست‌وجوی دقیقی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی انجام دادیم که ماشین‌های پرفیوژن را مقایسه کردند. برنامه‌ریزی کردیم تا کارآزمایی‌هایی را بگنجانیم که ماشین‌های پرفیوژن را با یکدیگر یا با روش نگهداری استاندارد جعبه یخ مقایسه کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی جدی. هم‌چنین پیامدهای ثانویه زیر را بررسی کردیم: مدت بقای کبد پیوندی، آسیب مجرای صفراوی (لوله‌های نازکی که از کبد به روده کوچک می‌روند) و اینکه چه نسبتی را از کبدهای اهدایی می‌توان پیوند زد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش کارآزمایی را با 854 گیرنده پیوند از 1124 کبد اهدایی پیدا کردیم.
نتایج اصلی
هیچ دستگاهی کاهش مرگ‌ومیر را نشان نداد و هیچ کارآزمایی‌ای به کیفیت زندگی توجه نکرد. در مقایسه با روش استاندارد جعبه یخ، پرفیوژن ماشینی سرد بقای کبد را بهبود بخشید، تعداد عوارض جانبی جدی را کاهش داد و میزان آسیب به مجرای صفراوی را کم کرد. پرفیوژن ماشینی گرم با اکسیژن این مزایا را نداشت. به نظر می‌رسد که پرفیوژن ماشینی گرم نسبت کبدهای اهدایی قابل پیوند را افزایش می‌دهد، اما برای درک علت آن پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تعداد محدودی را از کارآزمایی‌ها پیدا کردیم که برخی از آنها کیفیت متفاوتی داشتند. داده‌های گزارش شده نیز برای تمام آنالیزهای برنامه‌ریزی شده کافی نبودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها به روش پرفیوژن ماشینی که پیش از برداشتن اندام‌ها در اهدا کننده اعمال می‌شود (که پرفیوژن نورموترمی منطقه‌ای نامیده می‌شود) نپرداخت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور شامل مطالعات منتشر شده تا 10 ژانویه 2023 است.
در شرایطی که تصمیم به پیوند کبد اهدایی پس از مرگ گردش خون یا اهدای پس از مرگ مغزی گرفته شده، HOPE در پایان ایسکمیک در مقایسه با SCS تنها، پیامدهای بالینی مرتبط بهتری را ارائه خواهد کرد. به‌طور خاص، بقای پیوند بهبود می‌یابد (شواهد با قطعیت بالا)، عوارض جانبی جدی کاهش می‌یابند (شواهد با قطعیت متوسط)، و در اهداکنندگان پس از مرگ گردش خون، عوارض ایسکمیک صفراوی مرتبط از نظر بالینی کاهش می‌یابند (شواهد با قطعیت بالا). شواهد خوبی وجود ندارد که نشان دهد NMP از نظر این پیامدهای مرتبط از نظر بالینی نسبت به SCS مزایای مشابهی دارد. به نظر می‌رسد NMP استفاده از پیوندهایی را که در غیر این صورت با SCS دور ریخته می‌شوند، بهبود می‌بخشد؛ با این حال، دلایل این موضوع، و اینکه این تاثیر مختص NMP است یا خیر، مشخص نیست. انجام مطالعات بیشتر در مورد معیارهای زیست‌پذیری NMP و استفاده از آن، و هم‌چنین انجام کارآزمایی‌های سر به سر با دیگر فناوری‌های پرفیوژن، مورد نیاز است.
در شرایط اهدا برای پیوند پس از مرگ گردش خون، انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای ارزیابی تاثیر این روش‌های پرفیوژن ماشینی خارج از بدن، در برابر یا در ترکیب با پرفیوژن نورموترمی منطقه‌ای، الزامی است.
پیوند کبد تنها شانس درمان برای افراد مبتلا به بیماری کبدی مرحله نهایی و برخی افراد مبتلا به سرطان‌های پیشرفته کبد یا نارسایی حاد کبدی است. افزایش شیوع این بیماری‌ها تقاضا را افزایش داده و استفاده فزاینده را از کبدهای اهدایی ضروری می‌سازد که به‌طور مرسوم ساب‌اپتیمال (suboptimal) در نظر گرفته می‌شوند. چندین فناوری جدید برای حفظ پرفیوژن ماشینی (machine perfusion) توسعه یافته‌اند که تلاش می‌کنند برخی از تاثیرات مضر آسیب ایسکمی پرفیوژن مجدد را بهبود بخشند. هدف فناوری پرفیوژن ماشینی، بهبود کیفیت اندام‌ها، در نتیجه بهبود پیامدها در گیرندگان کبدهای ساب‌اپتیمال در مقایسه با ذخیره استاتیک سرما ((static cold storage; SCS) مرسوم؛ جعبه یخ) است.
ارزیابی تاثیرات روش‌های مختلف پرفیوژن ماشینی (از جمله پرفیوژن هیپوترمی ماشینی با اکسیژن (hypothermic oxygenated machine perfusion; HOPE)، پرفیوژن نورموترمی ماشینی (normothermic machine perfusion; NMP)، گرم کردن مجدد کنترل شده اکسیژنه شده، و پرفیوژن نورموترمی منطقه‌ای) در برابر یکدیگر یا در برابر ذخیره استاتیک سرما (SCS) در افراد تحت پیوند کبد.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 10 ژانویه 2023 بود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که روش‌های مختلف پرفیوژن ماشینی را با یکدیگر یا با SCS مقایسه کردند. مطالعاتی که HOPE را از طریق شریان کبدی و ورید پورتال یا فقط از طریق ورید پورتال مقایسه کردند، گروه‌بندی شدند. در پروتکل توضیح داده شد که قصد داشتیم مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده را برای ارزیابی مضرات درمان لحاظ کنیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. بقای (survival) کلی شرکت‌کنندگان، 2. کیفیت زندگی، و 3. عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 4. بقای پیوند، 5. عوارض ایسکمیک صفراوی، 6. عدم عملکرد اولیه پیوند، 7. عملکرد زودهنگام آلوگرافت، 8. عوارض جانبی غیر جدی، 9. استفاده از پیوند، و 10. افزایش سطح ترانس‌آمیناز در طول هفته اول پس از پیوند. سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 2 کاکرین ارزیابی کرده و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را برای ارزیابی قطعیت شواهد به کار بردیم.
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (1024 گیرنده پیوند از 1301 کبد تصادفی‌سازی شده/گنجانده شده) را وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها از نوع کارآزمایی‌هایی با دو گروه موازی بودند؛ چهار مورد HOPE را در برابر SCS و سه مورد NMP را در برابر SCS مقایسه کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها از پرفیوژن نورموترمی منطقه‌ای استفاده نکردند.
مشخص نبود بقای کلی شرکت‌کننده با HOPE در مقایسه با SCS (نسبت خطر (HR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.98؛ P = 0.81؛ I 2 = 0%؛ 4 کارآزمایی، 482 گیرنده؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل عدم دقت ناشی از کم بودن تعداد رویدادها) یا NMP (HR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.31 تا 3.80؛ P = 0.90؛ 1 کارآزمایی، 222 گیرنده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری) بهبود می‌یابد یا خیر.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
HOPE در مقایسه با SCS تنها با بهبودی در پیامدهای مرتبط بالینی زیر همراه بود: بقای (survival) پیوند (HR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.87؛ P = 0.02؛ I 2 = 0%؛ 4 کارآزمایی، 482 گیرنده، شواهد با قطعیت بالا)، عوارض جانبی جدی در معیارهای توسعه یافته DBD پیوند کبد (OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.91؛ P = 0.03؛ I 2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 156 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و کلانژیوپاتی ایسکمیک بالینی قابل‌توجه در گیرندگان کبدهای DCD (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.92؛ P = 0.03؛ 1 کارآزمایی، 156 گیرنده؛ شواهد با قطعیت بالا). در مقابل، NMP با بهبودی در هیچ یک از این پیامدهای مرتبط بالینی همراه نبود. NMP با بهبودی در استفاده در مقایسه با SCS همراه بود (یک کارآزمایی 50% نرخ کمتری را از دور انداختن ارگان نشان داد؛ P = 0.008)، اما دلایل این تاثیر نامشخص است.
تعداد 11 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که فناوری‌های پرفیوژن ماشینی را بررسی کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.