پیام‌های کلیدی:
- افرادی که به دلیل کمبود جریان خون در پاها دچار درد شده و راه رفتن برایشان دشوار است، می‌توانند با انجام جراحی به منظور بهبود جریان خون تحت درمان قرار گیرند. افزودن یک برنامه ورزشی به این درمان در مقایسه با فقط انجام جراحی، ممکن است به بیماران در راه رفتن برای مسافت‌های طولانی‌تر کمک کند، اما به دلیل کیفیت پائین شواهد، در این مورد بسیار نامطمئن هستیم.
- ما نمی‌توانیم به‌طور قطع بگوییم که افزودن ورزش به برنامه درمانی، به بهبود جریان خون در اندام تحتانی، مسافتی که افراد می‌توانند بدون درد راه بروند، کیفیت زندگی، نیاز به جراحی‌های مجدد یا نرخ مرگ‌ومیر کمک می‌کند یا خیر.
- مطالعات مذکور شامل تعداد نسبتا کمی از شرکت‌کنندگان بوده و ضعف‌های روش‌شناسی (methodology) فراوانی داشتند، به این معنی که نتایج آنها ممکن است به اندازه کافی دقیق نباشند. به شواهد بیشتری با کیفیت بالا نیاز داریم تا مطمئن شویم که افزودن یک برنامه ورزشی پس از جراحی، پیامدهای مهم سلامت را برای افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی بهبود می‌بخشد.
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) چیست؟
PAD وضعیتی است که در آن رگ‌های خونی در پاها تنگ یا مسدود شده و جریان خون را با مشکل مواجه می‌کنند. این مشکل می‌تواند باعث درد یا تیر کشیدن در پاها هنگام راه رفتن شود و در موارد شدید، منجر به مشکلاتی مانند درد در حالت استراحت و زخم‌هایی شود که بهبود نمی‌یابند، حتی ممکن است منجر به آمپوتاسیون (قطع بخشی از پا) شود.
افرادی که نشانه‌های PAD را دارند، معمولا برای پیشگیری از وخامت بیماری، تحت درمان با دارو و ورزش قرار می‌گیرند. با این حال، این روش‌ها در برخی موارد کافی نیستند و انجام جراحی برای بهبود جریان خون ضروری است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم ببینیم که افزودن ورزش به برنامه‌های روتین افراد پس از جراحی برای PAD بیشتر از انجام جراحی به تنهایی مزیت خواهد داشت یا خیر. این موضوع را با نگاهی به مسافتی که افراد می‌توانند پیش از توقف طی کنند، مسافتی که می‌توانند بدون درد راه بروند، جریان خون در پاها، کیفیت زندگی، نیاز به جراحی‌های مجدد و نرخ مرگ‌ومیر ارزیابی کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که شرکت‌کنندگانی را که پس از جراحی برای بهبود جریان خون در پاها ورزش کردند، با کسانی مقایسه کردند که فقط جراحی شدند. در جایی که امکان‌پذیر بود، نتایج مطالعات را ترکیب کردیم تا ببینیم تاثیر درمان برای گروه‌های بزرگ‌تری از افراد چیست.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در این مرور 7 مطالعه را با تعداد 376 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات نتایج متفاوتی را نشان دادند. به‌طور جداگانه، برخی از مطالعات هیچ تفاوتی را در مسافتی که شرکت‌کنندگان توانستند راه بروند، نشان ندادند و برخی نیز بهبودی با ورزش را نشان دادند.
برای اکثر پیامدهای مورد نظر، توانستیم نتایج به دست آمده از فقط دو مطالعه را ترکیب کنیم. برای نرخ مرگ‌ومیر و جراحی مجدد، به ترتیب توانستیم نتایج 6 و 5 مطالعه را ترکیب کنیم.
شواهد ترکیب‌شده نشان داد که افزودن درمان ورزشی ممکن است حداکثر مسافت پیاده‌روی افراد را افزایش دهد، اما در این رابطه ما بسیار نامطمئن هستیم. همچنین بسیار نامطمئن هستیم که انجام ورزش‌های کمکی تحت نظارت پس از جراحی در مقایسه با جراحی به تنهایی بر مسافتی که افراد توانستند بدون درد راه بروند یا کل مسافتی که توانستند طی 6 دقیقه طی کنند، تاثیری دارد یا خیر. همچنین در مورد این مساله که انجام ورزش کمکی تحت نظارت تاثیری بر جریان خون در اندام تحتانی، کیفیت زندگی، نیاز به جراحی‌های مجدد یا مرگ‌ومیر دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
به‌طور کلی، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که افزودن ورزش به درمان پس از انجام جراحی برای PAD برای افراد مفید است یا خیر، و برای پاسخ به این سوال به انجام مطالعات بیشتری نیاز است. با این حال، هیچ‌یک از مطالعات نشان ندادند که تمرینات ورزشی تحت نظارت به بیماران پس از جراحی برای PAD، آسیب می‌رساند یا خیر. بنابراین، افزودن تمرینات ورزشی پس از جراحی بی‌خطر به نظر می‌رسد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت‌های زیادی در مورد شواهدی که مرور کردیم، وجود داشت. مطالعاتی که در این مرور گنجاندیم، در طراحی و اجرا با مشکلاتی مواجه بودند و این امر ممکن است به معنای نادرستی نتایج آنها باشد. برای مثال، برخی از مطالعات محدودیت زمانی را برای تمرینات ورزشی شرکت‌کنندگان در نظر داشتند و این امر درک تاثیر واقعی افزودن ورزش پس از جراحی و تاثیرات آن را بر پیامدهای اولیه چالش‌برانگیز می‌سازد.
همه مطالعات داده‌های خود را به روشی مفید در دسترس قرار ندادند، که برای پژوهشگرانی که سعی در درک یافته‌ها داشتند، مشکل قابل توجهی بود. این امر ارزیابی کامل کیفیت مطالعات را دشوار کرد. همچنین، تعداد افراد حاضر در مطالعات موجود نسبتا کم بود.
تمامی این عوامل، ما را در ترکیب مطالعات برای دستیابی به تصویری روشن‌تر از تاثیر کلی که آنها اندازه‌گیری کردند، محدود ساختند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 14 مارچ 2023 به‌روز است.
شواهد بسیار نامطمئنی وجود دارد که نشان می‌دهد ورزش درمانی کمکی پس از ریواسکولاریزاسیون موفقیت‌آمیز اندام تحتانی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است حداکثر مسافت پیاده‌روی مطلق را در پایان دوره پیگیری بهبود بخشد. همچنین شواهد در مورد تاثیرات ورزش بر مسافت پیاده‌روی بدون درد، مسافت طی‌شده در تست پیاده‌روی شش دقیقه‌ای، کیفیت زندگی، شاخص مچ پا-بازو (ankle-brachial index)، مورتالیتی و نرخ مداخله مجدد بسیار نامطمئن است. اگرچه تایید اثربخشی ورزش تحت نظارت در مقایسه با مراقبت استاندارد برای همه پیامدها امکان‌پذیر نیست، مطالعات هیچ‌گونه آسیبی را از این مداخله پس از ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی در شرکت‌کنندگان گزارش نکردند.
در مجموع، شواهد گنجانده شده در این مرور بسیار نامطمئن بود، و شواهد بیشتری از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در ابعاد بزرگ و با طراحی خوب مورد نیاز است تا به‌طور قطعی‌تر بتوان نقش ورزش درمانی کمکی را پس از ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی در افراد مبتلا به PAD نشان داد.
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) با انسداد یا تنگی شریان‌های بزرگ اندام‌های تحتانی، که معمولا ناشی از تشکیل پلاک‌های آترومی (atheromatous plaques) است، مشخص می‌شود. بسیاری از افراد مبتلا به PAD که دچار درد متناوب پا (لنگش متناوب ((intermittent claudication)) می‌شوند، به‌طور معمول تحت راهبردهای پیشگیری ثانویه، از جمله مدیریت دارویی و ورزش درمانی، قرار می‌گیرند. برقراری مجدد جریان خون یا ریواسکولاریزاسیون (revascularisation) اندام تحتانی ممکن است برای افرادی که دچار ناتوانی قابل توجه بوده و کسانی که پس از درمان محافظه‌کارانه، بهبود رضایت‌بخشی را نشان نمی‌دهند، مناسب باشد. برخی مطالعات نشان داده‌اند که ممکن است ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی برای درمان PAD، مزایای قابل توجه بیشتری در بهبود عملکرد فیزیکی و کیفیت زندگی، نسبت به انجام ورزش تحت نظارت به تنهایی نداشته باشد. نشان داده شده که ورزش درمانی تحت نظارت به عنوان درمان کمکی پس از انجام ریواسکولاریزاسیون (برقراری مجدد خونرسانی) موفقیت‌آمیز اندام تحتانی، ممکن است مزایای بیشتری را به همراه داشته باشد و از تاثیرات ناشی از هر یک از درمان‌ها به تنهایی فراتر رود.
ارزیابی تاثیرات یک برنامه ورزشی تحت نظارت در برابر مراقبت استاندارد به دنبال ریواسکولاریزاسیون موفقیت‌آمیز اندام تحتانی در افراد مبتلا به PAD.
پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، دو بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم، آخرین جست‌وجو در 14 مارچ 2023 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که انجام تمرینات ورزشی تحت نظارت را به دنبال ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی با مراقبت استاندارد به دنبال ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی در بزرگسالان (در سنین 18 سال و بالاتر) مبتلا به PAD مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از حداکثر مسافت یا زمان پیاده‌روی (maximum walking distance or time; MWD/T) روی تردمیل، مسافت کلی طی‌شده در تست پیاده‌روی شش-دقیقه‌ای (six-minute walk test; 6MWT)، و مسافت یا زمان پیاده‌روی بدون درد (pain-free walking distance or time; PFWD/T) روی تردمیل. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از تغییر در شاخص مچ پا-بازو (ankle-brachial index)، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، تغییرات در نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، نرخ مداخله مجدد، و تغییر در معیارهای ذهنی عملکرد فیزیکی. داده‌های پیوسته (continuous data) را با تعیین تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI)، و داده‌های دو حالتی (dichotomous data) را با تعیین نسبت شانس (OR) با 95% CI متناظر آن آنالیز کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد هفت مطالعه را شامل 376 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. همه مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی بودند که پس از انجام ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی، ورزش تحت نظارت یا مراقبت‌های استاندارد دریافت کردند. برنامه‌های ورزشی این مطالعات متفاوت بودند، شامل راه رفتن تحت نظارت روی تردمیل، ورزش ترکیبی، و تمرینات دایره‌ای یا چرخشی (circuit training). مدت زمان ارائه ورزش درمانی از شش هفته تا شش ماه؛ و مدت زمان پیگیری از شش هفته تا پنج سال متغیر بود. همچنین مراقبت استاندارد میان مطالعات متفاوت بود، از جمله عدم درمان یا توصیه برای ترک سیگار، اصلاح شیوه زندگی، یا بهترین درمان طبی. همه مطالعات را دارای برخی نگرانی‌های مربوط به خطر سوگیری (bias) طبقه‌بندی کردیم. سطح قطعیت شواهد به علت خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت (imprecision)، بسیار پائین بود. متاآنالیز فقط شامل زیرمجموعه‌ای از مطالعات بود چرا که نگرانی‌هایی در رابطه با نحوه گزارش‌دهی داده‌ها، ناهمگونی (heterogeneity)، و سوگیری در اکثر پژوهش‌های منتشرشده وجود داشت.
سطح قطعیت شواهد مربوط به تمامی پیامدهای مرور بسیار پائین است. نتایج متاآنالیز مقایسه تغییرات در حداکثر مسافت پیاده‌روی نسبت به ابتدای مطالعه تا پایان دوره پیگیری، هیچ بهبودی را نشان نداد (MD؛ 159.47 متر؛ 95% CI؛ 36.43- تا 355.38؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 89 شرکت‌کننده). در مقابل، ورزش در مقایسه با مراقبت استاندارد ممکن است حداکثر مسافت پیاده‌روی مطلق را در پایان دوره پیگیری بهبود بخشد (MD؛ 301.89 متر؛ 95% CI؛ 138.13 تا 465.65؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 108 شرکت‌کننده). علاوه بر این، در رابطه با این مساله که تفاوت‌هایی در تغییر مسافت کلی طی‌شده در تست پیاده‌روی شش دقیقه‌ای نسبت به ابتدای مطالعه تا پایان درمان میان ورزش و مراقبت استاندارد (MD؛ 32.6 متر؛ 95% CI؛ 17.7- تا 82.3؛ 1 مطالعه، 49 شرکت‌کننده) و در مقادیر مطلق آن در پایان دوره پیگیری (MD؛ 55.6 متر؛ 95% CI؛ 2.6- تا 113.8؛ 1 مطالعه، 49 شرکت‌کننده) وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم. همچنین برای مسافت پیاده‌روی بدون درد، در مورد اینکه تفاوت‌هایی در میانگین تغییر PFWD نسبت به ابتدای مطالعه تا پایان درمان میان ورزش و مراقبت استاندارد وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (MD؛ 167.41 متر؛ 95% CI؛ 11- تا 345.83؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 87 شرکت‌کننده).
در مورد وجود تفاوت در مقادیر مطلق شاخص مچ پا-بازو در پایان دوره پیگیری میان مداخله و مراقبت استاندارد (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.12؛ I 2 = 62%؛ 2 مطالعه، 110 شرکت‌کننده)، نرخ مورتالیتی در پایان دوره پیگیری (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.00؛ I 2 = 0%؛ 6 مطالعه، 346 شرکت‌کننده)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در پایان دوره پیگیری برای مولفه فیزیکی (MD: 0.73؛ 95% CI؛ 5.87- تا 7.33؛ I 2 = 64%؛ 2 مطالعه، 105 شرکت‌کننده) و مولفه ذهنی (MD: 1.04؛ 95% CI؛ 6.88- تا 8.95؛ I 2 = 70%؛ 2 مطالعه، 105 شرکت‌کننده) در فرم کوتاه 36 آیتمی پرسش‌نامه سلامت (Short Form Health Survey) بسیار نامطمئن هستیم. در نهایت، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ مداخله مجدد در پایان دوره پیگیری میان مداخله و مراقبت استاندارد وجود داشته باشد (OR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.65؛ I 2 = 65%؛ 5 مطالعه، 252 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.