پیشینه
هر ساله میلیون‌ها نفر در سراسر جهان مبتلا به انسداد شریان می‌شوند که انجام آمپوتاسیون را ضروری می‌سازد. ممکن است حجم زیادی از خون طی این جراحی از دست برود و این امر می‌تواند منجر به بروز عوارضی از جمله مرگ‌ومیر شود. درمان بیماران با ترانسفیوژن‌های خون خطراتی در پی دارد. تورنیکت‌ها (tourniquet) ابزاری هستند که پا را بالای محلی که قرار است قطع شود، فشار می‌دهند و می‌توانند حین آمپوتاسیون برای کاهش میزان خون از دست رفته و نیاز به ترانسفیوژن خون، استفاده شوند. اگرچه آنها حین جراحی تعویض مفصل زانو بی‌خطر هستند، استفاده از آنها بین افرادی که دچار انسداد عروق خونی بوده و تحت آمپوتاسیون قرار می‌گیرند، هم‌چنان بحث‌برانگیز است. متخصصان مراقبت سلامت نگران این موضوع هستند که تورنیکت‌ها حین جراحی به پوست، عضلات و عروق خونی بیمار آسیب وارد کنند، این امر می‌تواند جریان خون را به استامپ کاهش داده و در نتیجه بر روند بهبود زخم تاثیر بگذارد.
این مرور در جست‌وجوی یافتن مطالعاتی بود که به بررسی این موضوع می‌پردازند که استفاده از تورنیکت در افرادی که به دلیل انسداد عروق خونی تحت آمپوتاسیون قرار می‌گیرند در کاهش عوارضی مانند از دست دادن خون حین جراحی، کاهش سلول‌های خونی، نیاز به دریافت ترانسفیوژن‌های خون، بهبود زخم، و نیاز به تکرار جراحی آمپوتاسیون، بی‌خطر و موثر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردیم تا مطالعات مرتبطی را پیدا کنیم که استفاده از تورنیکت را با عدم استفاده از آن در افرادی که به دلیل انسداد عروق خونی‌شان تحت آمپوتاسیون قرار گرفتند، مقایسه کردند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) را شناسایی کردیم که در بریتانیا انجام شد. شصت و چهار فردی که به دلیل انسداد شدید شریانی تحت آمپوتاسیون در ناحیه زیر زانو قرار گرفتند، به دریافت تورنیکت یا عدم دریافت آن اختصاص داده شدند. این مطالعه از دست دادن خون در طول جراحی، تغییر در تعداد سلول‌های خونی، نیاز به ترانسفیوژن خون، بهبود زخم و جراحی مجدد را ارزیابی کرد. نتایج حاکی از آن بود که استفاده از تورنیکت حین آمپوتاسیون در ناحیه زیر زانو، میزان خون از دست رفته را حین جراحی به نصف کاهش داده و موجب کاهش در افت شمارش خون و نیاز به ترانسفیوژن‌های خون شد. با این حال، هیچ تاثیری بر بهبود زخم، نیاز به تکرار جراحی آمپوتاسیون، یا دیگر عوارض پس از جراحی از جمله مرگ‌ومیر نداشت.
قطعیت شواهد
از آنجایی که فقط یک مطالعه کوچک را در برخی حوزه‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) یافتیم، نسبت به شواهد مربوط به استفاده از تورنیکت در افراد تحت آمپوتاسیون اعتماد کمی داریم.
نتیجه‌گیری‌‌ها
هنگام استفاده از تورنیکت حین آمپوتاسیون ناشی از شریان‌های مسدود شده، به نظر می‌رسد که میزان خون از دست رفته در طول جراحی و هم‌چنین نیاز به ترانسفیوژن خون کاهش می‌یابد. با این حال، شواهد از یک مطالعه کوچک به دست آمده، و انجام مطالعاتی با کیفیت بالا برای کمک به پزشکان به منظور تصمیم‌گیری در مورد استفاده از تورنیکت در این بیماران مورد نیاز است.
این مرور فقط یک RCT کوچک تاریخی را شناسایی کرد که از تورنیکت برای MLLA استفاده کرد. به نظر می‌رسید که تورنیکت‌ها میزان خون از دست رفته حین جراحی، افت سطح هموگلوبین، و نیاز به ترانسفیوژن خون را به دنبال آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال برای افراد مبتلا به PAD کاهش می‌دهند. با این حال، مشخص نیست که تورنیکت‌ها بر بهبود زخم، نرخ استامپ مجدد، عوارض پس از جراحی، یا مورتالیتی تاثیر می‌گذارند یا خیر. شواهدی با قطعیت بالا برای تصمیم‌گیری بالینی آگاهانه به منظور استفاده از تورنیکت در این بیماران مورد نیاز است.
سالانه حداقل 7000 مورد آمپوتاسیون ماژور اندام تحتانی (major lower limb amputations; MLLAs) در انگلستان انجام می‌شود که 80% آنها به دلیل بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) است. از دست دادن خون حین جراحی می‌تواند تاثیر مخربی بر پیامدهای بیمار داشته و جایگزینی آن با خون تزریق شده بدون خطر نیست. تورنیکت‌ها (tourniquet) را می‌توان در پروسیجرهای جراحی اندام تحتانی برای ایجاد میدان جراحی بدون خونریزی، به حداقل رساندن میزان خون از دست رفته حین جراحی، و کاهش نیاز به ترانسفیوژن خون حین جراحی استفاده کرد. اگرچه بی‌خطری (safety) آنها در برخی از جراحی‌های ارتوپدی نشان داده شده، استفاده از آنها بین افراد مبتلا به PAD تحت MLLA هنوز هم بحث‌برانگیز است. بسیاری از متخصصان بالینی نگران این موضوع هستند که تورنیکت‌ها ممکن است به‌طور بالقوه پرفیوژن استامپ (stump) را به خطر اندازند و در نتیجه از طریق آسیب مستقیم به بافت، آسیب به منبع شریانی زخم، یا هر دو، بر روند بهبود زخم تاثیر بگذارند.
ارزیابی بی‌خطری و اثربخشی استفاده از تورنیکت در افراد تحت MLLA ناشی از عوارض PAD، به ویژه با توجه به از دست دادن خون حین جراحی، تغییر سطوح هموگلوبین، نرخ ترانسفیوژن، بهبود زخم، نیاز به جراحی مجدد، و عوارض پس از جراحی از جمله مورتالیتی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov را از زمان آغاز به کار تا 17 می 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از تورنیکت را با عدم استفاده از آن میان افراد مبتلا به PAD تحت MLLA مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل از دست دادن خون حین جراحی، کاهش سطح هموگلوبین و نیاز به ترانسفیوژن خون پیش از انجام جراحی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: نرخ ترمیم اولیه زخم، نرخ استامپ مجدد، دیگر عوارض پس از جراحی بر اساس طبقه‌بندی کلاوین-دیندو (Clavien‐Dindo)، و مورتالیتی پس از جراحی در 30 روز و در حداکثر دوره پیگیری. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
یک RCT معیارهای ورود را داشت، که یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و کورسازی شده و آینده‌نگر بود که در سال 2006 در شفیلد، انگلستان، انجام شد. در مجموع 64 شرکت‌کننده که تحت آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال ناشی از PAD غیر قابل بازسازی قرار گرفتند، برای دریافت یا عدم دریافت تورنیکت تصادفی‌سازی شدند تا از دست دادن خون حین جراحی، کاهش هموگلوبین، نیاز به ترانسفیوژن، بهبود زخم، شکستگی استامپ و جراحی مجدد ارزیابی شوند. ده شرکت‌کننده پس از تصادفی‌سازی حذف شدند (پنج نفر از گروه تورنیکت و پنج نفر از گروه بدون تورنیکت). میانه (median) حجم برای میزان از دست دادن خون حین جراحی در گروه تورنیکت (255 میلی‌لیتر (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 150 تا 572.5 میلی‌لیتر)) در مقایسه با گروه کنترل (550 میلی‌لیتر (IQR از 255 تا 1050 میلی‌لیتر)) به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود (P = 0.014). میانه افت غلظت هموگلوبین در گروه تورنیکت (1.0 گرم/دسی‌لیتر (IQR از 0.6 تا 2.4 گرم/دسی‌لیتر)) در مقایسه با گروه کنترل (1.8 گرم/دسی‌لیتر (IRQ از 0 تا 1.2 گرم/دسی‌لیتر)) به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود (P = 0.035). نیاز به ترانسفیوژن خون حین انجام جراحی در گروه تورنیکت (8 شرکت‌کننده، 32%) در مقایسه با گروه کنترل (14 شرکت‌کننده، 48%) به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود (0.047 = P). تفاوت بارزی از نظر پاره شدن زخم، استامپ مجدد، بهبود اولیه زخم در هفته ششم، عوارض پس از جراحی (انفارکتوس میوکارد، آریتمی‌های قلبی، ادم ریوی)، و مرگ‌ومیر میان گروه‌ها وجود نداشت. یک مطالعه را از نظر تولید توالی (sequence generation) و کورسازی (blinding) ارزیابان پیامد دارای خطر پائین سوگیری؛ از نظر داده‌های ناقص پیامد و گزارش‌دهی پیامد انتخابی دارای خطر بالای سوگیری (bias)؛ و از نظر پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل و دیگر منابع سوگیری، دارای خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری، حجم نمونه کوچک و ناکافی بودن توان مطالعه برای اکثر پیامدها، در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.