배경
매년 전 세계적으로 수백만 명의 사람들이 절단이 필요한 동맥의 폐쇄로 인해 영향을 받는다. 이 수술 중에 많은 양의 혈액이 손실되어 사망을 비롯한 합병증을 유발할 수 있다. 수혈 환자를 치료하는 것은 위험하다. 지혈대는 절단할 다리 위쪽을 압박하는 장치로, 절단 중에 혈액 손실과 수혈의 필요성을 줄이기 위해 사용할 수 있다. 무릎 관절의 외과적 교체 중에 안전한 것으로 간주되지만 절단을 받는 혈관이 막힌 사람들에게 사용하는 것은 여전히 논란의 여지가 있다. 의료 전문가들은 지혈대가 수술 중 환자의 피부, 근육, 혈관에 손상을 일으켜 절단단으로 가는 혈액 공급을 감소시켜 상처 치유에 영향을 미칠 수 있다고 우려하고 있다.
이 고찰은 혈관이 막혀 절단 수술을 받는 사람들에게 지혈을 사용하는 것이 수술 중 혈액 손실, 혈액 수 감소, 수혈의 필요성, 상처 치유, 반복적인 절단 수술의 필요성 등의 합병증 감소에 안전하고 효과적인지를 살펴본 연구들을 검색했다.
연구 특성 및 주요 결과
혈관 막힘으로 인해 절단 수술을 받는 사람들의 지혈대 사용과 지혈대 사용을 비교한 관련 연구를 찾기 위해 의료 데이터베이스를 검색했다. 영국에서 실시된 무작위 대조 시험(참가자를 둘 이상의 치료 그룹 중 하나에 무작위로 할당하는 연구 유형)을 확인했다. 심각한 동맥 폐색으로 인해 무릎 아래 절단 수술을 받은 64명의 사람들이 지혈대를 착용하거나 지혈대를 사용하지 않는 상태로 배정되었다. 이 연구는 수술 중 실혈, 혈구수 변화, 수혈 요구, 상처 치유 및 재수술을 평가했다. 결과는 무릎 아래 절단 시 지혈대를 사용하면 수술 중 출혈이 절반으로 줄어들고 혈구 수 감소와 수혈 필요성이 감소한다는 것을 시사했다. 그러나 상처 치유, 재절단 수술의 필요성 또는 사망을 포함한 수술 후 합병증에는 영향이 없었다.
근거의 확실성
일부 영역에서 비뚤림 위험이 높은 소규모 연구 하나만 발견했기 때문에 절단 수술을 받는 사람들에게 지혈대 사용에 대한 근거에 대한 신뢰도가 낮다.
결론
동맥이 막힌 상태에서 절단 중에 지혈대를 사용하면 수술 중 혈액 손실과 수혈의 필요성을 줄이는 것으로 보인다. 그러나 근거는 하나의 작은 연구에서 나왔으며 의사가 이러한 환자의 지혈대 사용에 대해 결정하는 데 도움이 되기 위해서는 더 높은 수준의 연구가 필요하다.
이 검토에서는 MLLA에서 지혈대 사용을 평가하는 작은 역사적 RCT를 하나만 확인했다. 지혈대는 PAD 환자의 경골 절단 후 수술 중 실혈, 헤모글로빈 감소 및 수혈 요건을 줄이는 것으로 나타났다. 그러나 지혈대가 상처 치유, 절단단 교정율, 수술 후 합병증 또는 사망률에 영향을 미치는지는 확실하지 않다. 이러한 환자의 지혈대 사용에 대한 임상 의사 결정을 알리기 위해서는 확실성이 높은 근거가 필요하다.
매년 영국에서 최소 7000건의 주요 하지 절단(MLLA)이 수행되며, 그 중 80%는 말초 동맥 질환(PAD)으로 인한 것이다. 수술 중 혈액 손실은 환자 결과에 해로운 영향을 미칠 수 있으며 수혈된 혈액으로 대체하는 데 위험이 없는 것은 아니다. 지혈대는 무혈 수술 영역을 제공하고 수술 중 혈액 손실을 최소화하며 수술 전후 수혈 요구 사항을 줄이기 위해 하지 수술 절차에 사용할 수 있다. 특정 정형외과 수술에서 안전성이 입증되었지만 MLLA를 겪고 있는 PAD 환자들 사이에서 사용하는 것은 여전히 논란의 여지가 있다. 많은 임상의들은 잠재적으로 절단단의 관류를 손상시켜 직접적인 조직 손상, 상처의 동맥 공급 손상 또는 둘 모두를 통해 상처 치유에 영향을 미치는 지혈대에 대해 우려하고 있다.
PAD의 합병증, 특히 수술 중 실혈, 헤모글로빈 수치의 변화, 수혈 속도, 상처 치유, 재수술의 필요성, 사망률을 포함한 수술 후 합병증과 관련하여 MLLA를 받는 사람들의 지혈대 사용의 안전성과 효과를 평가한다.
처음부터 2022년 5월 17일까지 Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 CINAHL 데이터베이스와 세계보건기구 국제 임상 시험 등록 플랫폼 및 ClinicalTrials.gov 시험 등록을 검색했다.
MLLA를 겪고 있는 PAD 환자들 사이에서 지혈대 사용과 지혈대 사용을 비교하는 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다.
표준 코크란 방법을 사용했다. 주요 결과는 수술 중 실혈, 헤모글로빈 수치 감소 및 수술 전후 수혈 요건이었다. 2차 결과는 1차 상처 치유율, 절단단 교정율, Clavien‐Dindo 분류에 따라 정의된 기타 수술 후 합병증, 30일 및 최대 추적 관찰 시 수술 후 사망률이었다. GRADE를 사용하여 각 결과에 대한 근거의 확실성을 평가했다.
하나의 RCT는 2006년 영국 셰필드에서 실시된 전향적 무작위 맹검 대조 시험으로 포함 기준을 충족했다. 재건 불가능한 PAD로 경골절단술을 받은 총 64명의 참가자가 수술 중 실혈, 헤모글로빈 감소, 수혈 요구, 상처 치유, 절단부 파괴 및 교정을 평가하기 위해 지혈대 또는 지혈대 없이 무작위 배정되었다. 10명의 참가자는 무작위 배정 후 제외되었다(지혈대 그룹에서 5명, 지혈대를 사용하지 않은 그룹에서 5명). 보고된 수술 중 혈액 손실량 중앙값은 대조군(550mL(IQR 255~1050mL))에 비해 지혈대 그룹(255mL(사분위수 범위(IQR) 150~572.5mL))에서 유의하게 적었다(P = 0.014). 대조군(1.8g/dL(IRQ 0~1.2g/dL))에 비해 지혈대 그룹(1.0g/dL(IQR 0.6~2.4g/dL))에서 헤모글로빈 농도의 중앙값 감소가 유의하게 낮았다( P = 0.035). 대조군(참가자 14명, 48%)에 비해 지혈대 그룹(참가자 8명, 32%)에서 수술 전후 수혈 요구량이 상당히 낮았다(P = 0.047). 상처 파괴, 절단단 교정, 6주째의 일차 상처 치유, 수술 후 합병증(심근 경색, 심장 부정맥, 폐부종) 및 사망에 대한 그룹 간 명확한 차이는 없었다. 시퀀스 생성 및 결과 평가자의 눈가림에 대한 비뚤림 위험이 낮은 것으로 포함된 연구를 평가했다. 불완전한 결과 데이터 및 선택적 결과 보고에 대한 높은 편향 위험; 할당 은폐, 참가자 및 직원의 눈가림, 기타 편견의 원인에 대한 불명확한 편견의 위험. 비뚤림 위험, 작은 표본 크기, 대부분의 결과에 대한 검정력이 불충분한 연구로 인해 근거의 확실성을 낮음 또는 매우 낮음으로 평가했다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.