Antecedentes
Cada año, millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por obstrucciones de sus arterias que requieren amputaciones. Durante esta cirugía es posible perder un gran volumen de sangre, lo que puede provocar complicaciones, incluida la muerte. Tratar a los pacientes con transfusiones de sangre tiene sus riesgos. Los torniquetes son dispositivos que aprietan la pierna por encima de donde va a ser amputada y pueden utilizarse durante la amputación para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones. Aunque se consideran seguros durante la sustitución quirúrgica de articulaciones de rodilla, su uso entre personas con obstrucciones en los vasos sanguíneos sometidas a amputación sigue siendo controvertido. A los profesionales sanitarios les preocupa que los torniquetes dañen la piel, los músculos y los vasos sanguíneos del paciente durante la operación, lo que podría reducir la irrigación sanguínea del muñón y afectar así la cicatrización de la herida.
Esta revisión buscó estudios que analizaran si el uso del torniquete en personas sometidas a amputación debido a obstrucciones en sus vasos sanguíneos es seguro y efectivo para disminuir complicaciones como la pérdida de sangre durante la cirugía, la caída de los recuentos sanguíneos, la necesidad de transfusiones de sangre, la cicatrización de la herida y la necesidad de repetir la cirugía de amputación.
Características de los estudios y resultados clave
Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas para encontrar estudios pertinentes que compararan el uso del torniquete con ningún uso del torniquete en personas sometidas a amputación debido a obstrucciones en sus vasos sanguíneos. Se identificó un ensayo controlado aleatorizado (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) realizado en el Reino Unido. Sesenta y cuatro personas sometidas a amputación por debajo de la rodilla por obstrucción grave de las arterias fueron asignadas a torniquete o ningún torniquete. El estudio evaluó la pérdida de sangre durante la cirugía, los cambios en el recuento sanguíneo, la necesidad de transfusiones de sangre, la cicatrización de la herida y la cirugía de revisión. Los resultados indicaron que el uso de un torniquete durante una amputación por debajo de la rodilla reducía a la mitad la pérdida de sangre durante la cirugía y disminuía la caída de los recuentos sanguíneos y la necesidad de transfusiones de sangre. Sin embargo, no tuvo efectos sobre la cicatrización de las heridas, la necesidad de repetir la cirugía de amputación u otras complicaciones posteriores a la cirugía, incluida la muerte.
Certeza de la evidencia
Debido a que solo se encontró un estudio pequeño con alto riesgo de sesgo en algunas áreas, se tiene baja confianza en la evidencia del uso de torniquetes en personas sometidas a amputación.
Conclusiones
Cuando se utilizan torniquetes durante una amputación en caso de arterias obstruidas, parece que reducen la pérdida de sangre durante la cirugía y la necesidad de transfusiones. Sin embargo, la evidencia procede de un estudio pequeño, y se necesitan más estudios de calidad alta para ayudar a los médicos a decidir sobre el uso de torniquetes en estos pacientes.
Esta revisión identificó solo un ECA histórico pequeño que evaluó el uso del torniquete en la AMEI. Los torniquetes parecen reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, el descenso de la hemoglobina y las necesidades de transfusión sanguínea tras las amputaciones transtibiales en personas con EAP. Sin embargo, no está claro si los torniquetes afectan la cicatrización de la herida, las tasas de revisión del muñón, las complicaciones posoperatorias ni la mortalidad. Se necesita evidencia de certeza alta para fundamentar la toma de decisiones clínicas sobre el uso de torniquetes en estos pacientes.
Cada año se realizan en el Reino Unido al menos 7000 amputaciones mayores de extremidades inferiores (AMEI), el 80% de las cuales se deben a enfermedad arterial periférica (EAP). La pérdida intraoperatoria de sangre puede tener un efecto perjudicial en los desenlaces del paciente, y su sustitución por sangre transfundida no está exenta de riesgos. Los torniquetes se pueden utilizar en los procedimientos quirúrgicos de las extremidades inferiores para proporcionar un campo quirúrgico exangüe, minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria y reducir las necesidades de transfusión sanguínea perioperatoria. Aunque se ha demostrado su seguridad en determinadas operaciones ortopédicas, su uso entre personas con EAP sometidas a AMEI todavía es controvertido. A muchos médicos les preocupa que los torniquetes puedan comprometer la perfusión del muñón y, por tanto, afectar la cicatrización de la herida por lesiones tisulares directas, daños en la irrigación arterial de la herida, o ambas cosas.
Evaluar la seguridad y efectividad del uso de torniquetes en personas sometidas a AMEI por complicaciones de la EAP, específicamente con respecto a la pérdida de sangre intraoperatoria, al cambio en los niveles de hemoglobina, las tasas de transfusión, la cicatrización de la herida, la necesidad de cirugía de revisión y las complicaciones posoperatorias, incluida la mortalidad.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular), en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, así como en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov, desde su inicio hasta el 17 de mayo de 2022.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el uso de torniquete con ningún uso de torniquete entre personas con EAP sometidas a AMEI.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron la pérdida de sangre intraoperatoria, el descenso de los niveles de hemoglobina y la necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria. Los desenlaces secundarios fueron las tasas de cicatrización de la herida principal, las tasas de revisión del muñón, otras complicaciones posoperatorias definidas según la clasificación de Clavien-Dindo y la mortalidad posoperatoria a los 30 días y en el seguimiento máximo. Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Un ECA cumplió los criterios de inclusión, y fue un ensayo controlado prospectivo aleatorizado cegado realizado en Sheffield, Reino Unido, en 2006. En total, 64 participantes sometidos a amputación transtibial por EAP no reconstruible fueron asignados al azar a torniquete o ningún torniquete para evaluar la pérdida de sangre intraoperatoria, el descenso de la hemoglobina, la necesidad de transfusión, la cicatrización de la herida, la dehiscencia de la herida y la revisión del muñón. Diez participantes fueron excluidos tras la asignación al azar (cinco del grupo con torniquete y cinco del grupo ningún torniquete). El volumen medio informado de pérdida de sangre intraoperatoria fue significativamente menor en el grupo de torniquete (255 ml [rango intercuartil (RIC): 150 a 572,5 ml]) en comparación con el grupo control (550 ml [RIC: 255 a 1050 ml]) (p = 0,014). Hubo un descenso medio significativamente menor de la concentración de hemoglobina en el grupo de torniquete (1,0 g/dl [RIC: 0,6 a 2,4 g/dl]) en comparación con el grupo control (1,8 g/dl [RIC: 0 a 1,2 g/dl]) (p = 0,035). Hubo una necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria significativamente menor en el grupo de torniquete (ocho participantes, 32%) en comparación con el grupo control (14 participantes, 48%) (p = 0,047). No hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a la dehiscencia de la herida, la revisión del muñón, la cicatrización primaria de la herida a las seis semanas, las complicaciones posoperatorias (infarto de miocardio, arritmias cardiacas, edema pulmonar) ni la muerte. El único estudio incluido se consideró con riesgo de sesgo bajo para la generación de la secuencia y el cegamiento de los evaluadores de desenlaces; riesgo de sesgo alto para los datos incompletos de los desenlaces y el informe selectivo de los desenlaces; y riesgo de sesgo incierto para la ocultación de la asignación, el cegamiento de los participantes y el personal, y otras fuentes de sesgo. La certeza de la evidencia se consideró baja o muy baja debido al riesgo de sesgo, al pequeño tamaño muestral y a que el estudio no tuvo suficiente poder estadístico para la mayoría de los desenlaces.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.