Problématique de la revue
Nous avions pour objectif d'évaluer l'effet de deux schémas antibiotiques locaux (décontamination digestive sélective (DDS) et décontamination oropharyngée sélective (DOS)) sur la prévention des décès et des infections respiratoires chez les patients recevant une ventilation mécanique pendant au moins 48 heures, en unités de soins intensifs (USI). Dans le cadre de la DDS, des antibiotiques non absorbables sont appliqués dans l'oropharynx (tiers arrière de la langue, palais mou, parois latérales et arrière de la gorge et amygdales), l'œsophage, l'estomac et l'intestin. La DOS implique l'application d'antibiotiques non absorbables dans l'oropharynx uniquement. Ces régimes peuvent être administrés seuls ou en association avec des antibiotiques systémiques.
Contexte
Les infections acquises dans les unités de soins intensifs sont des complications importantes du traitement par ventilation (assistance respiratoire mécanique invasive) chez les patients atteints de maladies très graves qui nécessitent un tel traitement. Certaines de ces personnes vont mourir à cause de ces infections. Une méthode qui a été évaluée pour réduire ces complications est l'utilisation d'antibiotiques comme mesure préventive.
Date des recherches
Les données de cette revue Cochrane sont à jour jusqu’au 5 février 2020.
Caractéristiques des études :
Nous avons inclus 41 essais impliquant un total de 11 004 patients sous ventilation mécanique en USI pour savoir si l'administration d'antibiotiques locaux, seuls ou en association avec des antibiotiques systémiques, permet de prévenir les infections des voies respiratoires et de réduire la mortalité. Les antibiotiques étaient administrés soit par voie locale (par exemple, les antibiotiques étaient appliqués directement dans l'oropharynx ou l'estomac via une sonde nasogastrique), soit par voie systémique (par exemple, par voie intraveineuse (directement dans la veine du patient)).
Sources de financement des études
Vingt-deux études (52,4 %) n'ont pas indiqué la source de financement, 6 études (14,3 %) ont été soutenues par des subventions institutionnelles publiques et 13 études (30,1 %) ont été totalement ou partiellement financées par des sociétés pharmaceutiques.
Principaux résultats
Chez les patients recevant l’association d'antibiotiques locaux et systémiques, il y a eu moins de décès (données issues de 18 études avec 5 290 patients) et probablement moins d'infections des voies respiratoires (données provenant de 17 études avec 2 951 patients) par rapport aux patients n’ayant pas reçu le traitement, ou ayant reçu un placebo, bien que nous ne puissions pas exclure la possibilité que la composante systémique des traitements ait contribué à la réduction des décès. En supposant un risque illustratif de 303 décès et de 417 cas d'infections des voies respiratoires chez 1 000 personnes sous ventilation mécanique, nous prévoyons 48 décès de moins chez les patients qui reçoivent une association d'antibiotiques locaux et systémiques et 238 cas de moins d'infections des voies respiratoires. Lorsque les patients qui ont reçu des antibiotiques locaux seuls ont été comparés à ceux qui n'ont pas reçu le traitement, ou lorsque les patients qui ont reçu des antibiotiques locaux en association avec des antibiotiques systémiques ont été comparés à ceux qui ont reçu des antibiotiques systémiques seuls, le nombre de décès était probablement similaire (données issues de 22 études avec 4 213 patients), bien qu'il puisse y avoir moins d'infections des voies respiratoires chez les patients qui ont reçu une prophylaxie locale (données issues de 19 études, 2 698 patients). Les événements indésirables ont été peu rapportés, avec des données limitées.
Niveau de confiance des données probantes
Nous avons jugé que le niveau de confiance des données probantes était élevé à modéré pour les décès et les infections des voies respiratoires, et faible à très faible pour les événements indésirables.
Les traitements basés sur la prophylaxie locale réduisent probablement les infections respiratoires, mais pas la mortalité, chez les patients adultes qui reçoivent une ventilation mécanique pendant au moins 48 heures, alors qu'une association d'antibiotiques prophylactiques locaux et systémiques réduit à la fois la mortalité globale et les IVR. Toutefois, on ne peut exclure que la composante systémique du traitement combiné apporte une contribution non négligeable à la réduction observée de la mortalité. Nous ne pouvons pas tirer de conclusion sur les événements indésirables car ils ont été mal rapportés, avec des données éparses.
Les patients traités par ventilation mécanique en unités de soins intensifs (USI) ont un risque élevé de développer des infections des voies respiratoires (IVR). On estime que les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) touchent 5 à 40 % des patients traités par ventilation mécanique pendant au moins 48 heures. Le taux de mortalité attribuable aux PAVM a été estimé à environ 9 %. La décontamination digestive sélective (DDS), qui consiste en l'application locale d'agents antimicrobiens non absorbables dans l'oropharynx et au niveau gastro-entérique pendant toute la période de ventilation mécanique, est souvent utilisée pour réduire le risque de PAVM. Un traitement connexe est la décontamination oropharyngée sélective (DOS), durant laquelle des antibiotiques locaux sont appliqués uniquement dans l'oropharynx. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 1997 et actualisée en 2002, 2004 et 2009.
Évaluer l'effet des schémas antibiotiques locaux (DDS et DOS), administrés seuls ou en association avec des antibiotiques systémiques, pour prévenir la mortalité et les infections respiratoires chez les patients recevant une ventilation mécanique pendant au moins 48 heures en USI.
Le 5 février 2020, nous avons effectué des recherches dans le registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), qui contient le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les Infections Respiratoires Aiguës (IRA), PubMed, et Embase. Le 5 février 2020, nous avons également consulté le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le site ClinicalTrials.gov pour trouver des études en cours et non publiées. Toutes les recherches ont inclus des documents non rédigés en anglais. Nous avons effectué des recherches manuelles dans les références bibliographiques des revues systématiques liées au sujet et dans leurs listes d’études incluses.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais contrôlés randomisés en grappes évaluant l'efficacité et la tolérance des traitements antibiotiques prophylactiques locaux chez les adultes recevant des soins intensifs et une ventilation mécanique. Les études incluses comparent les antibiotiques locaux en association avec les antibiotiques systémiques par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement, les antibiotiques locaux par rapport à l'absence de traitement et les antibiotiques locaux en association avec les antibiotiques systémiques par rapport aux antibiotiques systémiques seuls.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane.
Nous avons inclus un total de 41 essais impliquant 11 004 participants (cinq nouvelles études ont été ajoutées dans cette mise à jour). La durée minimale de la ventilation mécanique variait de deux (19 études) à six jours (une étude). Treize études ont rapporté la durée moyenne du séjour en unité de soins intensifs, allant de 11 à 33 jours. Le pourcentage de patients immunodéprimés variait de 0 % (10 études) à 22 % (une étude).
La qualité des rapports de la majorité des études incluses était très mauvaise, de sorte que nous avons jugé que plus de 40 % des études présentaient un risque incertain de biais de sélection. Nous avons jugé que toutes les études présentaient un faible risque de biais de performance, bien que 47,6 % d'entre elles soient ouvertes, car les hôpitaux ont généralement des programmes standardisés de contrôle des infections, et il est peu probable que des décisions subjectives soient prises pour savoir qui doit être testé pour la présence ou l'absence d'IVR dans une unité de soins intensifs. En ce qui concerne le biais de détection, nous avons jugé que toutes les études incluses présentaient un faible risque sur le critère de jugement mortalité. Pour les résultats des IVR, nous avons jugé que toutes les études en double aveugle présentaient un faible risque de biais de détection. Nous avons jugé que cinq études ouvertes présentaient un risque élevé de biais de détection, car le diagnostic des IVR n'était pas basé sur des examens microbiologiques ; nous avons jugé que les autres études ouvertes présentaient un faible risque de biais de détection car un ensemble standardisé de critères de diagnostic, y compris les résultats des examens microbiologiques, était utilisé.
L’association antibioprophylaxie locale et systémique réduit la mortalité globale par rapport au placebo ou à l'absence de traitement (rapport de risque (RR) de 0,84, intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,73 à 0,96 ; 18 études ; 5 290 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Sur la base d'un risque indicatif de 303 décès sur 1 000 personnes, cela équivaut à 48 (IC à 95 %, 15 à 79) décès en moins avec l’association antibioprophylaxie locale et systémique. L’association antibioprophylaxie locale et systémique réduit probablement les IVR (RR 0,43, IC à 95%, 0,35 à 0,53 ; 17 études ; 2 951 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur la base d'un risque indicatif de 417 IVR chez 1 000 personnes, cela équivaut à 238 (IC à 95 %, 196 à 271) IVR de moins avec l’association antibioprophylaxie locale et systémique.
L'antibioprophylaxie locale réduit probablement la mortalité globale par rapport à l'absence d'antibioprophylaxie locale (RR 0,96, IC à 95 %, 0,87 à 1,05 ; 22 études, 4 213 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur la base d'un risque indicatif de 290 décès sur 1 000 personnes, cela équivaut à 19 (IC à 95 %, 37 de moins à 15 de plus) décès en moins avec une antibioprophylaxie locale. L'antibioprophylaxie locale pourrait réduire les IVR (RR 0,57, IC à 95 %, 0,44 à 0,74 ; 19 études, 2 698 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur la base d'un risque indicatif de 318 IVR chez 1 000 personnes, cela équivaut à 137 (IC à 95 %, 83 à 178) IVR de moins avec une antibioprophylaxie locale.
Seize études ont rapporté des événements indésirables et des abandons dus à des événements indésirables, lesquels ont été mal rapportés, avec des données éparses. Le niveau de confiance des données probantes allait de faible à très faible.
Post-édition effectuée par Marie Bartoli et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr