Principaux messages
- Les données probantes actuelles ne montrent pas de différence nette entre l'anesthésie loco-régionale (où le patient reste éveillé) et l'anesthésie générale en ce qui concerne le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC), de décès ou d'autres effets indésirables chez les personnes subissant une opération visant à élargir une artère carotide rétrécie (endartériectomie carotidienne).
- Les études futures devraient recruter davantage de personnes, analyser et publier les informations provenant de toutes ces personnes, et veiller à ce que les chercheurs qui évaluent les critères de jugement ne sachent pas quel type d'anesthésie les personnes ont reçu.
Qu'est-ce qu'une endartériectomie carotidienne ?
Un AVC se produit lorsque le sang ne circule plus dans une partie du cerveau. L'artère carotide est le principal vaisseau qui apporte le sang au cerveau. Cette artère peut se rétrécir en raison de dépôts graisseux qui s'accumulent avec le temps. Environ 1 AVC sur 5 est dû à un rétrécissement de l'artère carotide. Des caillots sanguins peuvent se former au niveau du site de rétrécissement. Si un caillot sanguin se détache dans la circulation sanguine, il peut être transporté dans le cerveau, où il bloque l'approvisionnement en sang et provoque un AVC.
Une opération chirurgicale - l'endartériectomie carotidienne - permet d'éliminer la paroi interne, les dépôts graisseux et les éventuels caillots sanguins dans l'artère carotide et peut réduire le risque d'AVC. Toutefois, même avec une intervention chirurgicale très soigneuse, environ 1 personne sur 20 subira un AVC causé par l'opération elle-même.
Les anesthésiques sont des médicaments qui empêchent les gens de ressentir la douleur. Les chirurgiens peuvent utiliser soit une anesthésie loco-régionale, qui consiste à engourdir une zone du corps, soit une anesthésie générale, qui consiste à endormir la personne entièrement. L'utilisation d'une anesthésie loco-régionale plutôt que d'une anesthésie générale pourrait réduire le risque d'AVC pendant ou après une endartériectomie carotidienne.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir si l'utilisation d'une anesthésie loco-régionale dans une endartériectomie carotidienne :
- réduit le risque d'AVC et de décès au moment de l'opération ;
- réduit le taux d'autres effets indésirables ; et
- est plus acceptable pour les patients et les chirurgiens
par rapport à l'anesthésie générale.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant l'anesthésie loco-régionale et générale chez des personnes ayant subi une endartériectomie carotidienne. Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 16 études portant sur 4839 personnes. La plus grande étude a porté sur 3526 personnes et la plus petite sur 20 personnes. Les études ont été menées dans le monde entier. Plus d'hommes que de femmes ont été inclus dans les études, et leur âge moyen était de 67 ans.
Principaux résultats
L'anesthésie loco-régionale fait peu ou pas de différence avec l'anesthésie générale en ce qui concerne le risque d'AVC dans les 30 jours suivant l'opération.
L'anesthésie loco-régionale ne réduirait pas le risque de décès dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale par rapport à l'anesthésie générale.
Étant donné qu'aucun des deux types d'anesthésie ne présente de bénéfices évidents par rapport à l'autre, le choix de l'un ou de l'autre peut être fait sur la base de la situation clinique et des préférences du chirurgien et du patient.
Principales limites des données probantes
Le niveau de confiance de ces résultats varie entre faible et modéré. La qualité des données probantes a été réduite car, dans la plupart des études, il était possible que les chercheurs recueillant les informations sur les critère de jugement de la chirurgie sachent quel type d'anesthésie les personnes avaient reçu ; cela aurait pu influencer leurs évaluations. En outre, les informations provenant de certaines personnes qui devaient être incluses dans les études ont été omises, ce qui réduit également la qualité des données probantes.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en février 2021.
L'incidence des AVC et des décès n'était pas différente de manière convaincante entre l'anesthésie loco-régionale et l'anesthésie générale chez les personnes subissant une endartériectomie carotidienne. Les données probantes actuelles soutiennent le choix de l'une ou l'autre approche. D'autres études de haute qualité sont encore nécessaires car les données probantes sont d'une fiabilité limitée.
L'endartériectomie carotidienne pourrait réduire de manière significative le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les personnes présentant une sténose carotidienne grave, récemment symptomatique. Cependant, il existe des risques péri-opératoires qui pourraient être minimisés en réalisant l'opération sous anesthésie loco-régionale plutôt que sous anesthésie générale. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 1996, et précédemment mise à jour en 2004, 2008 et 2013.
Déterminer si l'endartériectomie carotidienne sous anesthésie loco-régionale : 1) réduit le risque d'AVC et de décès périopératoires par rapport à l'anesthésie générale ; 2) réduit le taux de complications (autres que l'AVC) après une endartériectomie carotidienne ; et 3) est acceptable pour les individus et les chirurgiens.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et deux registres d'essais (jusqu'en février 2021). Nous avons également examiné les références bibliographiques des articles identifiés.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'utilisation de l'anesthésie loco-régionale à l'anesthésie générale chez les personnes subissant une endartériectomie carotidienne étaient éligibles.
Trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données, évalué le risque de biais et la qualité des données probantes en utilisant l'outil GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations). Nous avons calculé un rapport des cotes (RC) de Peto groupé et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % correspondant pour les critères de jugement survenus dans les 30 jours suivant l'opération : AVC, décès, AVC ipsilatéral, AVC ou décès, infarctus du myocarde, hémorragie locale et dérivation des artères.
Nous avons inclus 16 ECR impliquant 4839 participants, dont 3526 proviennent du seul essai qui est le plus important (GALA). Les principaux résultats de notre méta-analyse montrent que, dans les 30 jours suivant l'opération, ni l'incidence des AVC ni les décès ne sont significativement différents entre l'anesthésie loco-régionale et l'anesthésie générale. Parmi ceux-ci, l'incidence des AVC dans les groupes anesthésie loco-régionale et générale était de 3,2 % et 3,5 %, respectivement (rapport des cotes (RC) de Peto 0,91, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,66 à 1,26 ; P = 0,58 ; 13 études, 4663 participants ; données probantes de faible qualité). Le taux d'AVC ipsilatéral sous les deux types d'anesthésie était de 3,1 % (RC de Peto 1,03, IC à 95 % 0,71 à 1,48 ; P = 0,89 ; 2 études, 3733 participants ; données probantes de faible qualité). L'incidence des AVC ou des décès dans le groupe anesthésie loco-régionale était de 3,5 %, tandis que l'incidence des AVC ou des décès était de 4,1 % dans le groupe anesthésie générale (RC de Peto 0,85, IC à 95 % 0,62 à 1,16 ; P = 0,31 ; 11 études, 4391 participants ; données probantes de faible qualité). Un taux de décès plus faible a été observé dans le groupe anesthésie loco-régionale mais les données probantes étaient de faible qualité (RC de Peto 0,61, IC à 95 % 0,35 à 1,06 ; P = 0,08 ; 12 études, 4421 participants).
Post-édition effectuée par Julien Fessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr