Quelle est la problématique ?

Une fausse couche est la mort spontanée et/ou l'expulsion d'un embryon ou d'un fœtus de l'utérus avant qu'il ne soit capable de survivre seul. Cette mort naturelle d'un embryon ou d'un fœtus ("interruption spontanée d’une grossesse" ou "mort fœtale in utero", selon la durée de la grossesse) peut être identifiée par échographie avant l'apparition de symptômes comme la perte de sang et la douleur abdominale. Parfois, un embryon ne s'est même pas développé (" œuf clair "). Dans le passé, le traitement d'un embryon ou d'un fœtus décédé se faisait habituellement par dilatation et curetage (D&C), mais des médicaments ont maintenant été développés pour remplacer le recours à la chirurgie, ce qui pourrait être utile pour l'expulsion. Le misoprostol et le gemeprost sont des analogues synthétiques de la prostaglandine E qui peuvent stimuler l'expulsion de l'embryon ou du fœtus de l'utérus. La mifépristone bloque l'activité de la progestérone, une hormone qui permet le maintien de la grossesse. Ces médicaments, ainsi que d'autres similaires, peuvent être utiles pour provoquer l'expulsion chez les femmes ayant une interruption spontanée de la grossesse et peuvent être utilisés jusqu’à 24 semaines d’aménorrhée.

L’absence d’intervention dans l'attente d'une expulsion spontanée reste également possible. Les femmes qui conservent l'embryon ou le fœtus décédé peuvent subir des hémorragies sévères ou développer une infection utérine. Ces complications restent cependant rares. Par contre, des effets secondaires gastro-intestinaux tels que les nausées, diarrhées, crampes, douleurs abdominales et fièvre ont été rapportés avec le misoprostol.

Pourquoi est-ce important ?

Le traitement chirurgical présente l'inconvénient de nécessiter une anesthésie. Il comporte des risques de lésions au niveau de l'utérus ou du col de l'utérus, tout comme l’éventualité de développement d’un tissu fibreux dans la paroi interne de l'utérus. Ceux-ci peuvent être évités si l’interruption spontanée de la grossesse est traitée avec des médicaments ou si la femme est capable d'attendre une expulsion spontanée.

Nous avons entrepris de déterminer si le traitement médical est aussi bon ou meilleur que le traitement chirurgical ou l’attente sous surveillance (en attendant que l'expulsion ait lieu). De plus, nous avons comparé différentes doses et voies d'administration afin de détecter le régime qui induit le plus souvent une fausse couche complète avec le moins d'effets secondaires possible.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Pour cette revue actualisée, 43 essais cliniques randomisés impliquant 4966 femmes avec interruption spontanée de la grossesse à moins de 24 semaines d’aménorrhée ont été inclus. Les principaux traitements administrés étaient le misoprostol par voie vaginale, sublinguale, orale et buccale, la mifépristone et le gemeprost par voie vaginale. Ceux-ci ont été comparés à la prise en charge chirurgicale, à l’attente sous surveillance ou à un placebo; ou bien différents types d'interventions médicales ont été comparés entre eux. Quatorze comparaisons n'ont fait l'objet que d'un seul essai. Le risque de biais variait d'une étude à l'autre. La qualité des preuves variait de très faible à faible pour la plupart des comparaisons.

Le misoprostol par voie vaginale pourrait accélérer la fausse couche par rapport au placebo, mais n'a pas eu d'effet sur les taux de nausées, de diarrhées ou sur la satisfaction des femmes quant à l'acceptabilité de la méthode. Il n'est pas certain que le misoprostol par voie vaginale, par comparaison au placebo, réduise les pertes sanguines ou la douleur parce que la qualité des preuves à l'appui de ces critères de jugement s'est avérée très faible.

Le misoprostol par voie vaginale a été moins efficace pour l’accomplissement d’une fausse couche complète que la prise en charge chirurgicale et pourrait être associé à plus de nausées et de diarrhées. Le misoprostol par voie vaginale a présenté peu de différence pour l'infection pelvienne, la perte sanguine, la douleur ou la satisfaction/acceptabilité de la méthode chez les femmes, comparativement à la prise en charge chirurgicale.

Il y avait peu de différence entre les différentes voies d'administration du misoprostol lorsque les essais ont comparé la voie vaginale avec la voie sublinguale ou entre le misoprostol par voie orale et vaginale. Des études individuelles ont montré que la mifépristone est plus efficace que le placebo et que le misoprostol par voie vaginale est plus efficace que l’attente sous surveillance. Toutefois, la qualité de ces preuves s'est révélée très faible et nous ne sommes donc pas convaincus de ces conclusions. La mifépristone n'a pas semblé procurer des avantages supplémentaires lorsqu'elle a été rajoutée au misoprostol.

Qu’est-ce que cela signifie?

L'utilisation du misoprostol comme alternative au traitement chirurgical peut diminuer le recours à la chirurgie pour les femmes avec une mort fœtale précoce. L'utilisation du misoprostol peut avoir certains effets secondaires comme des nausées et des diarrhées, mais les risques d’hémorragie sévère ou d'infection pelvienne n'étaient pas plus élevés, en comparaison avec la prise en charge chirurgicale ou l’attente sous surveillance. Des recherches supplémentaires sont requises sur les posologies des médicaments, les voies d'administration et les effets indésirables potentiels, y compris l’impact sur la fertilité ultérieure, et également les points de vue des femmes sur le traitement médicamenteux, la chirurgie et l'attente de la fausse couche spontanée.