Nous avons cherché à déterminer, à partir d'essais contrôlés randomisés, quels médicaments améliorent les résultats cliniques chez les adultes ayant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
Contexte
Le SDRA est une pathologie potentiellement mortelle causée par des lésions au poumon, par exemple suite à une infection pulmonaire, un sepsis, ou suite à un traumatisme. Les patients ayant un SDRA sont soignés dans une unité de soins intensifs et ont besoin d'un support respiratoire par ventilation mécanique. De nombreuses personnes qui survivent au SDRA souffrent de faiblesse musculaire, de fatigue, de diminution de leur qualité de vie après la sortie de l’hôpital, et peuvent ne pas être en état de travailler un an plus tard. Malgré l'amélioration des techniques de prise en charge du SDRA, le taux de mortalité reste encore très élevé. Les médicaments peuvent aider à réduire les lésions pulmonaires, ou limiter la réaction de l’organisme à celles-ci (par exemple, en diminuant l’excès de liquide qui peut s’accumuler autour des poumons lésés).
Caractéristiques des études
Les données probantes sont à jour au 10 décembre 2018. Nous avons inclus 48 études, portant sur 20 types de médicaments différents, impliquant 6 299 personnes qui ont eu un SDRA. Trois études sont en attente de classification (parce que nous n'avions pas assez de détails pour les évaluer) et 18 études sont toujours en cours. Nous avons constaté des différences entre les études incluses, telles que la gravité du SDRA, ou bien des différences potentielles dans la prise en charge clinique et les doses de médicaments. Nous avons exclu les études publiées avant 2000, afin de n'inclure que la prise en charge clinique actuelle du SDRA (par exemple, en matière de pression exercée pendant la ventilation mécanique par exemple). Cependant, nous avons constaté que de nombreuses études ne rapportaient pas ces stratégies de prise en charge.
Pour les principales comparaisons de cette revue, nous avons inclus cinq types de médicaments: les corticoïdes, les surfactants, la N-acétylcystéine, les statines et les bêta-agonistes. Ils ont été comparés à un placebo ou au traitement standard.
Résultats principaux
Bien que les corticoïdes puissent diminuer le nombre de personnes qui décèdent au cours des trois premiers mois, et que les bêta-bloquants augmentent probablement légèrement ces décès précoces, nous avons constaté à la fois une augmentation et une réduction des décès dans nos analyses pour ces médicaments. Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant que les surfactants, la N-acétylcystéine ou les statines aient eu un effet sur le nombre de personnes décédées dans les trois mois. Seules deux études (l'une évaluant les stéroïdes et l'autre les surfactants) ont rapporté les décès à plus de trois mois, mais les données n’étaient pas probantes.
Nous avons trouvé que les statines ou les stéroïdes peuvent ne faire que peu ou pas de différence sur la durée de la ventilation mécanique, mais nous n’étions pas certains des données probantes relatives aux stéroïdes. De même, nous étions incertains quant à savoir si les surfactants réduisaient l’utilisation de la ventilation mécanique. Nous avons constaté que les stéroïdes peuvent améliorer le nombre de jours pendant lesquelles les personnes n’ont pas besoin de ventilation mécanique (jours sans ventilateur jusqu'au 28ème jour), mais que les bêta-agonistes peuvent ne pas les améliorer (bien que nous ne sommes pas certains des données probantes pour les bêta-agonistes). Nous avons constaté que les statines ne font probablement que peu ou pas de différence sur le nombre de jours sans ventilation; c'était également le cas pour les surfactants (bien que, encore une fois, nous n'étions pas certains des données probantes concernant les surfactants).
Peu d'études (et seulement pour les surfactants et les bêta-agonistes) ont précisé si le médicament étudié avait été arrêté en raison d’effets indésirables graves, de plus, nous n’étions pas certains que les médicaments étudiés soient à l’origine de ceux-ci. Aucune étude n’a indiqué si les patients étaient aptes à retourner au travail 12 mois après leur maladie.
Valeur probante des données
La plupart des conclusions reposaient sur des données de faible ou très faible valeur probante, bien que nous étions modérément confiants dans les données probantes pour certains critères de jugement lorsque les statines et les bêta-agonistes étaient utilisés. Pour certains critères de jugement, nous avons trouvé trop peu d'études avec peu de participants, et parfois il y avait des différences inexpliquées entre les résultats des études. Ces facteurs ont réduit notre certitude (ou notre confiance) dans nos constatations. De plus, il n’a pas été possible de masquer certains chercheurs parce que le médicament étudié a été comparé au traitement standard (aucun médicament), ce qui peut avoir biaisé nos conclusions.
Conclusion
Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour déterminer avec certitude si un type de médicament était efficace pour réduire la mortalité chez les personnes atteintes de SDRA ou pour réduire la durée de la ventilation mécanique dont elles avaient besoin. Aucune étude n'a rapporté l'aptitude à retourner au travail après 12 mois. Nous avons évalué la plupart des résultats comme étant de faible ou de très faible valeur probante, ce qui réduit notre confiance dans les conclusions de la revue.
Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour établir avec certitude que les corticoïdes, les surfactants, la N-acétylcystéine, les statines ou les bêta-agonistes réduisent la mortalité associée au SDRA, ou la durée de la ventilation mécanique, ni s’ils augmentent le nombre de jours sans ventilation. Trois études en attente de classification pourraient modifier les conclusions de cette revue. Comme les conséquences potentielles à long terme du SDRA sont importantes pour les survivants, la recherche future devrait prévoir un suivi plus long afin d’évaluer les répercussions du SDRA sur la qualité de vie.
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une pathologie potentiellement mortelle causée par des lésions pulmonaires directes ou indirectes. Malgré des améliorations de la prise en charge clinique (par exemple, les stratégies de protection pulmonaire), la mortalité dans ce groupe de patients est d'environ 40 %. Il s'agit d'une mise à jour d'une version précédente de cette revue, publiée pour la dernière fois en 2004.
Évaluer l'efficacité des agents pharmacologiques du SDRA sur la mortalité, la ventilation mécanique et l'aptitude à retourner au travail à 12 mois.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL le 10 décembre 2018. Nous avons fait des recherches dans les registres d'essais cliniques et dans la littérature grise, ainsi que des recherches manuelles dans les listes de références des études incluses et des revues similaires.
Nous avons inclus des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) comparant des agents pharmacologiques à des contrôles (placebo ou traitement standard) pour traiter des adultes atteints de SDRA confirmé. Nous avons exclu les essais sur le monoxyde d'azote, les prostacyclines inhalées, la ventilation liquide partielle, les agents curarisants, les stratégies de remplissage, les stratégies nutritionnelles ainsi que la supplémentation en oxygène. Nous avons exclu les études publiées avant 2000, en raison des changements apportés aux stratégies de protection pulmonaire des personnes atteintes de SDRA depuis cette date.
Deux auteurs de l'étude ont évalué de façon indépendante les études à inclure, extrait les données et évalué les risques de biais. Nous avons évalué la valeur probantes des données avec GRADE.
Nous avons inclus 48 ECR avec 6 299 participants atteints de SDRA; deux d'entre elles ne comprenaient que des participants atteints d'un SDRA léger (aussi appelé lésion pulmonaire aiguë). La plupart des études incluaient des SDRA causés à la fois par des lésions directes et indirectes. Nous avons noté des différences entre les études, concernant par exemple le moment d’administration du médicament ou sa dose, de plus en raison du manque de clarté des rapports, nous ne savions pas si toutes les études avaient utilisée des stratégies équivalentes de protection pulmonaire.
Nous avons inclus 5 types d’agents comme comparaisons primaires dans la revue: les corticoïdes, les surfactants, la N-acétylcystéine, les statines et les bêta-agonistes. Nous avons inclus par ailleurs 15 autres agents (sivelestat, cellules souches mésenchymateuses, ulinastatine, anisodimine, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), le facteur de croissance humain ECA-2 (palifermine), AP301, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF), levosimendan, prostacyclines, lisofylline, kétaconazole, nitroglycerines, acide carboxylique (OTZ) L-2-oxothiazolidine-4, et penehyclidine hydrochloride).
Nous avons utilisé GRADE pour déclasser les résultats en raison de leur imprécision (à cause du petit nombre d'études et de participants), des limites des études (p. ex. risques élevés de biais) et de leur discordance (p. ex. différences dans les données des études).
Corticoïdes par rapport au placebo ou traitement standard
Les corticoïdes peuvent réduire la mortalité toutes causes confondues à trois mois de 86 pour 1 000 patients (avec jusqu’à 161 décès de moins à 19 décès de plus); cependant, l'intervalle de confiance (IC) à 95 % inclut la possibilité d'une augmentation et d'une réduction des décès (risque relatif (RR) 0,77, IC 95 % 0,57 à 1,05; 6 études, 574 participants; données de faible valeur probante). En raison de la faible valeur probante des données, nous ne savons pas si les corticoïdes font peu ou pas de différence sur la mortalité tardive (à plus de trois mois) toutes causes confondues (RR 0,99, IC à 95 %, 0,64 à 1,52; 1 étude, 180 participants), ou sur la durée de la ventilation mécanique (différence moyenne (DM) -4,30, IC à 95 % -9,72 à 1,12; 3 études, 277 participants). Nous avons constaté que, jusqu’au 28e jour, le nombre de jours sans ventilateur (JSV) peut être augmenté avec des corticoïdes (DM 4,09, IC à 95 %, 1,74 à 6,44; 4 études, 494 participants; données de faible valeur probante). Aucune étude n'a fait état des effets indésirables entraînant l'arrêt du médicament étudié ni de l'aptitude à retourner au travail 12 mois après le SDRA.
Surfactants par rapport au placebo ou traitement standard
Nous ne savons pas si les surfactants font peu ou pas de différence sur la mortalité précoce (RR 1,08, IC à 95 %: 0,91 à 1,29; 9 études, 1338 participants) ni s'ils réduisent la mortalité tardive toutes causes confondues (RR 1,28, IC à 95 %: 1,01 à 1,61; 1 étude, 418 participants). De même, nous ne savons pas si les surfactants réduisent la durée de la ventilation mécanique (DM -2,50, IC à 95 % -4,95 à -0,05; 1 étude, 16 participants), ne font que que peu ou pas de différence sur les JSV (DM -0,39, IC à 95 % -2,49 à 1,72; 2 études, 344 participants), ou sur les événements indésirables entraînant l’interruption du médicament étudié (RR 0,50, IC à 95 % 0,17 à 1,44; 2 études, 88 participants). Nous ne sommes pas certains de ces effets parce que nous les avons évalués comme étant de très faible valeur probante. Aucune étude n’a rapporté de données sur l’aptitude à retourner au travail.
N-acétylcystéine par rapport placebo
Nous ne savons pas si la N-acétylcystéine ne fait que peu ou pas de différence sur la mortalité précoce, car nous avons jugé que les données étaient de très faible valeur probante (RR 0,64, IC à 95 %: 0,32-1,30; 1 étude, 36 participants). Aucune étude n’a fait état de la mortalité tardive toutes causes confondues, de la durée de la ventilation mécanique, des JSV, des événements indésirables entraînant l'arrêt du médicament de l’étude, ou de l’aptitude à retourner au travail.
Statines par rapport au placebo
Les statines ne font probablement que peu ou pas de différence sur la mortalité précoce (RR 0,99, IC à 95 %, 0,78 à 1,26; 3 études, 1344 participants; données de valeur probante modérée) ni sur les jours sans ventilation (DM 0,40, IC à 95 %, -0,71 à 1,52; 3 études, 1342 participants; données de valeur probante modérée). Les statines peuvent faire peu ou pas de différence sur la durée de la ventilation mécanique (DM 2,70, IC à 95 % -3,55 à 8,95; 1 étude, 60 participants; données de faible valeur probante). Nous n'avons pas pu inclure les données sur les effets indésirables ayant mené à l'arrêt du médicament étudié dans une étude parce que cela n’a pas été clairement rapporté. Aucune étude n’a fait état de la mortalité tardive, toutes causes confondues, ou de l’aptitude à retourner au travail.
Bêta-agonistes par rapport au placebo
Les bêta-agonistes augmentent probablement légèrement la mortalité précoce de 40 pour 1000 patients (avec jusqu'à 119 décès en plus ou 25 en moins) ; cependant, l'IC à 95% inclut la possibilité d'une augmentation ainsi que d'une réduction de la mortalité (RR 1,14, IC de 95% 0,91 à 1,42 ; 3 études, 646 participants ; données de valeur probante modérée). En raison de la très faible valeur probante des données, nous ne savons pas si les bêta-agonistes augmentent les JSV (DM -2,20, IC à 95 % -3,68 à -0,71; 3 études, 646 participants), ou font peu ou pas de différence sur les événements indésirables entraînant l'arrêt du médicament étudié (une étude a signalé peu ou pas de différence entre groupes, et une étude a signalé plus d’évènements dans le groupe des bêta-agonistes). Aucune étude n’a rapporté de données concernant la mortalité tardive, toutes causes confondues, la durée de ventilation mécanique ni l’aptitude à retourner au travail.
Post-édition effectuée par Mary Saad et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à: traduction@cochrane.fr