Problématique de la revue
Nous avons examiné les données probantes sur l'effet des médicaments antiarythmiques sur la mortalité (décès), les accidents vasculaires cérébraux, les effets secondaires qui poussent les gens à cesser de prendre le médicament et les récidives de rythme cardiaque irrégulier, chez les personnes qui avaient retrouvé un rythme cardiaque normal après une fibrillation auriculaire (un type de rythme cardiaque irrégulier).
Contexte
La fibrillation auriculaire est une maladie dont le rythme cardiaque est irrégulier (appelé arythmie) et souvent, mais pas toujours, trop rapide. La fibrillation auriculaire peut entraîner des complications, soit dans le cœur (insuffisance cardiaque, évanouissement), soit dans d'autres organes en provoquant des embolies. Les embolismes sont des caillots sanguins qui se forment dans les cavités du cœur et qui peuvent ensuite se déplacer vers d'autres endroits, par exemple le cerveau.
La fibrillation auriculaire peut être inversée, rétablissant un rythme cardiaque normal, en utilisant des médicaments ou un choc électrique contrôlé. Cependant, un problème majeur est que la fibrillation auriculaire réapparaît fréquemment. Divers médicaments ont été utilisés pour éviter ces récidives et maintenir un rythme cardiaque normal.
Caractéristiques des études
Il s'agit d'une mise à jour d'une revue déjà publiée en 2006, 2012 et 2015, qui comprend les résultats d'une recherche de nouvelles études en janvier 2019. Nous avons trouvé 59 études testant divers antiarythmiques et impliquant 20 981 participants. L'âge moyen des participants était de 65 ans. Les maladies les plus fréquentes étaient l'hypertension (hypertension artérielle) et les maladies des artères et des valves du cœur. Nous avons trouvé des études pour neuf médicaments : quinidine, disopyramide, propafénone, flécaïnide, métoprolol, amiodarone, dofétilide, dronédarone et sotalol.
Résultats principaux et certitude des données probantes
Des données probantes de haute certitude provenant de cinq études ont révélé que les décès, toutes causes confondues, étaient deux fois plus élevés chez les personnes prenant du sotalol que chez les personnes prenant un placebo (traitement factice) ou sans traitement. Nous avons calculé qu'une personne supplémentaire mourrait pour chaque tranche de 102 personnes prenant du sotalol pendant un an. Les données probantes sur la quinidine étaient peu fiables, mais l'effet moyen dans six études suggérait que les personnes qui prenaient de la quinidine pouvaient présenter un risque de décès plus élevé que les personnes qui ne prenaient pas de traitement ou de placebo. Toutefois, les données probantes n'étaient pas assez solides pour écarter la possibilité qu'il n'y avait pas de risque accru de décès avec la quinidine. Nous avons trouvé peu de données sur la mortalité pour le disopyramide, la flécaïnide et le propafénone, ce qui signifie que nous sommes incertains de l'effet de ces médicaments sur la mortalité. Nous n'avons pas trouvé des données probantes claire que les autres médicaments que nous avons étudiés avaient un effet sur le risque de décès.
Nous avons constaté que les personnes qui prenaient l'un de ces médicaments étaient plus susceptibles d'arrêter de les prendre en raison des effets secondaires, comparativement aux personnes qui ne les prenaient pas. Nous sommes moins certains des résultats pour le disopyramide, l'amiodarone, le dofétilide et le flécaïnide parce que les données probantes de faible certitude proviennent surtout de petites études avec des limites de conception. Les données probantes étaient modérés ou élevés pour les autres médicaments.
Un effet secondaire particulier des médicaments antiarythmiques est la proarythmie, ce qui signifie que les gens ont des problèmes nouveaux ou plus fréquents avec des battements cardiaques irréguliers. Nous avons trouvé des données probantes très certaines que les personnes prenant de la quinidine ou du métoprolol présentaient un risque plus élevé de proarythmie que les personnes ne prenant pas de traitement ou de placebo. Des données probantes de certitude modérée ont indiqué un risque accru similaire pour la flécaïnide, l'amiodarone, le dofétilide, la dronédarone et le sotalol. Les données probantes de ces études témoignent d'une certitude modérée en raison de problèmes liés aux limites de l'étude, à la petite taille ou à l'imprécision des résultats. Nous sommes incertains de l'effet du propafénone sur la proarythmie, car nous n'avions que des données probantes de très faible certitude pour ce médicament. Aucune des études sur les disopyramides n'a indiqué combien de personnes souffraient de proarythmie.
Nous avons trouvé des données probantes très certaines que la dronédarone peut réduire le risque d'AVC. Il n'y avait aucune preuve d'un effet du sotalol (données probantes de certitude modérée), de l'amiodarone, de la flécaïnide, de la quinidine (données probantes de certitude faible) ou du disopyramide (données probantes de certitude très faible) sur le risque d'AVC. Aucune étude n'a signalé de risque d'AVC avec la propafénone, le métoprolol ou le dofétilide.
Des données probantes de certitude modérée à élevée, à l'exception du disopyramide, dont la certitude était faible, ont montré que tous les médicaments que nous avons évalués réduisaient la récurrence de la fibrillation auriculaire, comparativement à l'absence de traitement ou à la prise d'un placebo. Cependant, la fibrillation auriculaire est encore réapparue chez environ la moitié des participants (43 % à 67 %) traités par des antiarythmiques.
Dans l'ensemble, il n'est pas clair si le traitement à long terme avec des médicaments antiarythmiques présente des avantages qui l'emportent sur les risques pour ce groupe de personnes.
Il existe des données probantes de haute certitude d'une augmentation de la mortalité associée au traitement au sotalol, et des données probantes de faible certitude suggérant une augmentation de la mortalité avec la quinidine, lorsqu'elle est utilisée pour maintenir le rythme sinusal chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire. Nous avons trouvé peu de données sur la mortalité chez les personnes prenant du disopyramide, de la flécaïnide et du propafénone ; il n'a donc pas été possible de faire une estimation fiable du risque de mortalité associé à ces médicaments. Cependant, nous avons trouvé des données probantes, de certitude modérée, d’augmentations marquées de la proarythmie et d’effets indésirables avec la flécaïnide.
Dans l'ensemble, les données probantes montrent que les antiarythmiques augmentent les événements indésirables, les événements proarythmiques et certains antiarythmiques peuvent accroître la mortalité. Inversement, bien qu'ils réduisent les récidives de fibrillation auriculaire, il n'y a aucune données probantes de bénéfice sur d'autres résultats cliniques, comparativement au placebo ou à l'absence de traitement.
La fibrillation auriculaire est l'arythmie soutenue la plus fréquente. La fibrillation auriculaire réapparaît souvent après le rétablissement du rythme sinusal normal. Les antiarythmiques ont été largement utilisés pour prévenir les récidives. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue déjà publiée en 2006, 2012 et 2015.
Déterminer les effets d'un traitement à long terme par des antiarythmiques sur la mort, les accidents vasculaires cérébraux, les effets indésirables des médicaments et la récurrence de la fibrillation auriculaire chez les personnes qui avaient retrouvé le rythme sinusal après une fibrillation auriculaire.
Nous avons mis à jour les recherches de CENTRAL, MEDLINE et Embase en janvier 2019, et ClinicalTrials.gov et OMS ICTRP en février 2019. Nous avons vérifié les listes de références des articles récupérés, des revues récentes et des méta-analyses.
Deux auteurs ont choisi de façon indépendante des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant tout médicament antiarythmique à un témoin (aucun traitement, placebo, médicaments pour le contrôle de la fréquence cardiaque) ou à un autre médicament antiarythmique chez des adultes atteints de fibrillation auriculaire et dont le rythme sinusal a été restauré, spontanément ou par toute intervention. Nous avons exclu la fibrillation auriculaire postopératoire.
Deux auteurs ont évalué la qualité et extrait les données indépendamment. Nous avons regroupé les études, le cas échéant, en utilisant les ratios de risque de Mantel-Haenszel (RR), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Tous les résultats ont été calculés à un an de suivi ou au moment le plus rapproché.
Cette mise à jour comprenait une nouvelle étude (100 participants) et excluait une étude précédemment incluse en raison de la double publication. Enfin, nous avons inclus 59 ECR comprenant 20 981 participants qui ont étudié la quinidine, le disopyramide, le propafénone, le flécaïnide, le métoprolol, l'amiodarone, le dofétilide, la dronédarone et le sotalol. Dans l'ensemble, le suivi moyen était de 10,2 mois.
Mortalité toutes causes confondues
Des données probantes de haute certitude provenant de cinq ECR ont indiqué que le traitement par le sotalol était associé à un taux de mortalité toutes causes confondues plus élevé que le placebo ou à l'absence de traitement (RR 2,23, IC à 95 % : 1,03 à 4,81 ; participants = 1882). Le nombre nécessaire pour traiter un effet nocif additionnel pour le sotalol était de 102 participants traités pendant un an pour avoir un décès additionnel. Des données probantes de faible certitude provenant de six ECR suggèrent que le risque de mortalité pourrait être plus élevé chez les personnes prenant de la quinidine (RR 2,01, IC à 95 % : 0,84 à 4,77 ; participants = 1646). Les données probantes de certitude modérée ont montré une augmentation du RR pour la mortalité, mais avec des IC très larges pour le métoprolol (RR 2,02, IC à 95 % 0,37 à 11,05, 2 ECR, participants = 562) et l'amiodarone (RR 1,66, IC à 95 % 0,55 à 4,99, 2 ECR, participants = 444), comparativement au placebo.
Nous n'avons constaté que peu ou pas de différence entre le dofétilide (RR 0,98, IC à 95 % : 0,76 à 1,27 ; données probantes de certitude modérée) ou la dronédarone (RR 0,86, IC à 95 % : 0,68 à 1,09 ; données probantes de certitude élevée) et le placebo ou aucun traitement. Il y avait peu de données sur la mortalité due au disopyramide, à la flécaïnide et au propafénone, ce qui rend impossible une estimation fiable pour ces médicaments.
Arrêts prématurés en raison d'événements indésirables
Tous les médicaments analysés ont entraîné une augmentation des abandons en raison d'effets indésirables comparativement au placebo ou à l'absence de traitement (quinidine : RR 1,56, IC à 95 % 0,87 à 2,78 ; disopyramide : RR 3,68, IC à 95 % 0,95 à 14,24 ; propafénone : RR 1,62, IC à 95 % 1,07 à 2,46 ; flécaïnide : RR 15,41, IC à 95 % 0,91 à 260,19 ; métoprolol : RR 3,47, IC à 95 % 1,48 à 8,15 ; amiodarone : RR 6,70, IC à 95 %, 1,91 à 23,45 ; dofétilide : RR 1,77, IC à 95 %, 0,75 à 4,18 ; dronédarone : RR 1,58, IC à 95 % 1,34 à 1,85 ; sotalol : RR 1,95, IC à 95 % 1,23 à 3,11). Les données probantes à l'appui de ce résultat étaient faibles pour le disopyramide, l'amiodarone, le dofétilide et le flécaïnide ; modérées à élevées pour les autres médicaments.
Proarythmie
Pratiquement tous les antiarythmiques étudiés ont montré une augmentation des effets proarythmiques (en comptant les tachyarythmies et les bradyarythmies attribuables au traitement) (quinidine : RR 2,05, IC à 95 % : 0,95 à 4,41 ; disopyramide : pas de donnée ; flécaïnide : RR 4,80, IC à 95 % 1,30 à 17,77 ; métoprolol : RR 18,14, IC à 95 % 2,42 à 135,66 ; amiodarone : RR 2,22, IC à 95 % 0,71 à 6,96 ; dofétilide : RR 5,50, IC à 95 % 1,33 à 22,76 ; dronédarone : RR 1,95, IC à 95 % 0,77 à 4,98 ; sotalol : RR 3,55, IC à 95 % 2,16 à 5,83) ; à l'exception de la propafénone (RR 1,32, IC à 95 % 0,39 à 4,47) pour pour laquelle la certitude des données probantes était très faible et nous étions incertains de l'effet. La certitude des données probantes pour ce critère de jugement pour les autres médicaments était de modérée à élevée.
Accident vasculaire cérébral
Onze études ont rapporté des résultats relatifs aux AVC pour la quinidine, le disopyramide, le flécaïnide, l'amiodarone, la dronédarone et le sotalol. Des données probantes de haute certitude provenant de deux ECR suggèrent que la dronédarone peut être associée à une réduction du risque d'AVC (RR 0,66, IC à 95 % : 0,47 à 0,95 ; participants = 5872). Ce résultat est attribué à une étude qui domine la méta-analyse et n'a pas encore été reproduit dans d'autres études. Les autres antiarythmiques n'ont eu aucun effet apparent sur les taux d'accidents vasculaires cérébraux.
Récurrence de la fibrillation auriculaire
Des données de certitude modérée à élevée, à l'exception du disopyramide, pour lequel les données étaient de faible certitude, ont montré que tous les médicaments analysés, y compris le métoprolol, ont réduit la récurrence de la fibrillation auriculaire (quinidine : RR 0,83, IC à 95 % 0,78 à 0,88 ; disopyramide : RR 0,77, IC à 95 % 0,59 à 1,01 ; propafénone : RR 0,67, IC à 95 % 0,61 à 0,74 ; flécaïnide : RR 0,65, IC à 95 % 0,55 à 0,77 ; métoprolol : RR 0,83, IC à 95 % 0,68 à 1,02 ; amiodarone : RR 0,52, IC à 95 % 0,46 à 0,58 ; dofétilide : RR 0,72, IC à 95 % 0,61 à 0,85 ; dronédarone : RR 0,85, IC à 95 % 0,80 à 0,91 ; sotalol : RR 0,83, IC à 95 % 0,80 à 0,87). Malgré cette réduction, la fibrillation auriculaire est encore réapparue chez 43 % à 67 % des personnes traitées par des antiarythmiques.
Post-édition effectuée par Lina Ghosn et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr