Contexte
Le meilleur moyen de réduire les risques liés au tabagisme est d’arrêter de fumer, mais certaines personnes peuvent s’y montrer réticentes ou avoir l’impression qu’elles ne seront pas capables d’arrêter totalement de fumer. La diminution du nombre de cigarettes fumées quotidiennement ou la consommation de produits du tabac différents, tels que le tabac à chiquer ou les cigarettes à faible teneur en goudron, peut réduire certains des dommages causés par le tabagisme. Ces mesures pourraient également aider à arrêter de fumer complètement à plus long terme. Cela dit, la réduction de la consommation ou l’utilisation d’autres produits de tabac pourrait ne pas améliorer l’état de santé et pourrait réduire la volonté d’arrêter complètement de fumer. Il est important de passer en revue les données probantes afin de déterminer si ces approches pourraient aider les fumeurs qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas arrêter de fumer à réduire les risques liés au tabagisme. Nous avons principalement cherché à savoir si ces approches amélioraient la santé de fumeurs, mais nous avons également examiné les taux de réduction de la consommation de tabac et de sevrage.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons trouvé 20 essais contrôlés randomisés testant des manières d’aider les fumeurs à réduire le nombre de cigarettes qu’ils consomment. Certaines méthodes consistaient simplement à conseiller aux fumeurs de moins fumer, mais la plupart incluaient également un produit pour aider à réduire la consommation : thérapie de substitution nicotinique (TSN), varénicline, bupropion, cigarette électronique (e-cigarette) ou snus (une forme de tabac sans fumée, consommé par voie orale). Nous avons également trouvé quatre essais contrôlés randomisés portant sur les effets de l’utilisation de cigarettes à teneur réduite en goudron, en carbone ou en nicotine, conçues pour réduire les dommages causés par le tabagisme. La plupart des études utilisaient une TSN pour aider les fumeurs à réduire leur consommation de tabac. Toutes incluaient des personnes qui ne prévoyaient pas d’arrêter bientôt de fumer. Les recherches sont à jour à la date d’octobre 2015.
Principaux résultats
Huit études (totalisant 3081 fumeurs) ont constaté que la TSN doublait approximativement la probabilité d’une réduction de moitié du nombre de cigarettes fumées quotidiennement par rapport à l’utilisation d’un placebo. Cette utilisation de la TSN doublait aussi quasiment les chances d’arrêter complètement. Un essai a testé le bupropion, la varénicline, les e-cigarettes et le snus comme moyens d’aider à réduire les risques causés par le tabagisme, et n’a apporté aucune preuve que l’un de ces traitements aide les fumeurs à réduire le nombre de cigarettes par jour. Il se peut que les données probantes soient insuffisantes parce que ces méthodes n’ont pas encore été suffisamment étudiées. Un seul de ces essais, testant des cigarettes conçues pour réduire le risque, a mesuré leur effet sur le nombre de personnes qui ont arrêté de fumer. Il a constaté que les patients n’étaient pas plus susceptibles d’arrêter de fumer s’ils utilisaient des cigarettes à teneur réduite en nicotine que s’ils fumaient leurs cigarettes habituelles. Nous n’avons pas trouvé d’essais rapportant les effets sur la santé à long terme des traitements, et nous ignorons donc encore l’ampleur du bénéfice pour la santé qu’apporte la réduction du nombre de cigarettes fumées chaque jour ou la consommation de cigarettes conçues pour être moins nocives.
Qualité des données probantes
Trois des études incluses portant sur des cigarettes conçues pour réduire les risques ont été financées par l’industrie du tabac. Aucune des études n’a examiné s’il y avait eu un changement de l’état de santé à long terme des consommateurs. La qualité des données portant sur le nombre de personnes qui ont arrêté de fumer nous semble mauvaise ou très mauvaise, généralement parce que les résultats sont basés sur un petit nombre d’études. Nous avons besoin d’études supplémentaires sur les méthodes de réduction du préjudice causé par la poursuite de la consommation de tabac. Celles-ci devront mesurer la santé des fumeurs sur une longue période.
On peut aider les personnes qui ne souhaitent pas arrêter de fumer à réduire néanmoins le nombre de cigarettes qu’elles fument et, à terme, à arrêter de fumer en utilisant une TSN, même si cela n’était pas initialement leur intention. Nous avons cependant jugé mauvaise, selon les critères GRADE, la qualité des données contribuant au paramètre de sevrage pour la TSN. Il n’existe pas suffisamment de données probantes à l’appui des autres aides à la réduction des dommages dans la réduction des risques liés à la poursuite de la consommation de tabac. Cela résulte peut-être simplement du manque d’études de bonne qualité (notre confiance dans les résultats de sevrage pour ces aides est jugée « mauvaise » ou « très mauvaise » selon les critères GRADE, en raison de l’imprécision des données). Cela signifie qu’un effet utile a pu nous échapper, pour cette raison ou à cause d’un manque d’effet sur les taux de réduction ou de sevrage. Il est donc important que des ECR de bonne qualité soient menés, en mesurant également les effets des traitements sur la santé à long terme.
Bien que le sevrage tabagique soit actuellement le seul moyen garanti de réduire les dommages causés par le tabagisme, une approche secondaire raisonnable dans la lutte antitabac pourrait être de tenter de réduire les risques causés par la poursuite de la consommation de tabac pour les fumeurs qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter de fumer. Les approches possibles pour réduire l’exposition aux toxines du tabac comprennent la diminution de la consommation et l’utilisation de produits moins toxiques, tels que certains médicaments, la nicotine et les produits de tabac dits « à exposition réduite » en remplacement de la cigarette.
Afin d’évaluer les effets des interventions destinées à réduire les risques pour la santé de la poursuite de la consommation de tabac, nous avons examiné plus précisément les questions suivantes : les interventions visant à réduire les risques ont-elles un effet sur l’état de santé à long terme ? Permettent-elles une réduction du nombre de cigarettes fumées ? Ont-elles un effet sur l’abstinence tabagique ? Ont-elles un effet sur les biomarqueurs de l’exposition au tabac ? Ont-elles un effet sur les biomarqueurs des dommages causés par le tabac ?
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur le tabagisme (RSC) le 21 octobre 2015, en utilisant du texte libre et les termes MeSH pour la réduction des risques, la réduction du tabagisme et la diminution du nombre de cigarettes.
Essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés d’interventions visant à réduire la consommation de cigarettes ou à réduire les risques du tabagisme par des moyens autres que le sevrage. Nous avons inclus les études menées chez les fumeurs qui ne souhaitaient pas arrêter tout de suite complètement de fumer. Les principaux critères d’évaluation étaient les changements dans la consommation de cigarettes, l’arrêt du tabac et les éventuels marqueurs de dommages ou de bénéfices pour la santé, mesurés au moins six mois après le début de l’intervention.
Nous avons évalué l’éligibilité à l’inclusion en utilisant les méthodes Cochrane standard. Nous avons regroupé les essais avec des interventions et des résultats similaires (réduction de > 50 % du nombre de cigarettes par jour et abstinence tabagique à long terme), en utilisant des modèles à effets fixes. Lorsqu’il n’était pas possible de procéder à une méta-analyse, nous avons résumé les résultats de manière narrative.
Vingt-quatre essais ont évalué des interventions visant à aider les fumeurs à diminuer leur consommation de cigarettes ou à remplacer leurs cigarettes ordinaires par des produits à risque réduit, par rapport à un placebo, à une intervention de courte durée ou à une intervention de comparaison. Aucun de ces essais n’a testé directement si les stratégies de réduction des dommages réduisaient les risques pour la santé liés au tabagisme. La plupart des essais (14/24) portaient sur la thérapie de substitution nicotinique (TSN) comme intervention d’aide à la réduction de la consommation. Dans une analyse combinée de huit essais, la TSN a augmenté significativement la probabilité de réduction du nombre de cigarettes par jour d’au moins 50 % pour les utilisateurs de gommes à mâcher, d’inhalateurs ou autres produits par rapport à un placebo (risque relatif (RR) 1,75, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,44 à 2,13 ; 3081 participants). Lorsque les changements moyens par rapport aux valeurs initiales ont été comparés pour différentes mesures, le monoxyde de carbone (CO) et la cotinine étaient généralement moins réduits que le nombre de cigarettes par jour. L’utilisation de la TSN a également augmenté significativement la probabilité d’arrêt du tabac par rapport au placebo (RR 1,87, IC à 95 % de 1,43 à 2,44 ; 8 essais, 3081 participants ; données de mauvaise qualité). Deux essais comparant une TSN et un soutien comportemental à des conseils succincts ont mis en évidence un effet significatif sur la réduction, mais pas sur le sevrage tabagique. Nous avons trouvé un essai étudiant chacune des interventions de réduction des dommages suivantes : bupropion, varénicline, cigarette électronique, snus. Un autre essai a étudié l’utilisation de timbres à la nicotine pour faciliter l’abstinence temporaire. Les données de ces cinq types d’intervention sont donc imprécises et il est difficile de savoir si elles améliorent la probabilité de réduire la consommation de tabac ou d’arrêter complètement. Deux essais examinant deux types différents de conseils comportementaux et des instructions sur la réduction du nombre de cigarettes par jour ont également donné des données imprécises. Par conséquent, le corpus de données probantes pour cette comparaison n’est pas suffisant pour recommander l’utilisation de ces types de conseils comportementaux en vue de réduire la consommation de tabac. Quatre études de produits de tabac à risque réduit (cigarettes à taux réduits de goudron, de carbone et de nicotine et, dans un cas, consommation avec un système de fume-cigarette à chauffage électronique) ont montré une réduction de l’exposition à certains agents toxiques, mais il est difficile de savoir si cela pourrait modifier substantiellement le risque de préjudice. Nous avons jugé que les études incluses étaient généralement à risque de biais faible ou incertain ; cependant, il y a eu des scores de risque élevé en raison du manque de mise en aveugle et du potentiel de biais de détection. Selon le système GRADE, nous avons jugé que la qualité globale des données probantes pour nos critères d’évaluation du sevrage était mauvaise ou très mauvaise à cause de leur imprécision et de leur caractère indirect. Une notation « mauvaise » signifie que d’autres recherches sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans les estimations de l’effet et de modifier notre estimation. Une notation « très mauvaise » signifie que nous sommes très incertains quant au résultat de notre estimation.
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France