Les chercheurs de Cochrane ont effectué une revue des effets des interventions en milieu scolaire pour réduire les cas de VIH, les infections sexuellement transmissibles (IST) et la grossesse chez les adolescents. Après avoir recherché des essais pertinents jusqu'au 7 avril 2016, ils ont inclus huit essais qui avaient recruté 55 157 adolescents.
Pourquoi est-ce important et comment les programmes en milieu scolaire pourraient-ils être efficaces ?
Les adolescents sexuellement actifs, en particulier les jeunes femmes, présentent un risque élevé de contracter le VIH ou d'autres MST dans de nombreux pays. Les grossesses précoces et non désirées peuvent également avoir un impact néfaste sur la vie des jeunes.
L'environnement scolaire joue un rôle important dans le développement des enfants et des jeunes, et les programmes scolaires d'éducation sexuelle sont devenus populaires dans de nombreuses régions du monde. Alors qu'il existe certaines preuves indiquant que ces programmes améliorent les connaissances et permettent de réduire les prises de risque auto-déclarées, cette revue a évalué si ces programmes ont un impact sur le nombre de jeunes ayant contracté des IST ou sur le nombre de grossesses chez les adolescentes.
Ce que disent les recherches
Les programmes d’éducation en matière de santé sexuelle et reproductive
Tels qu'ils sont actuellement configurés, les programmes éducatifs seuls n'ont probablement pas d'effet sur le nombre de jeunes personnes infectées par le VIH à l'adolescence (preuves de faible certitude). Ils n'ont également probablement pas d'effet sur le nombre de jeunes personnes infectées par d'autres IST (le virus de l'herpès simplex : preuves de certitude modérée ; la syphilis : preuves de faible certitude), ou le nombre de grossesses chez les adolescentes (preuves de certitude modérée).
Les programmes fondés sur des incitatifs matériels ou financiers visant à promouvoir la fréquentation scolaire
L'offre mensuelle d'argent ou d'uniformes scolaires visant à encourager les étudiants à fréquenter l'école ne semble pas avoir d'effet sur le nombre de jeunes personnes infectées par le VIH à l'adolescence (preuves de faible certitude). Nous ne savons pas actuellement si offrir de l'argent ou des uniformes scolaires chaque mois permet de réduire le nombre de jeunes personnes infectées par d'autres IST (preuves de très faible certitude). Cependant, les mesures incitatives pour promouvoir la fréquentation scolaire peuvent réduire le nombre de grossesses chez les adolescentes (preuves de faible certitude).
Les programmes éducatifs associés à des incitatifs
Sur la base d'un seul essai inclus, offrir un incitatif, tel qu'un uniforme scolaire gratuit associé à un programme de formation en matière de santé sexuelle et reproductive peut réduire les cas d'IST (le virus de l'herpès simplex ; preuves de faible certitude) chez les jeunes femmes, mais aucun effet n'a été détecté quant au VIH ou à la grossesse (preuves de faible certitude).
Conclusions des auteurs
Il existe actuellement peu de preuves indiquant que les programmes éducatifs seuls sont efficaces pour réduire les cas d'IST ou de grossesses à l'adolescence. Les interventions fondées sur des incitatifs qui se concentrent sur le fait de maintenir la fréquentation des jeunes, en particulier les filles, à l'école secondaire peuvent réduire les cas de grossesse chez les adolescentes, mais d'autres essais de haute qualité sont nécessaires pour confirmer cela.
Il est nécessaire de fournir en permanence des services de santé aux adolescents, qui devraient inclure le choix de la contraception et des préservatifs et qui impliqueraient les adolescents dans la conception de ces services. Les écoles peuvent être un bon endroit pour fournir ces services. Il existe peu de preuves indiquant que les programmes éducatifs associés au curriculum seuls sont efficaces pour améliorer la santé sexuelle et reproductive chez les adolescents. Les interventions fondées sur les incitatifs, qui se concentrent sur le fait de maintenir la fréquentation des jeunes à l'école secondaire peuvent réduire les cas de grossesses chez les adolescentes, mais d'autres essais sont nécessaires pour confirmer cela.
Les programmes de santé sexuelle et reproductive en milieu scolaire sont largement reconnus en tant qu'approche permettant de réduire les comportements sexuels à haut risque chez les adolescents. De nombreuses études et revues systématiques se sont concentrées sur la mesure des effets sur les connaissances ou sur les comportements auto-déclarés plutôt que sur des critères de jugement biologiques, tels que la grossesse ou la prévalence des infections sexuellement transmissibles (IST).
Évaluer les effets des programmes de santé sexuelle et reproductive en milieu scolaire sur les infections sexuellement transmissibles (tels que le VIH, le virus de l'herpès simplex et la syphilis), ainsi que sur les cas de grossesse chez les adolescents.
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, Embase, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) pour les articles de revues publiés après évaluation par des pairs, ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour les essais prospectifs, le SIDA Educaton et Global Information System (AEGIS) et la passerelle National Library of Medicine (NLM) pour les présentations de congrès; et sur les sites web de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l'UNAIDS, l'OMS et le National Health Service (NHS) centre for Reviews and Dissemination (CRD) de 1990 jusqu'au 7 avril 2016. Nous avons également effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques de tous les articles pertinents.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), à la fois randomisés individuellement ou en cluster, qui évaluaient les programmes en milieu scolaire visant à améliorer la santé sexuelle et reproductive des adolescents.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure, évalué le risque de biais et extrait les données. Lorsque cela était approprié, nous avons obtenu des mesures récapitulatives de l'effet du traitement à l'aide d'une méta-analyse à effets aléatoires et nous les avons rapportées au travers de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC). Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.
Nous avons inclus huit ECR en grappes portant sur un total de 55 157 participants. Cinq essais ont été réalisés en Afrique subsaharienne (Malawi, Afrique du Sud, Tanzanie, Zimbabwe, et au Kenya), un en Amérique Latine (Chili), et deux en Europe (Angleterre et Écosse).
Les programmes éducatifs sur la santé sexuelle et reproductive
Six essais évaluaient les interventions éducatives en milieu scolaire.
Dans ces essais, les programmes éducatifs évalués n'avaient aucun effet démontrable sur la prévalence du VIH (RR 1,03, IC à 95 % 0,80 à 1,32 ; trois essais, 14 163 participants ; preuves de faible certitude), ou d'autres IST (le virus de l'herpès simplex : RR 1,04, IC à 95 % 0,94 à 1,15 ; trois essais, 17 445 participants ; preuves de certitude modérée ; la syphilis : RR 0,81, IC à 95 % 0,47 à 1,39 ; un essai, 6977 participants; preuves de faible certitude). De même, il n'y avait aucun effet apparent sur le nombre de jeunes femmes enceintes à la fin de l'essai (RR 0,99, IC à 95 % 0,84 à 1,16 ; trois essais, 8280 participants ; preuves de certitude modérée).
Les programmes fondés sur des incitatifs matériels ou financiers visant à promouvoir la fréquentation scolaire
Deux essais évaluaient les programmes fondés sur des incitatifs visant à promouvoir la fréquentation scolaire.
Dans ces deux essais, les mesures incitatives utilisées n'ont eu aucun effet démontrable sur la prévalence du VIH (RR 1,23, IC à 95 % 0,51 à 2,96 ; deux essais, 3805 participants ; preuves de faible certitude). Par rapport aux groupes témoins, la prévalence de l'infection par le virus de l'herpès simplex était plus faible chez les jeunes femmes recevant un incitatif monétaire mensuel pour leur fréquentation de l'école (RR 0,30, IC à 95 % 0,11 à 0,85), mais pas chez les jeunes ayant reçu des uniformes scolaires gratuits (données non combinées, deux essais, 7229 participants ; preuves de très faible certitude). Un essai a évalué les effets sur la syphilis mais la prévalence était trop faible pour détecter ou exclure définitivement des effets (RR 0,41, IC à 95 % 0,05 à 3,27 ; un essai, 1291 participants ; preuves de très faible certitude). Cependant, le nombre de jeunes femmes enceintes à la fin de l'essai était plus faible chez celles ayant reçu des incitatifs (RR 0,76, IC à 95 % 0,58 à 0,99 ; deux essais, 4200 participants ; preuves de faible certitude).
Les programmes éducatifs associés à des incitatifs
Le seul essai évaluant l'offre d'uniformes scolaires gratuits contenait également un bras dans lequel les participants recevaient à la fois des uniformes et un programme d'éducation sexuelle et reproductive. Dans ce bras d'essai, les cas d'infections par le virus de l'herpès simplex étaient réduits (RR 0,82, IC à 95 % 0,68 à 0,99 ; un essai, 5899 participants; preuves de faible certitude), principalement chez les jeunes femmes, mais aucun effet n'a été détecté par rapport au VIH ou aux cas de grossesses (preuves de faible certitude).
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France