Problématique de la revue
L'antidiabétique metformine est-il capable de prévenir ou de retarder le développement du diabète de type 2 et des complications qui y sont associées chez les personnes dont le taux de glycémie est modérément élevé ?
Contexte
Les personnes dont le taux de glycémie est modérément élevé (souvent appelé " prédiabète ") présenteraient un risque accru de développer un diabète. La metformine est un médicament hypoglycémiant utilisé depuis longtemps pour traiter les personnes atteintes de diabète de type 2. Le diabète de type 2, aussi appelé diabète de l'adulte, est le type de diabète le plus courant et empêche l'organisme d'utiliser correctement l'insuline (insulinorésistance). Le diabète de type 2 peut avoir des effets néfastes sur la santé à long terme (complications diabétiques), comme une maladie grave des yeux ou des reins ou le " pied diabétique ", ce qui peut entraîner des ulcères du pied.
Nous avons cherché à savoir si la metformine peut également être utilisée pour prévenir ou retarder le diabète de type 2 chez les personnes à risque accru. Nous avons examiné les effets de la metformine sur les résultats importants pour les patients, comme les complications du diabète, le décès toutes causes confondues, la qualité de vie liée à la santé et les effets secondaires du médicament.
Caractéristiques des études
Pour être inclus, les gens devaient avoir un taux de glycémie supérieur à la normale, mais inférieur à celui qui est utilisé pour diagnostiquer le diabète. Nous avons trouvé 20 essais contrôlés randomisés (études cliniques où des personnes sont réparties au hasard dans l'un des deux (ou plus) groupes de traitement) avec un total de 6 774 participants. Le groupe de comparaison comprenait un régime alimentaire et de l'exercice physique, un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs ou un autre médicament hypoglycémiant. Une étude a dominé les données probantes (48 % du nombre total de participants). Douze études ont été réalisées en Chine. Nous avons inclus uniquement les études avec une durée de traitement d'un an ou plus. La durée du traitement dans les études incluses variait de un à cinq ans.
Ces données probantes sont à jour à dater de mars 2019.
Principaux résultats
Quinze études ont comparé la metformine à un régime et de l'exercice. Huit études ont comparé la metformine à un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs et trois études ont comparé la metformine plus un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs à un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs seulement. Par rapport à l'alimentation standard et l'exercice, la metformine réduit ou retarde légèrement le développement du diabète. Cependant, comparée à un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs, la metformine n'apporte pas d'avantage supplémentaire pour réduire ou retarder l'apparition du diabète.
Sept études ont comparé la metformine à un autre hypoglycémiant : trois études ont comparé la metformine à l'acarbose. Trois études ont comparé la metformine à une thiazolidinedione (comme la pioglitazone). Il n'y a ni avantage ni inconvénient lorsque l’on a compare la metformine avec ces médicaments en ce qui concerne le développement du diabète. Une étude a comparé la metformine à un sulfonylurée (glimépiride). L'essai n'a pas rapporté de résultats importants pour le patient.
En général, les informations rapportées sur les effets secondaires graves étaient peu détaillées. Peu de participants sont décédés et nous n'avons pas décelé de différence claire entre le groupe d'intervention et le groupe de comparaison. Nous n'avons pas non plus décelé d'avantage ou de désavantage de la metformine par rapport à la qualité de vie liée à la santé. Les études que nous avons incluses n’ont pas rapporté de données relatives aux crises cardiaques non mortelles, aux accidents vasculaires cérébraux ou aux complications du diabète telles que les maladies rénales ou oculaires. Peu d'études ont estimé les coûts médicaux directs. Par rapport à l'alimentation et à l'exercice, la metformine coûtait plus cher. Comparée à un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs, la metformine était moins chère.
Nous avons identifié 11 études en cours qui pourraient fournir des données pour cette revue. Ces études ajouteront un total de 17 853 participants aux futures mises à jour de notre revue.
Les études futures devraient davantage porter sur des résultats importants pour les patients, comme les complications du diabète et surtout les effets secondaires des médicaments. Nous ne savons pas si le " prédiabète " n'est qu'une condition définie par des mesures en laboratoire ou s'il s'agit en fait d'un véritable facteur de risque de diabète. On ne sait pas non plus si le traitement de cette affection se traduit par de meilleurs résultats importants pour le patient.
Valeur probante des données
Toutes les études incluses présentaient des problèmes dans la façon dont elles ont été menées ou rapportées.
La metformine par rapport au placebo ou au régime alimentaire et l'exercice physique a réduit ou retardé le risque de diabète de type 2 chez les personnes présentant un risque accru de développer un diabète de type 2 (données probantes de qualité moyenne). Cependant, la metformine, comparée à un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs, n'a pas réduit ni retardé le risque de diabète de type 2 (données probantes de qualité moyenne). De même, la combinaison de la metformine avec un régime alimentaire et de l’exercice physique intensifs par rapport à un régime alimentaire et de l’exercice physique intensifs seuls n'a montré ni avantage ni inconvénient par rapport au développement du DT2 (données probantes de très faible qualité). Les données sur les résultats importants pour les patients, comme la mortalité, les complications macrovasculaires et microvasculaires du diabète et la qualité de vie liée à la santé, étaient rares ou manquantes.
L'augmentation prévue de l'incidence du diabète de type 2 (DT2) pourrait devenir un problème de santé important dans le monde entier. On ne sait pas si la metformine peut prévenir ou retarder le DT2 et ses complications chez les personnes présentant un risque accru de développer un DT2.
Évaluer les effets de la metformine sur la prévention ou le retardement du DT2 et les complications qui y sont associées chez les personnes présentant un risque accru de DT2.
Nous avons fait des recherches dans le Registre central des essais contrôlés Cochrane, MEDLINE, Scopus, ClinicalTrials.gov, le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS et les listes de référence des revues systématiques, articles et rapports d'évaluation des technologies de la santé. Nous avons demandé aux investigateurs des essais inclus de nous fournir des renseignements sur d'autres essais. La date de la dernière recherche dans toutes les bases de données était mars 2019.
Nous avons inclus des essais cliniques comparatifs randomisés (ECR) d'une durée d'un an ou plus comparant la metformine à toute intervention pharmacologique visant à abaisser la glycémie ou à modifier le comportement, par rapport à un placebo ou à un traitement standard chez des personnes présentant une intolérance au glucose, une hyperglycémie à jeun ou un taux d'hémoglobine A1c (HbA1c) moyennement élevé ou des combinaisons de ceux-ci.
Deux auteurs ont lu tous les résumés et tous les articles et références en texte intégral, évalué le risque de biais et extrait les données de résultats de façon indépendante. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour effectuer une méta-analyse et calculer les rapports de risque (RR) pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les résultats continus, en utilisant des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les estimations des effets. Nous avons évalué la certitude des données probantes en utilisant le système GRADE.
Nous avons inclus 20 ECR randomisant 6 774 participants. Un essai représentait 48 % de tous les participants. La durée de l'intervention dans les essais variait de un à cinq ans. Nous avons jugé qu'aucun des essais n'était à faible risque de biais dans tous les domaines du " risque de biais ".
Nos principaux critères de jugement étaient la mortalité toutes causes confondues, l'incidence du DT2, les événements indésirables graves (EIG), la mortalité cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral (AVC) non mortel, la qualité de vie liée à la santé et les effets socioéconomiques. La plupart des comparaisons suivantes ont rapporté seulement une fraction de notre ensemble de critères de jugement.
Quinze ECR ont comparé la metformine à un régime alimentaire et de l'exercice physique avec ou sans placebo : la mortalité toutes causes confondues était de 7/1353 contre 7/1480 (RR 1,11, IC à 95 % : 0,41 à 3,01 ; P = 0,83 ; 2 833 participants, 5 essais ; données probantes de très faible qualité) ; l’incidence du DT2 était de 324/1751 contre 529/1881 participants (RR 0,50, IC à 95 % : 0,38 à 0,65 ; P < 0.001 ; 3 632 participants, 12 essais cliniques ; données probantes de qualité moyenne) ; les information rapportées au sujet des EIG étaient insuffisantes et hétérogènes et aucune méta-analyse n'a pu être effectuée (les chiffres déclarés étaient de 4/118 contre 2/191 ; 309 participants ; 4 essais cliniques ; données probantes de très faible qualité) ; la mortalité cardiovasculaire était de 1/1073 contre 4/1082 (2 416 participants ; deux essais cliniques ; données probantes de très faible qualité). Un essai n’a pas rapporté de différence évidente en matière de qualité de vie liée à la santé après 3,2 ans de suivi (données probantes de très faible qualité). Deux essais cliniques ont estimé que les coûts médicaux directs (CMD) par participant pour la metformine variaient de 220 $ à 1 177 $ par rapport à 61 $ à 184 $ dans le groupe de comparaison (2 416 participants ; deux essais cliniques ; données probantes de faible qualité).
Huit ECR ont comparé la metformine à un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs : la mortalité toutes causes confondues était de 7/1278 contre 4/1272 (RR 1,61, IC à 95 % : 0,50 à 5,23 ; P = 0,43 ; 2 550 participants, 4 essais ; données probantes de très faible qualité) ; l'incidence du DT2 était de 304/1455 contre 251/1505 (RR 0,80 ; IC à 95 % : 0.47 à 1,37 ; P = 0,42 ; 2 960 participants, 7 essais ; données probantes de qualité moyenne) ; les informations relatives aux EIG étaient peu détaillées et aucune méta-analyse n'a pu être effectuée (un essai a rapporté 1/44 participant avec des EIG dans le groupe metformine contre 0/36 dans le groupe exercice et régime intensifs). Un essai a rapporté que 1/1073 participants du groupe traité par la metformine, comparativement à 2/1079 participants du groupe de comparaison, sont décédés de causes cardiovasculaires. Selon un essai, aucun participant n'est décédé de causes cardiovasculaires (données probantes de très faible qualité). Deux essais cliniques ont estimé que le CMD par participant pour la metformine variait de 220 $ à 1 177 $ par rapport à 225 $ à 3 628 $ dans le groupe de comparaison (2 400 participants ; deux essais cliniques ; données probantes de très faible qualité).
Trois ECR ont comparé la metformine à l'acarbose : la mortalité toutes causes confondues était de 1/44 contre 0/45 (89 participants ; 1 essai ; données probantes de très faible qualité) ; l'incidence du DT2 était de 12/147 contre 7/148 (RR 1,72, IC à 95 %, 0,72 à 4,14 ; P = 0,22 ; 295 participants ; 3 essais ; données probantes de faible qualité) ; les EIG étaient de 1/51 contre 2/50 (101 participants ; un essai ; données probantes de très faible qualité).
Trois ECR ont comparé la metformine aux thiazolidinediones : l'incidence du DT2 était de 9/161 contre 9/159 (RR 0,99, IC à 95 % : 0,41 à 2,40 ; P = 0,98 ; 320 participants ; trois essais ; données probantes de faible qualité). Les EIG étaient de 3/45 contre 0/41 (86 participants ; un essai ; données probantes de très faible qualité).
Trois ECR ont comparé la metformine plus un régime alimentaire et de l'exercice physique intensifs avec les mêmes régime alimentaire et exercices physiques intensifs seuls : la mortalité toutes causes confondues était de 1/121 contre 1/120 participants (450 participants ; deux essais ; données probantes de très faible qualité) ; l'incidence du DT2 était de 48/166 contre 53/166 (RR 0,55 ; IC à 95% : 0,10 à 2,92 ; P = 0,49 ; 332 participants ; deux essais ; données probantes de très faible qualité). Un essai a estimé que le CMD de la metformine associée à un régime alimentaire et à de l'exercice physique intensifs était de 270 $ par participant, par rapport à 225 $ dans le groupe témoin (94 participants ; un essai ; données probantes de très faible qualité).
Un essai mené auprès de 45 participants a comparé la metformine à un sulfonylurée. L'essai n'a pas rapporté de résultat important pour le patient.
Pour toutes les comparaisons, il n'y avait pas de données sur l'infarctus du myocarde non mortel, l'AVC non mortel ou les complications microvasculaires.
Nous avons identifié 11 essais en cours qui pourraient fournir des données d'intérêt pour cette revue. Ces essais ajouteront un total de 17 853 participants aux futures mises à jour de cette revue.
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