Problématique de la revue
L'utilisation d'une poudre de vitamines et de minéraux, mélangée à des aliments complémentaires, améliore-t-elle la santé et la nutrition des enfants de moins de deux ans ?
Contexte
Les carences en vitamines et en minéraux, en particulier en fer, en vitamine A et en zinc, touchent plus de deux milliards de personnes dans le monde. Les jeunes enfants sont très vulnérables en raison de leur croissance rapide et de pratiques alimentaires inadéquates. L'allaitement exclusif jusqu'à l'âge de six mois, suivi d'une alimentation complémentaire combinée à la poursuite de l'allaitement pendant au moins deux ans, est recommandé pour maintenir une bonne santé et un état nutritionnel approprié. Après l'âge de six mois, les nourrissons commencent à recevoir des aliments semi-solides, mais les quantités de vitamines et de minéraux ne sont pas toujours suffisantes pour répondre à tous leurs besoins pour leur croissance et leur développement. Les poudres de micronutriments multiples (PMN) sont des sachets unidose de poudre contenant du fer, de la vitamine A, du zinc et d'autres vitamines et minéraux qui peuvent être mélangés à tout aliment semi-solide à domicile ou ailleurs, afin d'enrichir en vitamines et minéraux essentiels l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants pendant cette période. Cela se fait sans apporter d'autres changements à leur alimentation habituelle.
Caractéristiques des études
Nous avons recherché jusqu'en juillet 2019 toutes les études qui évaluaient l'utilisation des PMN pour améliorer la santé et la nutrition des enfants de moins de deux ans. Nous avons inclus 29 études portant sur 33 147 nourrissons et jeunes enfants de pays à faibles et moyens revenus d'Asie, d'Afrique, d'Amérique latine et des Caraïbes. Vingt-six études portant sur 27 051 enfants ont fourni des données. Sur ces 26 études, 24 ont comparé l'utilisation des PMN par rapport à l'absence d'intervention ou à un placebo, et 2 ont comparé l'utilisation de PMN par rapport à un supplément de fer uniquement (en gouttes) administré quotidiennement. Nous avons identifié une variété de formulations de PMN contenant entre 5 et 22 vitamines et minéraux, administrées pendant 2 à 44 mois aux nourrissons et aux jeunes enfants âgés de 6 à 23 mois. La plupart des études ont été financées par des programmes gouvernementaux ou des fondations ; seules 2 ont été financées par l'industrie.
Résultats principaux
L'enrichissement de l’alimentation à domicile à l’aide de PMN contenant au moins du fer, du zinc et de la vitamine A été associée à une réduction du risque d'anémie de 18 % et de carence en fer de 53 % chez les enfants âgés de six mois à deux ans par rapport à l'absence d'intervention. La concentration en hémoglobine et le statut en fer se sont également améliorés. Les études n'ont pas observé d'effets sur la croissance. Il n’y a pas eu d’effet bénéfique supplémentaire sur la réduction du risque d'anémie et l'amélioration de la concentration d'hémoglobine par rapport aux gouttes ou sirops de fer habituellement recommandés ; cependant, seules deux études ont comparé ces différentes interventions. Aucun essai n'a signalé de décès imputable à l'intervention. Les informations sur les décès, les effets secondaires et la morbidité, y compris le paludisme et la diarrhée, étaient rares. L'utilisation de PMN a été bénéfique pour les jeunes enfants de 6 à 23 mois, indépendamment du contexte de leur pays en termes d'anémie et de paludisme et quelle que soit la durée de l'intervention.
L’administration de PMN est plus efficace que l’absence d’intervention ou un placebo et est probablement comparable à une supplémentation quotidienne en fer. Les effets bénéfiques de cette intervention en termes de survie des enfants ou sur les critères de jugement concernant le développement ne sont pas encore clairs, et d’autres recherches sont nécessaires.
L'observance de la prise de PMN était variable et dans certains cas comparable à celle obtenue chez les nourrissons et les jeunes enfants recevant des suppléments en fer standard sous forme de gouttes ou de sirops.
Certitude des données
Pour la comparaison des PMN par rapport à l'absence d'intervention ou au placebo, nous avons jugé que la certitude des données était modérée pour l'anémie et élevée pour la carence en fer. La certitude des données pour tous les autres critères de jugement de cette comparaison était soit faible, soit modérée.
Deux essais comparant l'utilisation de PMN par rapport à des suppléments de fer ont montré des effets similaires sur l'anémie et l'hémoglobine, mais moins de diarrhée. Cependant, nous avons jugé la certitude des données comme étant faible pour l'anémie et très faible pour le taux d'hémoglobine en raison du petit nombre de participants aux études.
L'enrichissement des aliments à domicile avec des PMN est une intervention efficace pour réduire l'anémie et la carence en fer chez les enfants de moins de deux ans. Administrer des PMN est plus efficace qu’une absence d’intervention ou un placebo et est probablement comparable à une supplémentation quotidienne en fer. Les effets bénéfiques de cette intervention en termes de survie des enfants ou de développement ne sont pas clairs. Il est nécessaire de poursuivre les recherches sur les critères de jugement de morbidité, notamment le paludisme et la diarrhée. L'observance de la prise de PMN était variable et dans certains cas comparable à celle obtenue chez les nourrissons et les jeunes enfants recevant des suppléments en fer standard sous forme de gouttes ou de sirops.
Les carences en vitamines et en minéraux, en particulier en fer, en vitamine A et en zinc, touchent plus de deux milliards de personnes dans le monde. Les jeunes enfants sont très vulnérables en raison de leur croissance rapide et de pratiques alimentaires inadéquates. Les poudres de micronutriments multiples (PMN) sont des sachets unidose contenant plusieurs vitamines et minéraux sous forme de poudre, qui sont mélangés à tout aliment semi-solide destiné aux enfants de six mois ou plus. L'utilisation des PMN pour l'enrichissement des aliments complémentaires à domicile ou ailleurs a été proposée comme une intervention pour améliorer l'apport en micronutriments chez les enfants de moins de deux ans. En 2014, les interventions de PMN ont été mises en œuvre dans 43 pays et ont touché plus de trois millions d'enfants.
Cette étude est une mise à jour d'une précédente étude Cochrane, devenue obsolète.
Évaluer les effets et l’innocuité de l'enrichissement des aliments à domicile (point d'utilisation) avec des PMN sur les critères de jugements de la nutrition, la santé et le développement chez les enfants de moins de deux ans.
Dans le cadre de cette revue, l'enrichissement à domicile avec des PMN désigne l'ajout de poudres contenant des vitamines et des minéraux aux aliments semi-solides immédiatement avant leur consommation. Cela peut se faire à la maison ou dans tout autre lieu où des repas sont consommés (par exemple, les écoles, les camps de réfugiés). C'est pourquoi les PMN sont également appelés enrichissement au point d'utilisation.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en juillet 2019 : CENTRAL, MEDLINE, Embase et huit autres bases de données. Nous avons également consulté quatre registres d'essais, contacté les organisations concernées et les auteurs des études incluses afin d'identifier toute étude en cours ou non publiée, et consulté les listes de référence des études incluses.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés avec randomisation individuelle ou randomisation en grappes. Les participants étaient des nourrissons et des jeunes enfants âgés de 6 à 23 mois au moment de l'intervention, sans aucun problème de santé spécifique identifié. L'intervention consistait en la consommation d'aliments enrichis au point d'utilisation avec des PMN contenant au minimum du fer, du zinc et de la vitamine A, par rapport à un placebo, à une absence d'intervention, ou à l'utilisation de compléments contenant du fer (pratique standard).
Deux auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante l'éligibilité des études au regard des critères d'inclusion, extrait les données des études incluses et évalué le risque de biais des études incluses. Nous avons présenté les critères de jugement catégoriels sous forme de risques relatifs (RR) ou de rapports des cotes (OR), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et les critères de jugement continus sous forme de différences moyennes (DM) avec des IC à 95 %. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la certitude des données probantes.
Nous avons inclus 29 études (33 147 enfants) menées dans des pays à faibles et moyens revenus en Asie, en Afrique, en Amérique latine et dans les Caraïbes, où l'anémie est un problème de santé publique. Vingt-six études portant sur 27 051 enfants ont fourni des données. Les interventions ont duré entre 2 et 44 mois, et les poudres présentaient différentes formulations contenant entre 5 et 22 nutriments. Parmi les 26 études qui ont fourni des données, 24 études (26 486 enfants) ont comparé l'utilisation des PMN par rapport à l'absence d'intervention ou à un placebo ; les deux autres études ont comparé l'utilisation des PMN par rapport à un supplément de fer uniquement (en gouttes) administré quotidiennement. Les principaux critères de jugement étaient liés à l'anémie et au statut en fer. Nous avons évalué la plupart des études incluses comme étant à faible risque de biais de sélection et d'attrition. Nous avons considéré que certaines études présentaient un risque élevé de biais de performance et de détection en raison de l'absence d'aveuglement. La plupart des études ont été financées par des programmes gouvernementaux ou des fondations ; seules deux ont été financées par l'industrie.
La fortification à domicile avec des PMN, par rapport à l'absence d'intervention ou de placebo, a réduit le risque d'anémie chez les nourrissons et les jeunes enfants de 18 % (RR 0,82, IC à 95 % 0,76 à 0,90 ; 16 études ; 9 927 enfants ; données probantes de certitude modérée) et de carence en fer de 53 % (RR 0,47, IC à 95 % 0,39 à 0,56 ; 7 études ; 1 634 enfants ; données probantes de certitude élevée). Les enfants recevant des PMN présentaient des concentrations d'hémoglobine plus élevées (DM 2,74 g/L, IC à 95 % 1,95 à 3,53 ; 20 études ; 10 509 enfants ; données probantes de faible certitude) et un statut en fer plus élevé (DM 12,93 μg/L, IC à 95 % 7,41 à 18,45 ; 7 études ; 2 612 enfants ; données probantes de certitude modérée) lors du suivi par rapport aux enfants recevant l'intervention témoin. Nous n'avons pas trouvé d'effet sur le rapport poids/âge (DM 0,02, IC à 95% -0,03 à 0,07 ; 10 études ; 9287 enfants ; données probantes de certitude modérée). Peu d'études ont étudié les critères de jugement liés à la morbidité (trois à cinq études par critère de jugement) et les définitions varient, mais les PMN n'ont pas augmenté la diarrhée, les infections des voies respiratoires supérieures, le paludisme ou la morbidité toutes causes confondues.
Par rapport à la supplémentation quotidienne en fer, l'utilisation de PMN a donné des résultats similaires pour l'anémie (RR 0,89, IC à 95% 0,58 à 1,39 ; 1 étude ; 145 enfants ; données probantes de faible certitude) et les concentrations d'hémoglobine (DM -2.81 g/L, IC à 95 % -10,84 à 5,22 ; 2 études ; 278 enfants ; données probantes de très faible certitude) mais moins de diarrhées (RR 0,52, IC à 95 % 0,38 à 0,72 ; 1 étude ; 262 enfants ; données probantes de faible certitude). Toutefois, compte tenu de la quantité limitée de données, ces résultats doivent être interprétés avec précaution.
Le signalement des décès était peu fréquent, bien qu'aucun essai n'ait fait état de décès imputables à l'intervention. Les informations sur les effets secondaires et la morbidité, notamment le paludisme et la diarrhée, étaient rares.
Il semble que l'utilisation de PMN soit efficace chez les nourrissons et les jeunes enfants âgés de 6 à 23 mois qui vivent dans des environnements présentant différentes prévalences d'anémie et d'endémicité du paludisme, quelle que soit la durée de l'intervention.
L'observance de la prise de PMN était variable et dans certains cas comparable à celle obtenue chez les nourrissons et les jeunes enfants recevant des suppléments en fer standard sous forme de gouttes ou de sirops.
Post-édition effectuée par Constance Dubois et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr