Qu'est-ce qui fonctionne le mieux chez les adultes atteints de glaucome : les incisions de trabéculectomie au limbe ou au fornix ?
Nous avons examiné les données probantes concernant les bénéfices et les risques liés aux deux approches principales (incisions au fornix par rapport aux incisions au limbe) de la chirurgie filtrante (trabéculectomie) chez les adultes atteints de glaucome.
Pourquoi cette question est-elle importante ?
Le glaucome est l'une des principales causes de cécité évitable dans le monde. Lorsque le traitement médical consistant de gouttes ophtalmiques ne suffit pas pour contrôler la pression dans l’œil, un traitement chirurgical est envisagé pour favoriser le drainage et ainsi réduire la pression intraoculaire. La trabéculectomie est une technique chirurgicale qui crée un passage permettant l’évacuation du liquide à l'intérieur de l'œil afin de diminuer la pression oculaire. Il existe deux types d'incision dans cette chirurgie : au fornix [l'incision est faite au niveau du limbe cornéen (zone située entre la cornée et la conjonctive) et articulée dans l'espace du fornix] et au limbe [l'incision est faite à distance du limbe, sous la paupière]. Cette revue vise à déterminer s'il existe des différences dans les critères de jugement chirurgicaux (contrôle de la pression oculaire et complications) entre ces deux approches chirurgicales (incision au fornix et au limbe).
Comment avons-nous identifié et évalué les données probantes ?
Nous avons recherché dans la littérature médicale les études comparant les techniques basées sur l’incision au fornix et sur l’incision au limbe chez les adultes atteints de glaucome. Ensuite, nous avons comparé les résultats et résumé les données probantes de toutes les études pertinentes. Nous avons également évalué le niveau de confiance des données probantes basé en s’appuyant sur des facteurs tels que la manière dont les études ont été réalisées et le nombre de personnes incluses.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé six essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur un total de 361 adultes atteints de toutes formes de glaucome. Ils ont été suivis pendant au moins 24 mois.
- Aucune des études incluses n’a rapporté de taux d'échec à 24 mois et une seule étude a signalé des « complications tardives » sans préciser la période de temps, ce qui favorisait le traitement avec incision au fornix (données probantes d’un niveau de confiance faible).
- Aucune différence n'a été signalée concernant la diminution de la pression oculaire après 24 mois (deux études) et après 12 mois (quatre études) (données probantes d’un niveau de confiance modéré).
- Le nombre de médicaments nécessaires pour contrôler la pression oculaire après la chirurgie était également similaire (niveau de confiance élevée).
- La plupart des études ont rapporté que les taux de complications après l'opération étaient semblables, à l'exception d'une complication qui consistait d’un rétrécissement de la partie antérieure de l'œil après l'intervention (plus fréquente dans le groupe à trabéculectomie limbique), mais cela n'a pas affecté le résultat final de l'opération.
Qu’est-ce que cela signifie ?
Nous ne savons pas si la chirurgie de trabéculectomie avec incision au fornix ou au limbe est à privilégier concernant les bénéfices et les risques, en raison de l’absence de données probantes solides.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Les données probantes de cette revue Cochrane sont à jour jusqu'en mars 2021.
Le résultat principal de cette revue était qu'il existe une incertitude quant à la différence entre les trabéculectomies avec incision au fornix et celles au limbe, en raison du petit nombre d'événements et des intervalles de confiance comprenant la valeur nulle. Il en va de même pour les complications postopératoires, mais sans incidence sur le taux d'échec à long terme entre les deux techniques chirurgicales.
Le glaucome est l'une des principales causes de cécité évitable dans le monde. Il est initialement traitée médicalement par l’administration d’un collyre hypotonisant ou par une trabéculoplastie laser. En cas d'échec du traitement médical, une chirurgie filtrante telle que la trabéculectomie est couramment envisagée. Lors de la trabéculectomie, il existe deux techniques concernant le choix du type de volet conjonctival (incision au limbe ou au fornix). Dans un volet conjonctival au fornix, l’incision chirurgicale est réalisée au niveau du limbe cornéen, tandis que dans un volet limbique, l'incision est plus éloignée. De nombreuses études dans la littérature comparent les effets et les complications de la trabéculectomie avec incision au fornix et au limbe.
Évaluer l'efficacité comparative des volets conjonctivaux de trabéculectomie au fornix par rapport à ceux au limbe dans le traitement chirurgical du glaucome chez l'adulte, notamment en ce qui concerne le contrôle de la pression intraoculaire (PIO) et les taux de complications (effets indésirables).
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; contenant le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur l’ophtalmologie ; 2021, numéro 3) ; Ovid MEDLINE ; Ovid Embase ; le registre ISRCTN ; ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'OMS. La date de la recherche était le 23 mars 2021. Aucune restriction de langue ou d'année de publication n’a été appliquée.
Nous avons inclus les ECR comparant les bénéfices et les complications de la trabéculectomie avec incision au fornix par rapport à la trabéculectomie avec incision au limbe dans le traitement chirurgical du glaucome, indépendamment du type de glaucome, du statut de publication et de la langue. Nous avons exclu les études portant sur des enfants de moins de 18 ans, étant donné que la cicatrisation des plaies est différente dans cette tranche d'âge et que le taux de cicatrisation des bulles de filtration en postopératoire est élevé.
Nous avons utilisé des procédures méthodologiques standard selon les critères de Cochrane.
Nous n'avons pas identifié de nouvelles études éligibles pour cette mise à jour de revue. Comme présenté dans la revue originale, nous avons inclus six essais avec un total de 361 participants. Deux études ont été menées aux États-Unis et une en Allemagne, en Grèce, en Inde et en Arabie Saoudite. Les participants des quatre essais étaient atteints de glaucome à angle ouvert ; une étude comprenait des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert ou de glaucome primitif à angle fermé, et une étude ne précisait pas le type de glaucome. Trois études ont utilisé une procédure combinée (phacotrabéculectomie). La trabéculectomie avec mitomycine C (MMC) a été réalisée dans quatre études, et la trabéculectomie avec 5-fluorouracil (5-FU) dans une seule étude.
Aucun essai inclus n’a rapporté d’échec de la trabéculectomie à 24 mois. Un seul essai a rapporté le taux d'échec de la trabéculectomie en tant que complication tardive. Après sélection randomisée, le taux d'échec était plus élevé chez les patient opérés par trabéculectomie avec incision au limbe : le taux d’échec parmi les yeux opérés par trabéculectomie avec incision au fornix était de 1/50 tandis qu’il était de 3/50 pour le groupe opéré avec une incision au limbe (rapport des cotes de Peto 0,36, intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 0,05 et 2,61)) ; l’effet du type d’intervention chirurgicale sur le taux d’échec demeure donc très indéterminé.
Quatre études de 252 participants ont mesuré la PIO moyenne à 12 mois. Dans les trabéculectomies avec incision au fornix, la PIO moyenne était comprise entre 12,5 et 15,5 mmHg. De même, les trabéculectomies avec incision au limbe ont rapporté des résultats similaires avec une PIO moyenne comprise entre 11,7 et 15,1 mmHg, sans aucune différence significative. La différence moyenne était de 0,44 mmHg (IC à 95 % entre -0,45 et 1,33 ; 247 yeux) et de 0,86 mmHg, (IC à 95 % entre -0,52 et 2,24 ; 139 yeux) à 12 et 24 mois de suivi, respectivement. Aucune de ces analyses combinées n'a montré une différence statistiquement significative de la PIO entre les groupes (données probantes de niveau de confiance modéré).
Un essai a signalé le nombre de médicaments anti-glaucomateux à 24 mois de suivi sans aucune différence entre les groupes chirurgicaux. Cependant, trois essais on rapporté le nombre moyen de médicaments anti-glaucomateux à 12 mois de suivi sans différence significative du nombre moyen de médicaments hypotonisants en postopératoire entre les deux techniques chirurgicales. La différence moyenne était de 0,02, (IC à 95 % entre -0,15 à 0,19) à 12 mois de suivi (données probantes d’un niveau de confiance élevé).
En raison du petit nombre d'événements et de participants, le risque de plusieurs effets indésirables signalés était incertain et ceux s’avérant statistiquement significatifs seraient peut-être dus au hasard.
Pour l'évaluation du risque de biais : bien que les six essais aient été randomisés, le biais de sélection était globalement indéterminé avec une génération de la séquence aléatoire incertaine dans quatre des six études et une assignation secrète indéterminée dans cinq des six études. Un biais d'attrition ainsi qu’un biais de notification a été retrouvé dans un seul essai. Tous les autres essais présentaient un risque de biais de notification indéterminé en raison de l’absence d'accès aux protocoles d'étude. Tous les essais inclus étaient à risque élevé de biais de détection en raison de l'absence de mise en aveugle des critères de jugement. La trabéculectomie est une procédure tout à fait standard et peu susceptible d’engendrer un risque de biais lié à la « performance » du chirurgien, le biais de performance n'a donc pas été évalué.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr