Principaux messages
- Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes de haute qualité pour déterminer si la ponction cutanée ou l'exposition de l'artère fémorale est meilleure pour les réparations mini-invasives des anévrismes de l'aorte abdominale.
- La ponction de la peau pourrait faire peu ou pas de différence sur la mortalité à court terme. Il n'y a probablement pas ou peu de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l'échec de la fermeture des anévrismes, l'infection de la plaie, les complications majeures dans les 30 jours ou pendant l'hospitalisation, les complications à moyen et long terme (six mois) et les complications hémorragiques. Par rapport à l'exposition de l'artère fémorale, la ponction cutanée pourrait réduire légèrement la durée de l'opération.
- D'autres études, plus vastes et bien conçues, sont nécessaires pour donner une meilleure estimation des bénéfices et des risques potentiels de deux méthodes d'accès différentes pour les réparations mini-invasives des anévrismes de l'aorte abdominale.
Qu'est-ce qu'un anévrisme de l'aorte abdominale ?
Un anévrisme de l'aorte abdominale est un gonflement du plus grand vaisseau sanguin de l'abdomen, l'aorte abdominale, dû à une faiblesse de la paroi du vaisseau. Ce gonflement pourrait entraîner une rupture potentiellement mortelle. La réparation de l'anévrisme est recommandée si le risque de rupture est supérieur au risque de la chirurgie.
Comment traite-t-on un anévrisme de l'aorte abdominale ?
La plupart des réparations impliquent la mise en place d'une prothèse artificielle, un tube composé de tissu, pour aider à renforcer la paroi de l'artère. Il existe deux méthodes principales de réparation. La première est une technique ouverte dans laquelle l'abdomen entier est ouvert et la prothèse est utilisée pour remplacer la partie malade du vaisseau. L'autre technique est la réparation endovasculaire de l'anévrisme. Avec cette technique peu invasive, la prothèse est introduite dans l'aorte abdominale par une artère de l'aine (l'artère fémorale) en évitant la grande incision abdominale. Cette revue s'est penchée sur une méthode alternative pour introduire la prothèse dans l'artère fémorale, l'abord percutané. Au lieu de faire une incision dans l'aine pour exposer l'artère fémorale (dissection), une aiguille est insérée dans l'artère fémorale et un fil de guidage flexible est inséré dans l'aiguille. L'aiguille est retirée et un tube en plastique est introduit dans l'artère fémorale par-dessus le fil guide (abord percutané), avec une petite incision dans la peau pour permettre le passage du tube en plastique. Une fois introduit, le fil guide peut être retiré, laissant le tube en place dans l'artère. La prothèse artificielle et tous les autres matériaux peuvent alors être introduits dans l'artère par le tube en plastique. Une fois la procédure terminée, le tube peut être retiré. L'incision de surface peut généralement être fermée par un seul point de suture.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la ponction cutanée était préférable à l'exposition de l'artère fémorale pour les réparations mini-invasives des anévrismes de l'aorte abdominale.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études incluant des personnes souffrant d'anévrismes de l'aorte abdominale et traitées par des réparations mini-invasives. Ces études ont sélectionné au hasard les participants pour recevoir les réparations mini-invasives par ponction cutanée ou par exposition de l'artère fémorale. Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé trois études portant sur 318 personnes atteintes d'anévrismes de l'aorte abdominale et traitées par des réparations mini-invasives par ponction cutanée ou exposition de l'artère fémorale. Des données probantes d’un niveau de confiance faible indiquent qu'il n'y a pas de différence dans la mortalité à court terme et des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquent qu'il n'y a pas de différence dans l'échec de la fermeture des anévrismes, l'infection de la plaie, les complications majeures dans les 30 jours ou pendant l'hospitalisation, les complications à moyen et long terme (six mois) et les complications hémorragiques. Des données probantes d’un niveau de confiance faible indiquent que la ponction cutanée réduit légèrement la durée de l'opération.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes est de modéré à faible car les résultats étaient imprécis en raison du petit nombre de participants et du faible taux d'événements, et les études ont utilisé différents types de dispositifs pour délivrer les prothèses artificiels.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue met à jour une revue Cochrane précédente. Les données probantes sont à jour jusqu'en avril 2022.
La ponction de la peau pourrait faire peu ou pas de différence sur la mortalité à court terme. Il y a probablement peu ou pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l'échec de l'exclusion de l'anévrisme (incapacité à sceller les anévrismes), l'infection de la plaie, les complications majeures dans les 30 jours ou pendant l'hospitalisation, les complications à moyen et long terme (six mois) et les complications hémorragiques. Par rapport à l'exposition de l'artère fémorale, la ponction cutanée pourrait réduire légèrement la durée de l'opération. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes à modéré et faible en raison de l'imprécision due au petit nombre de participants, des faibles taux d'événements et des IC larges, et de l'incohérence due à l'hétérogénéité clinique. Le nombre d'études incluses étant limité, des recherches supplémentaires sur cette technique seraient bénéfiques.
Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) sont une affection vasculaire qui comporte des risques significatifs, notamment en cas de rupture. Il est donc essentiel de les identifier et de les réparer dans le cadre d'une procédure élective avant qu'elles ne se rompent et ne nécessitent une intervention chirurgicale d'urgence. La réparation était traditionnellement une technique chirurgicale ouverte qui nécessitait une grande incision dans l'abdomen. La réparation endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominale est désormais une alternative courante. Dans cette procédure, l'artère fémorale commune est exposée par dissection et une endoprothèse est introduite dans l'anévrisme de cette manière. Cette revue Cochrane examine une approche totalement percutanée de la réparation endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Cette technique offre une approche mini-invasive pour l’abord de l'artère fémorale qui pourrait réduire les taux de complication de la plaie de l'aine et améliorer le temps de récupération. Cependant, la technique pourrait être moins applicable chez les personnes présentant, par exemple, des cicatrices à l'aine ou des calcifications artérielles. Il s'agit d'une mise à jour de la précédente revue Cochrane publiée en 2017.
Évaluer les bénéfices et les risques de l'abord entièrement percutané par rapport à l’abord par dissection chirurgicale de l'artère fémorale chez les personnes subissant une réparation endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominale bifurquée élective.
Nous avons utilisé les méthodes de recherche Cochrane standard et étendues. La dernière recherche a été effectuée le 8 avril 2022.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés chez des personnes diagnostiquées avec un AAA comparant la réparation endovasculaire par voie entièrement percutanée à la réparation endovasculaire par dissection chirurgicale. Nous avons considéré tous les types de dispositifs. Nous n'avons pris en compte que les études portant sur les réparations électives. Nous avons exclu les études rapportant une chirurgie d'urgence pour des AAA rompus et celles rapportant des réparations aorto-uni-iliaires.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient 1. la mortalité à court terme, 2. l'échec de l'exclusion de l'anévrisme et 3. l'infection de la plaie. Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : 4. complications majeures (à 30 jours ou à l'hôpital) ; 5. complications et mortalité à moyen et long terme (6 et 12 mois) ; 6. complications hémorragiques et hématome ; et 7. temps opératoire, durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) et durée d'hospitalisation. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour les sept critères de jugement principaux et secondaires les plus cliniquement pertinents.
Trois études regroupant 318 participants répondaient aux critères d'inclusion, 189 étant soumis à la technique percutanée et 129 traités par dissection chirurgicale de l'artère fémorale. Une étude avait une petite taille d'échantillon et n'a pas rapporté de manière adéquate la méthode de randomisation, la dissimulation de l'allocation ou les critères de jugement présélectionnés. Les deux autres études de plus grande envergure présentaient peu de sources de biais et une bonne méthodologie, bien que l'une d'entre elles présentait un risque élevé de biais en matière de présentation sélective des résultats.
Nous n'avons pas observé de différence claire entre les groupes en ce qui concerne la mortalité à court terme, un seul décès étant survenu dans l'ensemble, dans le groupe totalement percutané (risque relatif (RR) 1.50, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.06 à 36.18 ; 2 études, 181 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Une étude a rapporté un échec de l'exclusion de l'anévrisme. Il y a eu un échec de l'exclusion de l'anévrisme dans le groupe par dissection chirurgicale de l'artère fémorale (RR 0.17, IC à 95 % 0.01 à 4.02 ; 1 étude, 151 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Pour l'infection de la plaie, il n'y avait pas de différence nette entre les groupes (RR 0.18, IC à 95 % 0.01 à 3.59 ; 3 études, 318 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Il n'y avait pas de différence nette entre les groupes par voie percutanée et par dissection chirurgicale en ce qui concerne les complications majeures (RR 1.21, IC à 95 % 0.61 à 2.41 ; 3 études, 318 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), les complications hémorragiques (RR 1.02, IC à 95 % 0.29 à 3.64 ; 2 études, 181 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou les hématomes (RR 0.88, IC à 95 % 0.13 à 6.05 ; 2 études, 288 participants).
Une étude a rapporté des complications à moyen et long terme à six mois, sans différences claires entre les groupes d'abord percutané et par dissection chirurgicale de l'artère fémorale (RR 0.82, IC à 95 % 0.25 à 2.65 ; 1 étude, 135 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Nous avons détecté des différences dans le temps opératoire, l'approche percutanée étant plus rapide que l'abord par dissection chirurgicale de l'artère fémorale (différence de moyennes (DM) -21.13 minutes, IC à 95 % -41.74 à -0.53 minutes ; 3 études, 318 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Une étude a rapporté la durée du séjour à l'USI et à l'hôpital, sans différence claire entre les groupes.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr