Greffe de cellules souches
La greffe de cellules souches est une option de traitement importante chez les patients atteints de cancers du sang (hémopathies malignes). Au cours de la procédure, les cellules (souches) hématopoïétiques issues de la moelle osseuse, du sang périphérique ou du sang du cordon ombilical d'un donneur sain, est greffé chez un patient atteint de cancer du sang. L'objectif est de remplir de nouveau l'organisme du receveur avec des cellules saines après un traitement de conditionnement, tel que la chimiothérapie ou la radiothérapie (ou les deux). Les cellules souches du sang périphérique et les cellules souches de la moelle osseuse sont les sources de cellules souches standard utilisées chez les adultes. Les greffes les mieux réussies se produisent lorsque les cellules souches proviennent d'un donneur sain dont le tissu est génétiquement compatible avec celui du receveur (donneur apparenté compatible). Si aucun donneur compatible ne peut être identifié, il est possible de greffer des cellules d'un donneur compatible sans lien de parenté ou de donneurs avec certaines disparités. En principe, plus le degré d'inadéquation est élevé, plus le risque de complications sévères liées à la greffe est élevé, en particulier la maladie du greffon contre l'hôte (GVHD), dans laquelle les globules blancs d'un donneur (cellules T) attaquent les tissus sains du receveur.
Le sang périphérique par rapport aux cellules souches de la moelle osseuse
Les cellules souches du sang périphérique sont recueillies une fois que le donneur a reçu un médicament mobilisant les cellules souches de la moelle osseuse vers le sang périphérique. Le don de cellules souches de la moelle osseuse implique le retrait des cellules souches de l'os pelvien du donneur sous anesthésie générale. Pour le confort du donneur ainsi que pour des raisons logistiques, les dons de cellules souches du sang périphérique sont préférables.
Cette revue traite la question de savoir quelle source de cellules souches – la moelle osseuse ou le sang périphérique - est la plus appropriée chez les patients subissant une greffe de cellules souches.
Les résultats cliniques issus de plusieurs études, comparant l'utilisation de cellules souches de la moelle osseuse et de cellules souches du sang périphérique chez les patients atteints d'hémopathies malignes, ont été publiés. Dans la plupart de ces études, les taux pour lesquels les cellules souches reçues au cours de la greffe commençaient à augmenter et à développer de nouvelles cellules sanguines (connue sous le nom de prise de greffe), se sont avérés être plus rapides après la transplantation de cellules souches du sang périphérique (CSSP) que suite à une greffe des plaquettes de cellules souches de la moelle osseuse (GMO). Certaines études ont rapporté que la CSSP était associée à un risque plus élevé de développer une GVHD par rapport à une GMO. La GVHD est associée à un plus faible risque de récidive, ce qui reflète la capacité de la réponse immunitaire à simultanément attaquer les cellules malignes (réaction de la greffe contre la malignité). D'autre part, la GVHD peut être un facteur important lié à la mortalité et à la morbidité. En général, l'éradication de la maladie et la survie globale ne différaient pas entre la CSSP et la GMO. Une revue systématique de 2005, selon des données issues de receveurs individuels, n'a pas pu identifier la source de cellules souches préférée et était largement basée sur des données issues de la fin des années 1990. Depuis, les indications et les stratégies de greffe, ainsi que les mesures des soins de soutien, ont sensiblement changé.
Résultats de cette méta-analyse
Dans cette revue systématique, nous avons inclus neuf essais contrôlés randomisés portant sur 1 521 participants. Les principaux critères d'inclusion portaient sur des adultes subissant une greffe de cellules souches pour un cancer du sang en utilisant comme source de cellules souches soit les cellules souches de la moelle osseuse, soit les cellules souches périphériques. Les participants étaient traités entre 1994 et 2009. Les preuves sont à jour en février 2014.
En résumé, nous avons trouvé que la survie globale et l'éradication de la maladie étaient comparables entre la CSSP et la GMO. Les receveurs de cellules souches de la moelle osseuse provenant de donneurs apparentés étaient plus susceptibles de rechuter par rapport aux receveurs de cellules souches périphériques provenant de donneurs apparentés, mais cette différence n'était pas observée chez les receveurs de cellules souches de la moelle osseuse provenant de donneurs sans lien de parenté. L'incidence de la GVHD aiguë suite à une CSSP et à une GMO était comparable; cependant, la GVHD tendait à être plus sévère avec la CSSP. La CSSP était associée à des taux plus élevés de GVHD chronique. La durée de prise de greffe était significativement plus courte avec la CSSP qu'avec la GMO. La qualité des preuves était considérée comme modérée à élevée.
Conclusion
Dans le contexte de la modification des stratégies cliniques, ces résultats confirment que la pratique actuelle consistant à utiliser le sang périphérique plutôt que la moelle osseuse comme une source de cellules souches pour la greffe de cellules souches chez les adultes atteints d'hémopathies malignes n'est pas délétère pour la survie globale.
Cette revue systématique a trouvé des preuves de haute qualité indiquant que la survie globale suite à une allo-HSCT utilisant la source de cellules souches standard dans la pratique clinique actuelle - les cellules souches du sang périphérique - était similaire à celle suite à une allo-HSCT utilisant les cellules souches de la moelle osseuse chez les adultes atteints d'hémopathies malignes. Des preuves de qualité modérée indiquaient que la CSSP était associée à un rétablissement plus rapide de la prise de greffe des neutrophiles et des plaquettes, mais à un risque plus élevé de GVHD (en ce qui concerne la hausse des GVHD chroniques généralisées et étendues). L'effet sur la récidive et sur la GVDH aigüe sévère (stade III à IV) était imprécis. La qualité de vie, qui est gravement touchée par la GVDH, n'était pas évaluée.
Dans le contexte de la pratique des greffes, qui a clairement changé depuis 10 à 15 ans, notre objectif était de fournir les données actuelles sur les meilleures sources de cellules souches pour une allo-HSCT, en incluant les résultats des essais récemment réalisés. Notre revue inclut des participants recrutés jusqu'en 2009, parmi lesquels certains étaient plus âgés, qui avaient reçu les traitements de conditionnement à intensité réduite ou qui avaient subi une greffe de cellules souches provenant de donneurs sans lien de parenté. Cependant, une seule étude à grande échelle incluaient des participants ayant été traités relativement récemment. Néanmoins, nos résultats sont comparables à ceux des méta-analyses précédentes suggérant que nos résultats actuels restent véridiques pour la pratique.
La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (allo-HSCT) est une option établie de traitement pour de nombreux troubles malins et non malins. Dans ces deux dernières décennies, les cellules souches du sang périphérique ont remplacé la moelle osseuse comme source de cellules souches en raison d'une prise de greffe plus rapide et de la praticabilité. Les méta-analyses précédentes ont analysé les patients traités de 1990 à 2002 et n'ont démontré aucun impact de la source de cellules souches sur la survie globale, mais elles ont démontré un risque plus élevé de la maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) dans les greffes issues du sang périphérique. Alors que les traitements de recommandation et de conditionnement pour la greffe continuent d'être modifiés, il reste à déterminer si le choix de la source de cellules souches a un impact sur les résultats de la greffe.
Évaluer l'effet de la greffe de la moelle osseuse par rapport à la greffe des cellules souches du sang périphérique chez les patients adultes atteints d'hémopathies malignes en ce qui concerne la survie globale, l'incidence de la mortalité liée à la rechute et non liée à la rechute, la survie sans récidive, la mortalité liée à la greffe, l'incidence de la GVHD et le délai avant la prise de greffe.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( La Bibliothèque Cochrane 2014, numéro 1), MEDLINE (de 1948 à février 2014), les registres d'essais et les actes de conférence. La recherche a été réalisée en octobre 2011 et la dernière mise à jour était en février 2014. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la greffe de la moelle osseuse à la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques du sang périphérique chez les adultes atteints d'hémopathies malignes.
Deux auteurs de la revue ont examiné les résumés et extrait et analysé les données de manière indépendante. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons utilisé la procédure méthodologique standard prévue par la Collaboration Cochrane.
Nous avons inclus neuf ECR répondant aux critères de sélection prédéfinis, impliquant un total de 1 521 participants. La qualité des données de ces études était hétérogène. Globalement, le risque de biais dans les études incluses était faible.
Pour le critère de jugement principal sur la survie globale, notre analyse démontrait des résultats comparables entre la greffe de moelle osseuse (GMO) et la greffe des cellules souches du sang périphérique (CSSP) (six études, 1 330 participants; rapport de risque (RR) de 1,07; IC à 95 % de 0,91 à 1,25; valeur P = 0,43; preuves de qualité élevée).
La survie sans récidive (six études, 1 225 participants; RR de 1,04; IC à 95 % de 0,89 à 1,21; valeur P = 0,6; preuves de qualité modérée) et la mortalité non liée à la rechute ou à la greffe (trois études, 758 participants; RR de 0,98; IC à 95 % de 0,76 à 1,28; P = 0,91; preuves de qualité élevée) étaient également comparables entre les groupes de greffe.
Dans le contexte des donneurs apparentés, les données issues de huit études totalisant 211 participants (21 %) indiquaient une incidence de rechute plus élevée chez les patients ayant subi une greffe des cellules souches de la moelle osseuse par rapport à ceux ayant subi une greffe des cellules souches du sang périphérique (RR de 2,73; IC à 95 % de 1,47 à 5,08; valeur P = 0,001). Aucune preuve probante n'indiquait de différence dans l'incidence de la rechute entre les groupes de greffe avec des donneurs sans lien de parenté (RR de 1,07; IC à 95 % de 0,78 à 1,47; valeur P = 0,66). La différence entre les sous-groupes de donneurs apparentés et sans lien de parenté (valeur P = 0,008) était considérée comme étant statistiquement significative.
La GMO était associée à des taux plus faibles de GVHD chronique généralisée et étendue que la CSSP (GVHD chronique généralisée : quatre études, 1 121 participants; RR de 0,72; IC à 95 % de 0,61 à 0,85; valeur P = 0,0001, GVHD chronique étendue : quatre études, 765 participants; RR de 0,69; IC à 95 % de 0,54 à 0,9; valeur P = 0,006; preuves de qualité moyenne pour les deux critères de jugement). L'incidence de la GVHD aiguë de grade II à IV n'était pas plus faible (six études, 1 330 participants; RR de 1,03; IC à 95 % de 0,89 à 1,21; valeur P = 0,67; preuves de qualité moyenne), mais l'incidence tendait à être plus faible lors de GVHD aiguë de grade III et IV avec la GMO par rapport à la CSSP (trois études, 925 participants; RR de 0,75; IC à 95 % de 0,55 à 1,02; valeur P = 0,07; preuves de qualité modérée).
La durée de prise de greffe des neutrophiles et des plaquettes était plus longue avec la GMO qu'avec la CSSP (neutrophiles : cinq études, 662 participants; RR de 1,96; IC à 95 % de 1,64 à 2,35; P < 0,00001; plaquettes : quatre études, 333 participants; RR de 2,17; IC à 95 % de 1,69 à 2,78; valeur P < 0,00001).