Principaux messages
- Après six mois de traitement, les médicaments appelés « biologiques » semblent être les plus efficaces pour faire disparaître les plaques de psoriasis sur la peau.
- Des études plus longues sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les risques potentiels d'un traitement plus long avec des médicaments injectés ou pris par voie orale pour traiter le psoriasis.
- D'autres études sont nécessaires pour comparer directement ces types de médicaments entre eux.
Qu'est-ce que le psoriasis ?
Le psoriasis est une affection immunitaire qui touche la peau et parfois les articulations. Le psoriasis accélère la production de nouvelles cellules cutanées qui s'accumulent en formant des plaques sur la peau. Les plaques peuvent également se présenter sous forme de squames, d'écailles, de démangeaisons, de rougeurs sur les peaux blanches et de taches plus sombres sur les peaux foncées. Le psoriasis en plaques est la forme la plus courante de psoriasis.
Comment traite-t-on le psoriasis ?
Les traitements du psoriasis dépendent de la gravité des symptômes. Environ 10 à 20 % des personnes atteintes d'un psoriasis modéré ou sévère devront prendre des médicaments agissant sur leur système immunitaire pour aider à contrôler le psoriasis. Ces médicaments sont des traitements dits systémiques car ils agissent sur l'ensemble du corps. Ils sont généralement pris par la bouche (par voie orale) ou injectés.
Pourquoi avons-nous réalisé cette revue Cochrane ?
Il existe trois types différents de médicaments systémiques pour traiter le psoriasis :
- les « biologiques » - des protéines telles que les anticorps, qui ciblent les interleukines et les cytokines (éléments du système immunitaire qui influent sur le comportement des cellules) ;
- petites molécules - composés organiques qui affectent les cellules immunitaires (par exemple, l'apremilast) ; et
- des médicaments non biologiques - des médicaments utilisés depuis longtemps pour traiter le psoriasis, tels que le méthotrexate, la ciclosporine et les rétinoïdes.
Nous voulions connaître les bénéfices et les risques potentiels de la prise de médicaments systémiques pour traiter le psoriasis, ainsi que déterminer si certains médicaments sont plus efficaces que d'autres.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études ayant testé des médicaments systémiques dans le traitement du psoriasis en plaques.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Nous avons inclus les données probantes jusqu'à octobre 2022.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 179 études, dont 12 nouvelles études depuis notre dernière recherche (octobre 2022). Les études ont testé 20 médicaments différents, portant sur 62 339 adultes atteints de psoriasis (âge moyen de 44.6 ans) et ont duré de deux à six mois. Sur les 149 études qui ont indiqué leur source de financement, 138 ont été financées par une entreprise pharmaceutique et 11 par des organisations non commerciales ou des établissements universitaires.
La plupart des études ont comparé le médicament systémique à un placebo (un traitement « factice » qui ne contient pas de médicament mais qui a l'air identique au médicament testé). L’échelle de mesure commune appelée PASI (Psoriasis Area and Severity Index) a été utilisée pour comparer l’efficacité de chaque médicament à éliminer les plaques de psoriasis sur la peau, en recherchant une amélioration de 90 % (appelée « PASI 90 »). Peu d'études ont rapporté le bien-être des participants.
Nous avons comparé tous les médicaments entre eux en utilisant une méthode mathématique appelée méta-analyse en réseau.
Quels sont les principaux résultats de notre revue ?
Tous les médicaments testés étaient plus efficaces qu'un placebo pour traiter le psoriasis (mesuré par une amélioration de 90 % du PASI).
Les médicaments biologiques (ciblant les interleukines 17, 23 et 12/23, et la cytokine TNF-alpha) ont mieux traité le psoriasis que les médicaments non biologiques.
Par rapport au placebo, quatre médicaments biologiques ont donné les meilleurs résultats dans le traitement du psoriasis, avec peu de différences entre eux :
- l’infliximab (ciblant le TNF-alpha) ;
- l’ixekizumab et le bimekizumab (ciblant l'interleukine-17) ; et
- le risankizumab (ciblant l’interleukine-23).
Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le nombre d'événements indésirables graves pour tous les médicaments systémiques testés par rapport à un placebo. Cependant, les études n'ont pas systématiquement rapporté les résultats concernant la sécurité tels que les événements indésirables graves. Nous n'avons donc pas pu créer un profil de risque fiable pour les médicaments systémiques.
Limites des données probantes
Nous sommes confiants dans nos résultats pour les quatre médicaments biologiques (infliximab, ixekizumab, bimekizumab et risankizumab) qui ont le mieux fonctionné pour traiter le psoriasis. Nous sommes moins confiants des résultats obtenus sur les événements indésirables graves, en raison du faible nombre d'événements indésirables rapportés.
Nous sommes également moins confiants dans les résultats des médicaments non biologiques en raison de préoccupations concernant la façon dont certaines études ont été menées. Des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier ces résultats.
Nous n'avons pas trouvé beaucoup d'études pour certains des 20 médicaments inclus dans notre revue. Les participants des études avaient souvent un psoriasis sévère au début de l'étude. Nos résultats pourraient donc ne pas être utiles pour les personnes ayant un psoriasis moins sévère. Nos résultats ne concernent que le traitement par des médicaments systémiques pendant six mois au maximum.
Note éditoriale : Il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données probantes pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître l'état actuel de cette revue.
Notre revue montre que, par rapport au placebo, les médicaments biologiques infliximab, bimekizumab, ixekizumab et risankizumab sont les traitements les plus efficaces pour atteindre un score Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 90 chez les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, sur la base de données probantes d’un niveau de confiance élevé.
Les données probantes de la méta analyse en réseau (MAR) se limitent au traitement d'induction (critères de jugement mesurés de 8 à 24 semaines après la randomisation) et ne sont pas suffisantes pour évaluer les critères de jugement à plus long terme dans cette maladie chronique. En outre, nous avons trouvé un faible nombre d'études pour certaines des interventions, et le jeune âge (moyenne de 44.6 ans) et le niveau élevé de sévérité de la maladie (PASI 20.4 à l'inclusion) pourraient ne pas être typiques des patients vus dans la pratique clinique quotidienne.
Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre les interventions évaluées et le placebo en termes d'effets indésirables graves (EIG), et les données probantes relatives à la tolérance de la plupart des interventions étaient de qualité très faible à modérée.
Davantage d'essais randomisés comparant directement les agents actifs sont nécessaires, et ceux-ci devraient inclure des analyses systématiques en sous-groupes (sexe, âge, ethnicité, comorbidités, rhumatisme psoriasique). Pour fournir des informations à long terme sur la tolérance des traitements inclus dans cette revue, une évaluation des études non randomisées est nécessaire.
Note éditoriale : Il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données probantes pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître l'état actuel de cette revue.
Le psoriasis est dû à un dérèglement immunitaire à manifestations cutanées, articulaires, ou les deux, et qui a un impact majeur sur la qualité de vie. Bien qu'il n'existe actuellement aucun remède contre le psoriasis, diverses stratégies thérapeutiques permettent de contrôler durablement les signes et les symptômes de la maladie. Le bénéfice relatif de ces traitements reste incertain en raison du nombre limité d'essais les comparant directement entre eux, c'est pourquoi nous avons choisi de mener une méta-analyse en réseau.
Comparer les bénéfices et les risques des agents systémiques non biologiques, des petites molécules et des produits biologiques pour les personnes souffrant de psoriasis modéré à sévère à l'aide d'une méta-analyse en réseau, et classer ces traitements en fonction de leurs bénéfices et de leurs risques.
Pour la mise à jour de cette revue systématique dynamique, nous avons actualisé mensuellement nos recherches jusqu'en octobre 2022 dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et Embase.
Essais contrôlés randomisés (ECR) de traitements systémiques chez des adultes de plus de 18 ans atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère, à n'importe quel stade du traitement, comparés à un placebo ou à un autre agent actif. Les critères de jugement principaux étaient les suivants : la proportion de participants ayant obtenu une disparition complète ou quasi complète des plaques, c'est-à-dire un indice de surface et de sévérité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) d'au moins 90 ; la proportion de participants présentant des événements indésirables graves (EIG) à la phase d'induction (8 à 24 semaines après la randomisation).
Nous avons effectué la sélection des études en double, extrait les données, évalué les risques de biais et réalisé les analyses. Nous avons synthétisé les données à travers une méta-analyse par paires et une méta-analyse en réseau (MAR) pour comparer les traitements et les classer en fonction de leur efficacité (score PASI 90) et de leur tolérance (inverse des EIG).
Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes issues de la MAR pour les deux critères de jugement principaux et toutes les comparaisons, selon l’outil CINeMA, comme étant très faible, faible, modéré ou élevé. Nous avons communiqué avec les auteurs des études lorsque les données n'étaient pas claires ou lorsqu’elles manquaient.
Nous avons utilisé la surface sous la courbe des probabilités de rang cumulées (SUCRA) pour en déduire la hiérarchie des traitements sur une échelle de 0 % (pire efficacité ou tolérance) à 100 % (meilleure efficacité ou tolérance).
Cette mise à jour inclut 12 études supplémentaires, ce qui porte le nombre total d'études incluses à 179. Les participants randomisés sont au nombre de 62 339, dont 67.1 % d'hommes, principalement recrutés dans des hôpitaux. L'âge moyen était de 44,6 ans, le score PASI moyen à l'inclusion était de 20,4 (intervalle : 9,5 à 39). La plupart des études étaient contrôlées par placebo (56 %). Nous avons évalué un total de 20 traitements. La plupart (152) des essais étaient multicentriques (de deux à 231 centres). Un tiers des études (65/179) présentaient un risque de biais élevé, 24 un risque incertain et la plupart (90) un risque faible. La plupart des études (138/179) ont déclaré un financement par une société pharmaceutique, et 24 études n'ont pas indiqué de source de financement.
Une méta-analyse en réseau au niveau de la classe a montré que toutes les interventions (les agents systémiques non biologiques, les petites molécules et les traitements biologiques) étaient plus efficaces que le placebo pour atteindre le score PASI 90. Le traitement anti-IL17 a montré une proportion plus élevée de patients atteignant un PASI 90 par rapport à toutes les interventions. Les traitements biologiques anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 et anti-TNF alpha ont montré une proportion plus élevée de patients atteignant un PASI 90 que les agents systémiques non biologiques.
Pour atteindre le PASI 90, les médicaments les plus efficaces par rapport au placebo étaient (ordre de classement SUCRA, données probantes d’un niveau de confiance élevé pour toutes les comparaisons) : infliximab (risque relatif (RR) 49.16, IC à 95 % 20.49 à 117.95), bimekizumab (RR 27.86, IC à 95 % 23.56 à 32.94), ixekizumab (RR 27.35, IC à 95 % 23.15 à 32.29), risankizumab (RR 26.16, IC à 95 % 22.03 à 31.07). L'efficacité clinique de ces médicaments était similaire lorsqu'ils étaient comparés entre eux. Le bimekizumab et l'ixekizumab étaient significativement plus susceptibles d'atteindre le PASI 90 que le sécukinumab. Le bimekizumab, l'ixekizumab et le risankizumab étaient significativement plus susceptibles d'atteindre le PASI 90 que le brodalumab et le guselkumab. L'infliximab, les médicaments anti-IL17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab et brodalumab) et les médicaments anti-IL23, à l'exception du tildrakizumab, étaient significativement plus susceptibles d'atteindre un PASI 90 que l'ustekinumab, trois agents anti-TNF alpha et le deucravacitinib. L'ustekinumab était supérieur au certolizumab. L'adalimumab, le tildrakizumab et l'ustekinumab étaient supérieurs à l'étanercept. Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre l'apremilast et deux médicaments non biologiques : la ciclosporine et le méthotrexate.
Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre les interventions et le placebo concernant le risque d'EIG. Le risque d'EIG était significativement plus faible pour les participants sous méthotrexate par rapport à la plupart des interventions. Néanmoins, les analyses des EIG étaient basées sur un très faible nombre d'événements avec des données probantes de niveau de confiance très faible à modéré pour toutes les comparaisons. Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.
Pour les autres critères de jugement d'efficacité (PASI 75 et Physician Global Assessment (PGA) 0/1), les résultats étaient similaires à ceux obtenus pour le score PASI 90. L'information sur la qualité de vie était souvent mal rapportée et était absente pour plusieurs interventions.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr