Cibles de pression artérielle pour les personnes âgées souffrant d'hypertension artérielle

Principaux messages

1. L'effet d'une baisse moins agressive de la pression artérielle sur la mortalité globale n'est pas clair. La différence absolue de risques est faible, et il n'est pas clair si ces résultats diffèrent pour les personnes très âgées ou pour les personnes fragiles.

2. Pour la plupart des personnes âgées, l'assouplissement des cibles de pression artérielle à mesure que l'on vieillit (c'est-à-dire laisser la pression artérielle augmenter plus que les cibles de pression artérielle conventionnelles chez les jeunes) entraîne un risque accru d'accident vasculaire cérébral et probablement un risque accru d'effets secondaires graves liés au cœur, notamment d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque (blocage soudain du flux sanguin vers le muscle cardiaque), d'insuffisance cardiaque (altération de la capacité du cœur à pomper le sang), d'insuffisance rénale et de décès lié au cœur.

3. L'assouplissement des cibles de pression artérielle n'entraîne probablement pas moins d'abandons d'essais sur les cibles de pression artérielle en raison d'effets secondaires liés aux médicaments.

4. Nous avons besoin d'autres études examinant les bénéfices et les risques globaux de la cible d'abaisser les cibles de pression artérielle chez les personnes fragiles ou très âgées.

Qu'est-ce que l'hypertension artérielle ?

À mesure que la pression sanguine augmente dans nos artères, elle augmente le risque d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque, d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance rénale et de décès. À un moment donné, à mesure que la pression augmente, ces risques sont suffisamment élevés pour l'emporter sur les risques potentiels du traitement. C'est à ce moment-là que les gens sont considérés comme souffrant d'hypertension artérielle.

Comment traite-t-on l'hypertension artérielle ?

La perte de poids, la réduction de la consommation de sel, l'exercice et la poursuite d'un régime méditerranéen peuvent tous faire baisser la pression artérielle, mais de nombreuses personnes ont également besoin de médicaments pour réduire la pression artérielle. Les recommandations cliniques actuelles diffèrent quant à la meilleure cible de pression artérielle pour les personnes âgées. Les objectifs vont de moins de 130/80 à moins de 150/90.

Pour les personnes âgées de 80 ans ou plus, au moins une recommandation recommande de laisser la pression artérielle s'élever au-dessus de 160 mmHg avant de commencer le traitement.

Que voulions-nous découvrir ?

Certains médecins pensent que les personnes âgées pourraient présenter un risque plus élevé d'effets secondaires liés aux médicaments contre la pression artérielle, et nous ne devrions pas essayer d’autant faire baisser leur pression artérielle.

Nous voulions savoir si une cible de pression artérielle plus élevée réduirait le risque de la même manière et serait plus sûre chez les personnes âgées que les cibles de pression artérielle plus basses utilisées pour la population d'étude en général.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études qui comparaient l'effet d'une cible de pression artérielle plus élevée (moins de 150 à 160 mmHg) à une cible de pression artérielle plus basse (moins de 140 mmHg) chez des personnes âgées de plus de 65 ans. Nous voulions des études portant sur le nombre de décès ou d'autres effets secondaires causés par des maladies du cœur ou des vaisseaux sanguins, comme une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance cardiaque. Nous sommes également intéressés à d'autres types d'effets secondaires liés à la santé.

Nous n'avons choisi que des études randomisées (où les personnes avaient les mêmes chances d'être placées dans l'un des deux groupes de traitement ou plus) qui duraient au moins 12 mois.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé une nouvelle étude pour cette mise à jour. Nous disposons maintenant de quatre études essayant de répondre à cette question, et d'un total de 16 732 personnes âgées.

Nous avons constaté qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans le nombre total de décès entre les personnes ayant des cibles de pression artérielle plus élevées ou plus basses, qui ont été suivies pendant deux à quatre ans.

Nous avons constaté qu'une cible de pression artérielle plus basse réduit mieux le risque d'AVC qu'une cible de pression artérielle plus élevée. Elle réduit probablement globalement les événements cardiaques graves (comme les crises cardiaques, l'insuffisance cardiaque) et les décès dus à des problèmes cardiaques. Une cible de pression artérielle plus basse arrête probablement 10 événements cardiovasculaires graves pour 1000 personnes traitées pendant environ trois ans.

Viser une cible de pression artérielle plus élevée ne fait probablement que peu ou pas de différence pour la partie des personnes qui ont abandonné les études en raison des effets secondaires liés à leur médicament.

Quelles sont les limites des données probantes ?

Plusieurs facteurs ont réduit notre confiance dans les données probantes.

1. Les participants aux études et leurs prestataires de soins savaient dans quel groupe cible de pression artérielle ils se trouvaient. Cela pourrait influencer le comportement ou la manière dont ils rapportent leur expérience.

2. Toutes les études n'ont pas fourni de données sur tous les aspects qui nous intéressaient, y compris les effets secondaires.

3. Alors que les données probantes portaient sur les personnes âgées, trois des quatre études excluaient les personnes âgées de 80 à 85 ans ou plus. Par conséquent, nous ne comprenons pas les effets des cibles de pression artérielle plus basses pour les personnes très âgées ou pour les populations fragiles.

Ces données probantes sont-elles à jour ?

Les données probantes sont à jour jusqu'en juin 2024.

Conclusions des auteurs: 

En comparant une cible de pression artérielle (PA) plus élevée, comprise entre < 150 et 160/95 et 105 mmHg, à une cible plus basse (PA cible inférieure de 140/90 ou moins), sur deux à quatre ans de suivi, il existe des données probantes d’un niveau de confiance élevé indiquant que la cible de PA plus basse réduit les accidents vasculaires cérébraux, et des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquant que cible de PA plus basse réduit probablement les événements cardiovasculaires graves. L'effet sur la mortalité toutes causes confondues n'est pas clair (données probantes d’un niveau de confiance faible), et une cible de PA plus basse n'augmente probablement pas les retraits dus à des effets indésirables (données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires chez les personnes âgées de 80 ans et plus, et chez les personnes fragiles (chez qui les risques et bénéfices peuvent différer), les cibles de PA conventionnelles pourraient être appropriées pour la majorité des personnes âgées.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Cette mise à jour concerne la revue Cochrane originale, publiée en 2017.

Huit des dix principaux essais antihypertenseurs menés chez des adultes de 65 ans ou plus ont tenté d'atteindre une cible de pression artérielle (PA) systolique inférieure à 160 mmHg Ensemble, ces essais démontraient un bénéfice cardiovasculaire d’un traitement, par rapport à l'absence de traitement, chez les personnes âgées ayant une PA > 160 mmHg. Cependant, une cible de PA encore plus bas < 140 mmHg est couramment appliquée à tous les groupes d'âge. Pourtant, on peut s'attendre à ce que les risques et bénéfices du traitement antihypertenseur varient d'une population à l'autre, et certaines données probantes suggèrent que les personnes âgées fragiles pourraient avoir de meilleurs résultats de santé avec une diminution moins agressive de la PA. Les recommandations actuelles de pratique clinique sont contradictoires en ce qui concerne les cibles de PA pour les personnes âgées, avec des cibles de PA systolique allant de < 130 mmHg à < 150 mmHg.

La revue de 2017 n'a trouvé aucune donnée probante d'une réduction de l'un des critères de jugement principaux, y compris la mortalité toutes causes confondues, les accidents vasculaires cérébraux ou le nombre total d'événements cardiovasculaires indésirables graves, en comparant une cible de PA plus faible à une cible de PA plus élevée chez les personnes âgées souffrant d'hypertension. Il est important de mettre à jour cette revue afin de déterminer s'il existe de nouvelles données probantes permettant de déterminer si les personnes âgées pourraient faire aussi bien, mieux ou pire avec une pharmacothérapie moins agressive pour l'hypertension.

Objectifs: 

Évaluer les effets d'une cible de pression artérielle moins agressive (de < 150 à 160/95 à 105 mmHg), par rapport à une cible de pression artérielle conventionnelle ou plus agressive (de < 140/90 mmHg ou moins) chez des adultes hypertendus, âgés de 65 ans ou plus.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le spécialiste de l'information de Cochrane Hypertension a effectué une recherche dans les bases de données suivantes pour des essais contrôlés randomisés jusqu'à juin 2024 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l’hypertension artérielle, CENTRAL, MEDLINE Ovid et Embase Ovid, et le registre des essais cliniques en cours des National Institutes of Health des États-Unis (ClinicalTrials.gov) pour les essais en cours. Nous avons également contacté les auteurs des articles pertinents pour obtenir des informations sur d'autres travaux publiés et non publiés. Les recherches ont été effectuées sans aucune restriction sur la langue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais randomisés portant sur des personnes âgées hypertendues (≥ 65 ans) d'une durée d'au moins un an, et ayant rapporté l'effet sur la mortalité et la morbidité d'une cible de traitement de la pression artérielle systolique ou diastolique plus élevée ou plus bas. Les valeurs cibles de PA plus élevées allaient d'une PA systolique < 150 à 160 mmHg ou diastolique < 95 à 105 mmHg ; les valeurs cibles de PA plus basses étaient de 140/90 mmHg ou moins, mesurées en milieu ambulatoire, à domicile ou au bureau.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment examiné et sélectionné les essais à inclure, évalué le risque de biais et niveau de confiance des données probantes, et extrait les données. Nous avons combiné les données des critères de jugement dichotomiques en utilisant le risque relatif (RR) avec intervalle de confiance (IC) à 95 %. Pour les critères de jugement continus, nous avons utilisé des différences de moyennes (DM). Les critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues, les accidents vasculaires cérébraux, le placement en institution et les événements vasculaires indésirables cardio-rénaux graves. Les critères de jugement secondaires comprenaient la mortalité cardiovasculaire, la mortalité non cardiovasculaire, l'hospitalisation non planifiée, chaque composante des événements indésirables cardiovasculaires graves séparément (comprenant les maladies cérébrovasculaires, les maladies cardiaques, les maladies vasculaires et l'insuffisance rénale), le total des événements indésirables graves, le total des événements indésirables mineurs, les abandons pour cause d'effets indésirables, la PA systolique atteinte et la PA diastolique atteinte.

Résultats principaux: 

Avec l'ajout d'un nouvel essai, nous avons inclus quatre essais dans cette revue mise à jour (16 732 personnes âgées avec un âge moyen de 70,3 ans). Parmi ceux-ci, un essai utilisait une cible combinée de PA systolique et diastolique et comparait une cible plus élevée de < 150/90 mmHg à une cible plus basse de < 140/90 mmHg, et deux essais utilisaient une cible de pression artérielle (PA) purement systolique et comparaient une PA systolique < 150 mmHg (1 essai) et une PA systolique < 160 mmHg (1 essai) à une PA systolique < 140 mmHg. Le quatrième essai, le plus récent, utilisait aussi une cible de PA systolique, mais introduisait également une limite inférieure pour la PA systolique, en comparant une plage cible de 130 à 150 mmHg à une plage cible plus basse de 110 à 130 mmHg.

Les données probantes montrent que traiter à une PA cible inférieure sur deux à quatre ans pourrait entraîner peu ou pas de différence dans la mortalité toutes causes confondues (RR 1,14, IC à 95 % 0,95 à 1,37 ; 4 études, 16 732 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), mais une PA cible inférieure réduit les accidents vasculaires cérébraux (RR 1,33, IC à 95 % 1,06 à 1,67 ; 4 études, 16 732 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), et réduit probablement le nombre total d'événements cardiovasculaires indésirables graves (RR 1,25, IC à 95 % 1,09 à 1,45 ; 4 études, 16 732 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les effets indésirables n'était pas rapportés dans l’ensemble des essais, mais un cible de PA plus basse n'augmente probablement pas les abandons pour cause d'effets indésirables (RR 0,99, IC à 95 % 0,74 à 1,33 ; 3 études, 16 008 participants ; données probantes d’un données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Taninna Amrane et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.