Question de la revue
Nous avons examiné les bénéfices et les inconvénients du soutien à l'alimentation fourni aux adultes hospitalisés présentant un risque de malnutrition tel que défini par différentes méthodes, allant des évaluations formellement confirmées à « l'opinion des auteurs de l'étude ».
Contexte
Les personnes malnutries lors de leur admission à l'hôpital pourraient présenter un risque accru de décès ou être plus susceptibles de développer des complications graves. Fournir un soutien à l'alimentation pourrait les aider, bien que la malnutrition puisse être associée à une grave maladie sous-jacente. Dans ce cas, des interventions spécifiques visant à améliorer leur état nutritionnel ne serait pas bénéfique, car il est possible que ce ne soit pas l'état nutritionnel en soi qui augmente le risque de décès ou de développer des complications graves.
Date de la recherche
Février 2016.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons inclus 244 études ayant un total de 28 619 participants. Les études incluses ont évalué les effets de différents types de soutien nutritionnel (par exemple des conseils diététiques, l'enrichissement régulier de l'alimentation avec des protéines et des calories supplémentaires, les boissons protéinées, l'alimentation au moyen d'un cathéter directement dans une veine ou d'un tube directement dans l'estomac ou dans les intestins). Le soutien nutritionnel fourni dans les études a été offert à des personnes ayant de nombreux types différents de maladies et subissant des procédures variées. Leur point commun était le risque de malnutrition, défini par au moins une méthode, telle que le jugement clinique des auteurs de l'étude.
Principaux résultats
Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant une différence entre le soutien nutritionnel et les groupes de comparaison pour le risques de décès. Nous avons trouvé que 8,3 % des personnes étaient décédées lors d'un suivi à court terme dans les groupes de comparaison par rapport à 7,8 % chez celles ayant reçu un soutien nutritionnel (preuves de faible qualité). Au moment du suivi le plus long, 13,2 % des participants dans les groupes de comparaison sont décédés comparé à 12,2 % chez ceux ayant reçu un soutien nutritionnel (preuves de faible qualité). Nous n'avons trouvé aucune preuve d'une différence entre le soutien nutritionnel et le groupe de comparaison concernant le risque de complications graves à court terme. Les personnes dans les groupes témoins avaient un taux de complications graves de 9,9 % lors d'un suivi à court terme par rapport à 9,2 % avec la nutrition (preuves de faible qualité). Lors du suivi à long terme, 15,2 % des participants dans les groupes témoins avaient une complication grave par rapport à 13,8 % dans les groupes recevant le soutien nutritionnel (preuves de faible qualité). Ces résultats sont basés sur un peu plus de 21 000 participants. Le soutien nutritionnel peut augmenter le poids d'environ 1,32 kg par rapport aux personnes dans les groupes témoins. Le bénéfice d'augmenter en moyenne le poids de 1,32 kg est incertain. Nous n'avons pas pu évaluer de manière fiable les effets sur la qualité de vie en raison des diverses manières dont les auteurs ont rapporté cette information. Lorsque nous avons examiné les différents types de soutien nutritionnel, une analyse secondaire a suggéré que l'alimentation par sonde pourrait être bénéfique, et réduire les complications graves lors du suivi le plus long, mais les preuves concernant ce résultat sont limitées.
Qualité des preuves
Les preuves pour nos conclusions concernant les décès et les complications graves sont de faible qualité et de très faible qualité pour les modifications du poids. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais (par exemple, les essais ont tous été réalisés d'une manière qui surestime les bénéfices et sous-estime les risques du soutien nutritionnel). Les résultats étaient cohérents concernant les décès et les complications graves, mais les effets sur le poids variaient largement entre les études.
Il existe des preuves de faible qualité concernant les effets du soutien nutritionnel sur la mortalité et les événements indésirables graves. Sur la base des résultats de notre revue, il ne semble pas entraîner une réduction du risque relatif d'environ 10 % ou plus de mortalité toutes causes confondues ou des événements indésirables graves lors d'un suivi à court et long terme.
Il existe des preuves de très faible qualité indiquant une prise de poids avec le soutien nutritionnel à la fin du traitement chez les adultes hospitalisés déterminés comme étant à risque nutritionnel. Les effets du soutien nutritionnel sur tous les autres critères de jugement ne sont pas clairs.
Malgré la population cliniquement hétérogène et le risque élevé de biais dans tous les essais inclus, nos analyses ont montré peu de signes d'hétérogénéité statistique. Des essais supplémentaires évaluant la nutrition entérale (alimentation par sonde) pour différents groupes de personnes pourraient être justifiés. Les futurs essais devraient être menés avec de faibles risques d'erreurs systématiques et de faibles risques d'erreurs aléatoires, et ils devraient également évaluer la qualité de vie liée à la santé.
La prévalence de la malnutrition liée à des maladies dans les hôpitaux d'Europe occidentale est estimée à environ 30 %. Il n'existe pas de consensus concernant la question de savoir si un mauvais état nutritionnel provoque de moins bons résultats cliniques ou si cela représente seulement une association. L'intention avec toutes les formes de soutien nutritionnel est d'augmenter l'apport en nutriments essentiels et d'améliorer les résultats cliniques. Les précédentes revues ont montré des résultats contradictoires en ce qui concerne les effets du soutien nutritionnel.
Évaluer les bénéfices et les inconvénients du soutien nutritionnel par rapport à l'absence d'intervention, le traitement habituel, ou un placebo chez les adultes hospitalisés à risque nutritionnel.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane, sur MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), LILACS (BIREME), et Science Citation Index Expanded (Web of Science). Nous avons également consulté le World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (www.who.int/ictrp) ; ClinicalTrials.gov ; Turning Research Into Practice (TRIP) ; Google Scholar ; et BIOSIS, ainsi que les références bibliographiques des articles de revue pertinents et les documents personnels. Les recherches sont à jour jusqu'en février 2016.
Nous avons inclus les essais cliniques randomisés, indépendamment du type de publication, de la date de publication, et de la langue, comparant le soutien nutritionnel par rapport à un groupe de contrôle chez les adultes hospitalisés à risque nutritionnel. Nous avons exclu les essais évaluant un soutien nutritionnel non-standard.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane et le groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires. Nous avons utilisé les domaines des essais pour évaluer les risques d'erreurs systématiques (biais). Nous avons réalisé des analyses séquentielles d'essais pour contrôler les risques d'erreurs aléatoires. Nous avons considéré une valeur P de 0,025 ou moins comme étant statistiquement significative. Nous avons utilisé la méthodologie GRADE. Nos critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves, et la qualité de vie liée à la santé.
Nous avons inclus 244 essais cliniques randomisés avec 28 619 participants qui répondaient à nos critères d'inclusion. Nous avons jugé que tous les essais étaient à risque élevé de biais. Deux essais ont pris en compte un tiers de tous les participants inclus. Les participants inclus étaient hétérogènes en ce qui concerne la maladie (20 affections médicales différentes). Les interventions expérimentales comprenaient la nutrition parentérale (86 essais) ; la nutrition entérale (alimentation par sonde) (80 essais) ; le soutien nutritionnel par voie orale (55 essais) ; les interventions mixtes (12 essais) ; le soutien nutritionnel général (9 essais) ; et l'alimentation enrichie (2 essais). Les interventions de contrôle comprenaient le traitement habituel (122 essais) ; l'absence d'intervention (107 essais) ; et un placebo (15 essais). Dans 204 des 244 essais, l'intervention durait trois jours ou plus.
Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant une différence entre le soutien nutritionnel et les groupes de contrôle concernant la mortalité à court terme (à la fin de l'intervention). Le risque absolu était de 8,3 % dans les groupes témoins par rapport à 7,8 % (7,1 % à 8,5 %) dans les groupes d'intervention, sur la base d'un risque relatif (RR) de 0,94 (intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,86 à 1,03, P = 0,16, 21 758 participants, 114 essais, preuves de faible qualité). Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant une différence entre le soutien nutritionnel et les groupes de contrôle concernant la mortalité à long terme (lors du suivi le plus long). La réduction absolue du risque était de 13,2 % dans le groupe témoin, par rapport à 12,2 % (11,6 % à 13 %) après les interventions nutritionnelles, sur la base d'un RR de 0,93 (IC à 95 % 0,88 à 0,99, P = 0,03, 23 170 participants, 127 essais, preuves de faible qualité). L'analyse séquentielle des essais a montré que nous avons suffisamment d'informations pour évaluer une réduction du risque relatif d'environ 10 % ou plus seulement. Une réduction du risque relatif de 10 % ou plus pourrait être réfutée.
Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant une différence entre le soutien nutritionnel à court terme et les groupes de contrôle au niveau des événements indésirables graves. Le risque absolu était de 9,9 % dans les groupes témoins contre 9,2 % (8,5 % à 10 %), avec la nutrition, sur la base d'un RR de 0,93 (IC à 95 % 0,86 à 1,01, P = 0,07, 22 087 participants, 123 essais, preuves de faible qualité). Lors du suivi à long terme, la réduction du risque d'événements indésirables graves était de 1,5 %, à partir de 15,2 % dans les groupes de contrôle jusqu'à 13,8 % (12,9 % à 14,7 %) après le soutien nutritionnel (RR 0,91, IC à 95 % 0,85 à 0,97, P = 0,004, 23 413 participants, 137 essais, preuves de faible qualité). Cependant, l'analyse séquentielle des essais a montré que nous avons suffisamment d'informations pour évaluer une réduction du risque relatif d'environ 10 % ou plus seulement. Une réduction du risque relatif de 10 % ou plus pourrait être réfutée.
Les analyses séquentielles des essais portant sur la nutrition entérale seule ont montré que la nutrition entérale pourrait réduire les événements indésirables graves lors du suivi le plus long chez les personnes ayant différentes maladies. Nous n'avons identifié aucun effet bénéfique du soutien nutritionnel par voie orale ou parentérale sur la mortalité toutes causes confondues et les événements indésirables graves dans les sous-groupes.
Seuls 16 essais évaluaient la qualité de vie liée à la santé. Nous avons réalisé une méta-analyse de deux essais rapportant le score d'utilité EuroQoL lors du suivi à long terme et nous avons trouvé des preuves de très faible qualité indiquant des effets du soutien nutritionnel sur la qualité de vie (différence moyenne (DM) -0,01, IC à 95 % -0,03 à 0,01 ; 3961 participants, deux essais). L'analyse séquentielle des essais a montré que nous n'avons pas suffisamment d'informations pour confirmer ou réfuter des effets cliniquement pertinents de l'intervention sur la qualité de vie.
Le soutien nutritionnel peut augmenter le poids lors du suivi à court terme (DM de 1,32 kg, IC à 95 % 0,65 à 2,00, 5445 participants, 68 essais, preuves de très faible qualité).
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France