Bilan
Il est peu probable que la prise quotidienne de 15 à 45 mg de mirtazapine réduise substantiellement la douleur chez les personnes atteintes de fibromyalgie. La mirtazapine peut causer une somnolence, un gain de poids et des lésions au foie. Un petit nombre de personnes peuvent constater une certaine amélioration (soulagement modéré de la douleur, meilleur sommeil) sans effets secondaires de la mirtazapine, mais cela ne peut pas être prédit. L’utilisation hors indications de la mirtazapine peut être envisagée si les options thérapeutiques avérées ont échoué.
Contexte
Les personnes atteintes de fibromyalgie souffrent souvent de douleurs généralisées chroniques (durant plus de 3 mois) et de troubles du sommeil, de la pensée, de fatigue et d’une mauvaise qualité de vie. Il n’existe aucun remède contre la fibromyalgie. Les traitements visent à améliorer les symptômes (douleurs, troubles du sommeil, fatigue) et la qualité de vie.
La sérotonine et la noradrénaline sont des substances chimiques produites par le corps humain et sont impliquées dans la douleur, le sommeil et l’humeur. Des niveaux réduits de sérotonine ont été trouvés chez les personnes atteintes de fibromyalgie. L’antidépresseur mirtazapine augmente les niveaux de sérotonine et de noradrénaline dans le cerveau.
Caractéristiques de l’étude
En juillet 2018, nous avons recherché des essais cliniques où la mirtazapine était utilisée pour traiter la fibromyalgie chez les adultes. Nous avons trouvé trois études avec 606 participants. Les études duraient de 7 à 13 semaines. Elles comparaient 15 mg à 45 mg de mirtazapine pris quotidiennement à un médicament factice (placebo).
Résultats principaux
Il n’y avait pas de différence entre la mirtazapine et le placebo pour les principaux critères d’évaluation : la mirtazapine et le placebo réduisaient la douleur de 50 % chez deux personnes sur 10 (preuves de faible qualité). Un seul événement indésirable grave était disponible pour l’évaluation de l’innocuité (preuves de très faible qualité). Trois participants sur 10 ayant reçu la mirtazapine et deux participants sur 10 ayant reçu un placebo avaient abandonné l’essai en raison d’effets secondaires (preuves de faible qualité).
La mirtazapine réduisait la douleur de 30 % ou plus chez cinq personnes sur 10, par rapport à trois personnes sur 10 dans le cas du placebo (preuves de faible qualité). Elle était également meilleure pour l’intensité moyenne de la douleur (preuves de faible qualité) et les troubles du sommeil (preuves de faible qualité). La mirtazapine n’était pas meilleure que le placebo pour réduire la fatigue et la dépression ou améliorer la qualité de vie liée à la santé (preuves de faible qualité). Il n’y avait pas de différence entre la mirtazapine et le placebo quant au nombre de participants ayant ressenti un effet secondaire (preuves de faible qualité). Les personnes abandonnaient l’essai à la même fréquence avec la mirtazapine et le placebo ou parce qu’elles estimaient que le médicament ne fonctionnait pas (preuves de faible qualité). Pour certains effets secondaires, la mirtazapine était pire que le placebo. Cela était vrai pour la somnolence (4 personnes sur 10 avec la mirtazapine, 1 personne sur 10 avec le placebo), le gain de poids (2 sur 10 avec la mirtazapine, 0 sur 10 avec le placebo) et une élévation des enzymes hépatiques (1 sur 10 avec la mirtazapine, 0 sur 10 avec le placebo) (preuves de faible qualité).
Qualité des preuves
Deux des études étaient de qualité médiocre. Nous avons classé la qualité des preuves selon quatre niveaux : très faible, faible, modéré ou élevée. Des preuves de très faible qualité signifient que nous accordons très peu de confiance aux résultats. Des preuves de qualité élevée signifient que nous accordons une grande confiance aux résultats. Nous avons jugé que les preuves étaient majoritairement de faible qualité, ce qui signifie que même si les recherches fournissent certaines indications de l’effet probable, l’effet réel peut être sensiblement différent. Les principaux problèmes étaient la mauvaise qualité des études, les décisions concernant les types de personnes incluses dans les études, le risque que des informations importantes ne soient pas publiées et parfois le faible nombre d’événements.
Les études ne montraient pas d’effet bénéfique de la mirtazapine par rapport à un placebo pour un soulagement de la douleur de 50 % ou plus, la PGIC, une amélioration de la QVLS de 20 % ou plus, et une réduction de la fatigue ou des humeurs négatives. Des effets bénéfiques cliniquement pertinents étaient montrés pour un soulagement de la douleur de 30 % ou plus, une réduction de l’intensité moyenne de la douleur et des troubles du sommeil. Une somnolence, un gain de poids et un niveau élevé d’alanine aminotransférase étaient plus fréquents avec la mirtazapine qu’avec un placebo. La qualité des preuves était faible ou très faible, avec deux études sur trois de qualité douteuse et des problèmes liés au caractère indirect et au risque de biais de publication. Au final, les effets bénéfiques potentiels de la mirtazapine pour traiter la fibromyalgie étaient contrebalancés par ses effets nocifs potentiels, bien qu’une petite minorité de personnes atteintes de fibromyalgie pourraient ressentir un soulagement important des symptômes sans événements indésirables cliniquement pertinents.
La fibromyalgie est une affection chronique cliniquement définie, d’étiologie inconnue et caractérisée par des douleurs généralisées chroniques, des troubles du sommeil, un dysfonctionnement cognitif et de la fatigue. De nombreux patients signalent des niveaux d’incapacité élevés et une qualité de vie médiocre. La pharmacothérapie vise à réduire les symptômes clés, en particulier la douleur, et à améliorer la qualité de vie. L’antidépresseur tétracyclique mirtazapine pourrait aider en augmentant les niveaux de sérotonine et de noradrénaline dans le système nerveux central (SNC).
Évaluer l’efficacité, la tolérance et l’innocuité de l’antidépresseur tétracyclique mirtazapine par rapport à un placebo ou à d’autres médicaments actifs dans le traitement de la fibromyalgie chez les adultes.
Nous avons effectué des recherches dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, SCOPUS, les instituts nationaux de la santé (National Institutes of Health) des États-Unis et le système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) des essais publiés et en cours, et nous avons examiné les listes de référence des articles examinés, au 9 juillet 2018.
Des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur toutes les formulations de mirtazapine par rapport à un placebo, ou tout autre traitement actif de la fibromyalgie, chez l’adulte.
Deux auteurs de l’étude ont indépendamment extrait les caractéristiques de l’étude, les critères d’évaluations de l’efficacité, de la tolérance et de l’innocuité, examiné les questions de la qualité de l’étude et évalué le risque de biais, en résolvant les divergences par la discussion. Les principaux critères d’évaluation étaient le soulagement de la douleur rapporté par les participants (réduction de la douleur d’au moins 50 % ou 30 %), l’impression globale de changement perçue par le patient (PGIC ; grande ou très grande amélioration), l’innocuité (effets indésirables graves) et la tolérance (abandon pour cause d’effets indésirables). Les autres critères d’évaluation étaient une amélioration de la qualité de vie liée à la santé (QVLS) de 20 % ou plus, la fatigue, les troubles du sommeil, l’intensité moyenne de la douleur, les humeurs négatives et certains événements indésirables. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour calculer la différence des risques (DR), la différence moyenne standardisée (DMS) et le nombre de sujets à traiter. Nous avons évalué les preuves en utilisant l’approche GRADE et avons créé un tableau récapitulatif des résultats.
Trois études portant sur 606 participants comparaient la mirtazapine à un placebo (mais pas à d’autres médicaments) sur une période de 7 à 13 semaines. Deux études présentaient un risque incertain ou élevé de biais dans six ou sept des huit domaines. Nous avons jugé que les preuves pour tous les critères d’évaluation étaient de faible ou très faible qualité à cause de la médiocre qualité des études, de leur caractère indirect, de l’imprécision, du risque de biais de publication et parfois du faible nombre d’événements.
Il n’y avait pas de différence entre la mirtazapine et le placebo pour les critères d’évaluation principaux : un soulagement de la douleur rapporté par les participants de 50 % ou plus (22 % contre 16 % ; DR 0,05 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % -0,01 à 0,12 ; 3 études avec 591 participants ; preuves de faible qualité) ; aucune donnée disponible pour la PGIC ; un seul événement indésirable grave pour l’évaluation de l’innocuité (DR -0,00 ; IC à 95 % -0,01 à 0,02 ; 3 études avec 606 participants ; preuves de très faible qualité) ; et la tolérance sous forme de la fréquence des abandons en raison d’événements indésirables (3 % contre 2 % ; DR 0,00 ; IC à 95 % -0,02 à 0,03 ; 3 études avec 606 participants ; preuves de faible qualité).
La mirtazapine présentait un effet bénéfique cliniquement pertinent par rapport à un placebo pour certains critères d’évaluation secondaires : un soulagement de la douleur rapporté par les participants de 30 % ou plus (47 % contre 34 % ; DR 0,13 ; IC à 95 % 0,05 à 0,21 ; nombre de sujets à traiter pour un résultat bénéfique supplémentaire 8 ; IC à 95 % 5 à 20 ; 3 études avec 591 participants ; preuves de faible qualité) ; une intensité moyenne de la douleur rapportée par les participants (DMS -0,29 ; IC à 95 % -0,46 à -0,13 ; 3 études avec 591 participants ; preuves de faible qualité) ; et des problèmes de sommeil rapportés par les participants (DMS -0,23 ; IC à 95 % -0,39 à -0,06 ; 3 études avec 573 participants ; preuves de faible qualité). Il n’y avait pas de bénéfice pour une amélioration de la QVLS rapportée par les participants de 20 % ou plus (58 % contre 50 % ; DR 0,08 ; IC à 95 % -0,01 à 0,16 ; 3 études avec 586 participants ; preuves de faible qualité) ; la fatigue rapportée par les participants (DMS -0,02 ; IC à 95 % -0,19 à 0,16 ; 2 études avec 533 participants ; preuves de faible qualité) ; les humeurs négatives rapportées par les participants (DMS -0,67 ; IC à 95 % -1,44 à 0,10 ; 3 études avec 588 participants ; preuves de faible qualité) ; ou les abandons en raison d’un manque d’efficacité (1,5 % contre 0,1 % ; DR 0,01 ; IC à 95 % -0,01 à 0,02 ; 3 études avec 605 participants ; preuves de très mauvaise qualité).
Il n’y avait pas de différence entre la mirtazapine et un placebo pour le pourcentage de participants ayant rapporté un événement indésirable (76 % contre 59 % ; DR 0,12 ; IC à 95 % -0,01 à 0,26 ; 3 études avec 606 participants ; preuves de faible qualité). Il y avait des effets nocifs cliniquement pertinents avec la mirtazapine par rapport à un placebo : le nombre de participants souffrant de somnolence (42 % contre 14 % ; DR 0,24 ; IC à 95 % 0,18 à 0,30 ; nombre de sujets à traiter pour un effet nocif supplémentaire 5 ; IC à 95 % 3 à 6 ; 3 études avec 606 participants ; preuves de faible qualité) ; le gain de poids (19 % contre 1 % ; DR 0,17 ; IC à 95 % 0,11 à 0,23 ; nombre de sujets à traiter pour un effet nocif supplémentaire 6 ; IC à 95 % 5 à 10 ; 3 études avec 606 participants ; preuves de faible qualité) ; et un niveau élevé d’alanine aminotransférase (13 % contre 2 % ; DR 0,13 ; IC à 95 % 0,04 à 0,22 ; nombre de sujets à traiter pour un effet nocif supplémentaire 8 ; IC à 95 % 5 à 25 ; 2 études avec 566 participants ; preuves de faible qualité).
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine pour Cochrane France