Pourquoi est-il important d'améliorer le dépistage de la tuberculose pulmonaire chez les enfants ?
La tuberculose est l'une des principales causes de décès dans le monde. La plupart des enfants qui meurent de la tuberculose ne sont jamais diagnostiqués ni traités. Le dépistage pourrait être utile pour identifier les enfants susceptibles d'être atteints de tuberculose et les orienter vers des tests complémentaires. En outre, le dépistage pourrait être utilisé pour identifier les enfants non tuberculeux, qu’il convient de prendre en compte dans le cadre d’un traitement préventif. Un résultat faux positif signifie que l’enfant peut subir des tests et des traitements inutiles et ne pas recevoir rapidement un traitement préventif. Un résultat faux négatif signifie que l'enfant est atteint de tuberculose mais qu'il peut passer à côté de tests supplémentaires pour confirmer le diagnostic.
Quel est l’objectif de cette revue ?
Déterminer la précision des tests de dépistage de la tuberculose pulmonaire active chez les enfants appartenant à des groupes à haut risque, tels que les enfants vivant avec le VIH et les contacts étroits avec des personnes atteintes de tuberculose.
Qu’étudie cette revue ?
Les tests de dépistage étaient les suivants : un symptôme de tuberculose ; un ou plusieurs symptômes combinés de tuberculose ; le dépistage des quatre symptômes de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre, une faible prise de poids ou un contact avec la tuberculose) chez les enfants atteints du VIH, recommandé à chaque visite médicale ; une radiographie thoracique ; un test Xpert MTB/RIF.
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Dix-neuf études ont évalué les tests de dépistage suivants : un symptôme (15 études, 10 097 participants) ; plusieurs symptômes (12 études, 29 889 participants) ; radiographie thoracique (10 études, 7 146 participants) ; test Xpert MTB/RIF (deux études, 787 participants).
Dépistage des symptômes
Pour 1 000 enfants dépistés, si 50 avaient la tuberculose selon le standard de référence :
Un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre ou une faible prise de poids chez les contacts avec la tuberculose (standard de référence composite) (4 études)
– 339 seraient déclarés positifs, parmi lesquels 294 (87 %) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs).
– 661 seraient déclarés négatifs, parmi lesquels 5 (1 %) auraient la tuberculose (faux négatifs).
Un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre ou une baisse de l’enjouement chez les enfants de moins de cinq ans, en hospitalisation ou en consultation externe (standard de référence composite) (3 études)
– 251 à 636 seraient déclarés positifs, parmi lesquels 219 à 598 (87 % à 94 %) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs).
– 364 à 749 seraient déclarés négatifs, parmi lesquels 12 à 18 (2 % à 3 %) auraient la tuberculose (faux négatifs).
Un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre, une faible prise de poids ou un contact étroit avec la tuberculose (dépistage des quatre symptômes de l'OMS) chez les enfants atteints du VIH, en consultation externe (standard de référence composite) (2 études)
– 88 seraient déclarés positifs, parmi lesquels 57 (65 %) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs).
– 912 seraient déclarés négatifs, parmi lesquels 19 (2 %) auraient la tuberculose (faux négatifs).
Radiographie thoracique anormale chez les contacts de la tuberculose (standard de référence composite) (8 études)
– 63 seraient déclarés positifs, parmi lesquels 19 (30 %) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs).
– 937 seraient déclarés négatifs, parmi lesquels 6 (1 %) auraient la tuberculose (faux négatifs).
Test Xpert MTB/RIF chez l'enfant en hospitalisation ou en consultation externe (standard de référence microbiologique) (2 études)
– 31 à 69 seraient positifs au test Xpert MTB/RIF, parmi lesquels 9 à 19 (28 % à 29 %) n'auraient pas la tuberculose (faux positifs).
- 931 à 969 seraient négatifs au test Xpert MTB/RIF, parmi lesquels 0 à 28 (0 % à 3 %) seraient atteints de tuberculose (faux négatifs).
Les résultats des études de cette revue sont-ils fiables ?
Le diagnostic de la tuberculose chez l'enfant est difficile. Les tests de dépistage peuvent ainsi paraître plus ou moins précis qu'ils ne le sont en réalité. Pour Xpert MTB/RIF, le nombre réduit d’études et d'enfants testés ne permet pas d’être confiant dans les résultats.
À qui s’appliquent les résultats de cette revue ?
Enfants à risque de tuberculose pulmonaire. Les résultats ne s'appliquent probablement pas aux enfants de la population générale. Les études ont principalement eu lieu dans des pays à forte charge de tuberculose.
Quelles sont les implications de cette revue ?
Chez les enfants qui sont en contact avec la tuberculose ou qui vivent avec le VIH, les tests de dépistage fondés sur les symptômes ou la radiographie thoracique pourraient être utiles. Cependant, les symptômes et la radiographie thoracique faisaient partie du standard de référence, ce qui peut faussement augmenter la précision des résultats. Nous avons besoin, de toute urgence, de meilleurs tests de dépistage de la tuberculose chez l’enfant afin de mieux identifier les sujets qu’il convient de prendre en compte pour un traitement préventif de la tuberculose et d'augmenter la rapidité du traitement chez ceux qui sont atteints de la maladie.
Cette revue est-elle à jour ?
À la date du 14 février 2020.
Nous avons constaté que chez les enfants qui sont en contact avec la tuberculose ou qui vivent avec le VIH, les tests de dépistage utilisant les symptômes ou la radiographie thoracique peuvent être utiles, mais notre revue est limitée par des problèmes de conception liés au test index et au biais d'incorporation dans le standard de référence.
Pour Xpert MTB/RIF, les données probantes n’ont pas été suffisantes en ce qui concerne la précision du dépistage.
Des évaluations prospectives des tests de dépistage de la tuberculose chez l'enfant permettront de clarifier leur utilisation. Entre-temps, les stratégies de dépistage doivent être pragmatiques afin de tenir compte des lacunes persistantes, en matière de prévention et de détection des cas, qui existent dans les contextes où les ressources sont limitées.
Au niveau mondial, les enfants de moins de 15 ans représentent environ 12 % des nouveaux cas de tuberculose, mais 16 % des 1,4 million de décès estimés. Cette part plus élevée de mortalité souligne le besoin urgent de concevoir des stratégies pour améliorer la détection des cas dans ce groupe d'âge, ainsi que d’identifier les enfants non atteints à prendre en considération dans le cadre d’un traitement préventif de la tuberculose. L'une de ces stratégies consiste à dépister systématiquement la tuberculose dans les groupes à haut risque.
Estimer la sensibilité et la spécificité de la présence d'un ou de plusieurs symptômes de la tuberculose (ou de combinaisons de symptômes), de la radiographie thoracique, du test Xpert MTB/RIF, du test Xpert Ultra et des combinaisons de ces derniers comme tests de dépistage de la tuberculose pulmonaire active chez l'enfant, dans les groupes suivants.
– Les contacts avec la tuberculose, y compris les contacts familiaux, les contacts scolaires et les autres contacts étroits d'une personne atteinte de tuberculose infectieuse.
– Les enfants vivant avec le VIH.
– Les enfants atteints de pneumonie.
– Autres groupes à risque (par exemple, enfants ayant des antécédents de tuberculose, enfants souffrant de malnutrition).
– Les enfants (population générale) dans les régions à forte charge de tuberculose.
Nous avons effectué des recherches dans six bases de données, dont le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et Embase, le 14 février 2020, sans restriction sur la langue et avons contacté des chercheurs dans le domaine.
Études transversales et de cohorte dans lesquelles au moins 75 % des enfants étaient âgés de moins de 15 ans. Les études étaient admissibles si elles étaient menées sur le dépistage plutôt que sur le diagnostic de la tuberculose. Les standards de référence étaient microbiologique et composite, ce dernier pouvant intégrer les symptômes et la radiographie thoracique.
De manière indépendante, deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué la qualité des études à l'aide de QUADAS-2. Nous avons rassemblé les symptômes évalués dans les études incluses en groupes utilisant des combinaisons symptomatiques similaires, de la manière suivante : un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre ou une faible prise de poids et un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre ou une diminution de l'enjouement. Pour la combinaison symptomatique, un dépistage positif correspondait à la présence d'un ou de plusieurs symptômes.
Nous avons utilisé un modèle bivarié pour estimer, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, la sensibilité et la spécificité combinées, et nous avons effectué des analyses séparément par standard de référence. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant le système GRADE.
Dix-neuf études ont évalué les dépistages suivants : un symptôme (15 études, 10 097 participants), des combinaisons de symptômes (12 études, 29 889 participants), radiographie thoracique (10 études, 7 146 participants) et Xpert MTB/RIF (2 études, 787 participants). Plusieurs études ont évalué plus d'un test de dépistage. Aucune étude n'a évalué Xpert Ultra. Pour 16 études (84 %), le risque de biais pour le domaine du standard de référence n'était pas clair en raison d'une préoccupation concernant un biais d'incorporation. Sur les autres domaines de la qualité, le risque de biais était généralement faible.
Dépistage des symptômes (vérifié par le standard de référence composite)
Un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre ou une faible prise de poids chez les contacts tuberculeux (4 études, prévalence de la tuberculose 2 % à 13 %) : la sensibilité combinée était de 89 % (IC à 95 % : 52 % à 98 % ; 113 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et la spécificité combinée était de 69 % (IC à 95 % : 51 % à 83 % ; 2 582 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur 1 000 enfants dont 50 ont une tuberculose pulmonaire, 339 seraient déclarés positifs, parmi lesquels 294 (87 %) n'auraient pas de tuberculose pulmonaire (faux positifs) ; 661 seraient déclarés négatifs, parmi lesquels cinq (1 %) auraient une tuberculose pulmonaire (faux négatifs).
Un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre ou une baisse de l’enjouement chez les enfants âgés de moins de cinq ans, hospitalisés ou en consultation externe (3 études, prévalence de la tuberculose 3 % à 13 %) : la sensibilité variait de 64 % à 76 % (106 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et la spécificité de 37 % à 77 % (2 339 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur 1 000 enfants dont 50 ont une tuberculose pulmonaire, 251 à 636 seraient déclarés positifs, parmi lesquels 219 à 598 (87 % à 94 %) n'auraient pas de tuberculose pulmonaire ; 364 à 749 seraient déclarés négatifs, parmi lesquels 12 à 18 (2 % à 3 %) auraient une tuberculose pulmonaire.
Un ou plusieurs symptômes parmi une toux, une fièvre, une faible prise de poids ou un contact étroit avec la tuberculose (détection des quatre symptômes de l'Organisation mondiale de la Santé) chez les enfants vivant avec le VIH, en consultation externe (2 études, prévalence de la tuberculose 3 % et 8 %) : la sensibilité combinée était de 61 % (IC à 95 % : 58 % à 64 % ; 1 219 dépistages ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et la spécificité combinée était de 94 % (IC à 95 % : 86 % à 98 % ; 201 916 dépistages ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur 1 000 dépistages de symptômes dont 50 concernent des enfants atteints de tuberculose pulmonaire, 88 seraient positifs, parmi lesquels 57 (65 %) concerneraient des enfants qui ne sont pas atteints de tuberculose pulmonaire ; 912 seraient négatifs, parmi lesquels 19 (2 %) concerneraient des enfants atteints de tuberculose pulmonaire.
Radiographie thoracique (vérifiée par le standard de référence composite)
Radiographie thoracique avec anomalie, chez les contacts de la tuberculose (8 études, prévalence de la tuberculose 2 % à 25 %) : la sensibilité combinée était de 87 % (IC à 95 % : 75 % à 93 % ; 232 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et la spécificité combinée était de 99 % (IC à 95 % : 68 % à 100 % ; 3 281 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur 1 000 enfants dont 50 ont une tuberculose pulmonaire, 63 seraient déclarés positifs, parmi lesquels 19 (30 %) n'auraient pas de tuberculose pulmonaire ; 937 seraient déclarés négatifs, parmi lesquels 6 (1 %) auraient une tuberculose pulmonaire.
Xpert MTB/RIF (vérifié par le standard de référence microbiologique)
Xpert MTB/RIF, en milieu hospitalier ou ambulatoire (2 études, prévalence de la tuberculose 1 % et 4 %) : la sensibilité était de 43 % et 100 % (16 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et la spécificité de 99 % et 100 % (771 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur 1000 enfants dont 50 ont une tuberculose pulmonaire, 31 à 69 seraient positifs avec le test Xpert MTB/RIF, parmi lesquels 9 à 19 (28 % à 29 %) n'auraient pas de tuberculose pulmonaire ; 931 à 969 seraient négatifs avec le test Xpert MTB/RIF, parmi lesquels 0 à 28 (0 % à 3 %) auraient une tuberculose.
Les études évaluaient souvent davantage de symptômes que ceux inclus dans le test index ; en outre, la définition des symptômes était variable. Ces différences ont compliqué l'agrégation des données et peuvent avoir influencé les estimations de précision. Les symptômes et la radiographie thoracique faisaient tous deux partie du standard de référence composite (biais d'incorporation), ce qui peut avoir conduit à une surestimation de la sensibilité et de la spécificité.
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