istraživačko pitanje

Cochrane sustavni pregled usporedio je sigurnost i učinkovitost lijekova za otapanje ugrušaka (trombolitički lijekovi) u usporedbi s placebom ili nikakvim liječenjem u ranim stadijima ishemijskog moždanog udara kako bi se vidjelo poboljšavaju li lijekovi za otapanje ugruška ishode pacijenta nakon moždanog udara. 

Dosadašnje spoznaje

Većina moždanih udara nastaje nakon što krvni ugrušak začepi arteriju u mozgu. Brzo liječenje lijekovima koji otapaju ugrušak (trombolitički lijekovi) može ponovno uspostaviti tijek krvi prije nego se dogodi veće oštećenje mozga, što bi značilo da postoji veća vjerojatnost dobrog oporavka pacijenata nakon pretrpljenog moždanog udara. Trombolitički lijekovi također mogu uzrokovati i ozbiljna krvarenja u mozgu, što može biti smrtonosno. Tromobolitička terapija je dosad istražena u brojnim randomiziranim kliničkim studijama na pacijentima koji su pretrpjeli akutni ishemijski moždani udar. Trombolitički lijek alteplaza licenciran je za uporabu unutar prva 3 h nakon moždanog udara u SAD-u i Kanadi, a unutar 4,5 h u većini europskih zemalja. Broj ljudi koji su primili takvu terapiju uzastopno povećava se.

Značajke istraživanja

Autori sustavnog pregleda pronašli su 27 kliničkih studija s ukupno 10187 ispitanika koje su objavljene do studenoga 2013. godine. Većina podataka je iz kliničkih studija u kojima je ispitan jedan lijek (rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, rt-PA) koji je dan u venu unutar 6 h nakon akutnog ishemijskog moždanog udara. U drugim studijama istraženo je nekoliko drugih lijekova u različitim vremenskim intervalima od nastanka moždanog udara, a u nekim su studijama lijekovi davani u arteriju u mozgu, umjesto u venu na ruci. Sve su studije usporedile lijek za otapanje ugruška s placebom (kontrolna skupina) U većini studija uključeni su ispitanici s umjerenim ili teškim moždanim udarom. Sve su studije provedene u bolnicama koje imaju iskustva s liječenjem oboljelih od moždanog udara. Razlike između studija znače da sva istraživanja nisu dala informacije o svim promatranim ishodima, ali autori su iskoristili sve dostupne podatke. Većina je studija uključila ispitanike nakon što je kompjuterizirana tomografija (CT) mozga isključila krvarenje u mozgu kao uzrok simptoma (nekoliko je studija koristilo magnetsku rezonanciju umjesto CT-a).

Ključni rezultati

Analizirane studije imaju suglasne podatke za sve glavne rezultate o lijekovima koji otapaju ugruške, kako ranije studije tako i jedan noviji klinički pokus koji je dodan u ovu obnovljenu verziju sustavnog pregleda (sudija IST-3). Podudarni su i podatci između 12 studija koje su ispitale rt-PA i 15 studija koje su ispitale druge lijekove za otapanje ugruška. Glavna razlika između studije IST-3 i ranijih istraživanja jest u tome što je IST-3 studija uključila brojne ispitanike starije od 80 godina. Terapija koja otapa ugruške može smanjiti rizik od dugoročne ovisnosti o drugim ljudima za provođenje dnevnih aktivnosti, usprkos postojanju povećanog rizika od krvarenja u mozgu koje također povećava rizik od rane smrti. Kad prođe rizik od ranog krvarenja, tri ili šest mjeseci nakon moždanog udara, osobe koje su dobile lijekove za otapanje ugruška imaju veću vjerojatnost oporavka od moždanog udara i samostalnosti, osobito ako su liječenje unutar prva 3 sata nakon moždanog udara. Stariji ljudi imali su jednaku korist od terapije kao i mladi ljudi. Davanje aspirina u isto vrijeme kao i lijekove za otapanje ugruška povećalo je rizik od krvarenja i to bi trebalo izbjegavati. Daljnje analize čimbenika na temelju pojedinačnih podataka o pacijentima, kao što su nalazi snimanja mozga prije terapije, i analize različitih načina davanja terapije mogle bi dati dati više informacija nego zbirni podatci koji su ovdje korišteni. U međuvremenu, osobe za koje se misli da su pretrpjele moždani udar, treba dovesti u bolnicu što prije, treba ih procijeniti specijalist neurolog, treba im napraviti snimku mozga i primiti lijek za otapanje ugruška što prije. Ne bi se smjelo oklijevati s terapijom zato jer je netko „previše star“ za terapiju.  Terapija je vrlo učinkovita ako se započne unutar 3 h od moždanog udara i definitivno poboljšava ishode pacijenta ako se primijeni unutar 4,5 h nakon moždanog udara, ali nakon toga učinci terapije su manje jasni i još uvijek se provjeravaju u kliničkim studijama.  Potrebno je više istraživanja na ljudima koji su doživjeli blagi moždani udar kako bi se vidjelo da li i kod njih korisni učinci lijekova za otapanje ugruška pretežu nad rizikom od krvarenja.

Kvaliteta dokaza

Dokazi iz ovog Cochrane sustavnog pregleda uglavnom dolaze iz visoko kvalitetnih randomiziranih kontroliranih istraživanja koje su proveli stručnjaci za moždani udar.  Neke studije (8/27) provele su tvrtke koje proizvode lijekove za otapanje ugruška, ali većina studija (19/27, u kojima je sudjelovala većina od ukupnog broja ispitanika) financirana je javnim novcem ili sredstvima neprofitnih udruga, neovisno o farmaceutskim tvrtkama.  Rezultati se odnose na različite skupine pacijenata s velikim rasponom težine moždanog udara i drugih zdravstvenih tegoba.