Dlaczego ten przegląd jest ważny?

Osoby cierpiące na zaburzenia lękowe napadowe (ang. panic disorder , PD) odczuwają poważne skutki tej choroby, często doświadczając trudności związanych z pracą, edukacją i życiem społecznym lub rodzinnym. Chcieliśmy ocenić skuteczność stosowania leków w tym zaburzeniu oraz ustalić, które z nich są najskuteczniejsze i najbardziej bezpieczne. Aby poprawić jakość opieki chcieliśmy przede wszystkim ocenić, czy wyniki metaanalizy sieciowej są wystarczające do zidentyfikowania najlepszych leków. Przeprowadzone analizy wskazały kierunek dla przyszłych badań, który pozwoliłby na zwiększenie pewności co do danych naukowych i wyników w tym zakresie.

Kto może być zainteresowany wynikami tego przeglądu?

Badania zawarte w tym przeglądzie Cochrane mogą zainteresować:

- osoby, które decydują o polityce zdrowotnej i wpływają na decyzje dotyczące przepisywania leków na PD;

- lekarzy, którzy przepisują te leki pacjentom z PD;

- osoby cierpiące na PD;

- tych, którzy je wspierają i się nimi opiekują.

Czego chcieliśmy się dowiedzieć?

Chcieliśmy dowiedzieć się, jak skuteczne są leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny i azapirony w łagodzeniu objawów PD u dorosłych (tj. osób w wieku 18 lat lub starszych).

Chcieliśmy dowiedzieć się, jak te leki wpływają na:

- objawy PD;

- częstość rezygnacji z badań, jako miarę skutków ubocznych leków;

- wyzdrowienie: niespełnianie już kryteriów diagnostycznych PD;

- odpowiedź na leczenie lub remisję: wyniki wyrażone za pomocą skali wskazujące na znaczne zmniejszenie lub ustąpienie napadów paniki;

- zmniejszenie częstotliwości ataków paniki;

- zmniejszenie agorafobii (lęku w sytuacjach, w których ucieczka z danego miejsca może być utrudniona, lub uzyskanie pomocy w razie napadu paniki będzie niemożliwe).

Co zrobiliśmy?

Aby odnaleźć wszystkie interesujące nas badania, przeszukaliśmy elektroniczne bazy danych. Uwzględniliśmy tylko badania z randomizacją (RCT; typ badania, w którym uczestnicy są losowo przydzielani do grup), w których porównywano leczenie benzodiazepinami i placebo u osób z rozpoznanym PD z współwystępującą agorafobią lub bez niej. Wybraliśmy jedynie badania, w których zarówno pacjenci, jak i lekarze, nie byli świadomi jakie leczenie zastosowano. Do przeglądu włączyliśmy 70 badań, w których uczestniczyło łącznie 12 703 pacjentów. Data wyszukiwania to 26 maja 2022 r.

Jakich danych naukowych dostarcza nam ten przegląd?

- Okazało się, że większość leków może być bardziej skuteczna niż placebo. Diazepam, alprazolam, klonazepam, paroksetyna, wenlafaksyna, klomipramina, fluoksetyna i adinazolam wykazywały najsilniejsze działanie. Ponadto przyjmowanie większości leków wiązało się z mniejszym lub podobnym ryzykiem rezygnacji z leczenia, w porównaniu z placebo. Stosowanie alprazolamu i diazepamu wiązało się z mniejszym wskaźnikiem rezygnacji niż placebo i zostało uznane za najlepiej tolerowane spośród badanych leków.

- Większość leków mogła być bardziej skuteczna niż placebo w łagodzeniu objawów PD, a ich działanie było istotne klinicznie. Jeśli chodzi o zmniejszenie wyniku w skali oceniającej nasilenie ataków paniki, brofaromina, klonazepam i reboksetyna wydają się mieć najsilniejsze działanie zmniejszające nasilenie objawów paniki w porównaniu z placebo; wyniki te jednak albo pochodziły z jednego tylko badania albo dotyczyły bardzo małych badań klinicznych. Dla częstości napadów paniki tylko klonazepam i alprazolam wykazały silne zmniejszenie częstości napadów w porównaniu z placebo. Najsilniejsze zmniejszenie objawów agorafobii stwierdzono w przypadku stosowania citalopramu, reboksetyny, escitalopramu, klomipraminy i diazepamu, w porównaniu z placebo.

- Jeśli weźmiemy pod uwagę klasy leków łącznie (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [SSRI], inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny [SNRI], trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [TCA], inhibitory monoaminooksydazy [MAOI] i benzodiazepiny) stwierdzono, że wszystkie ww. klasy leków były bardziej skuteczne niż placebo. Najskuteczniejsze okazały się leki z grupy TCA, a następnie benzodiazepiny i MAO. SSRI jako klasa leków zajęły średnio 5 miejsce, podczas gdy SNRI uplasowały się najniżej w rankingu.

- Nie ma różnicy między klasami leków, gdy porównywano je między sobą pod względem prawdopodobieństwa odpowiedzi na leczenie. Jeśli chodzi rezygnację z leczenia, benzodiazepiny były jedyną klasą związaną z mniejszą liczbą rezygnacji niż placebo i były najlepiej tolerowane spośród wszystkich. Dla pozostałych klas leków nie wykazano żadnej różnicy w liczbie rezygnacji w porównaniu z placebo.

- Należy zauważyć, że podczas gdy jakość badań porównujących leki przeciwdepresyjne z placebo była akceptowalna, to jakość badań porównujących benzodiazepiny z placebo i lekami przeciwdepresyjnymi była niska. Może to ograniczać wiarygodność naszych wyników.

- Nasz przegląd ma ograniczenia, ponieważ opiera się na badaniach z krótkim czasem obserwacji.

Jakie powinny być następne kroki?

- Prawie wszystkie badania przeanalizowane w tej metaanalizie sieciowej trwały krótko. Toczy się obecnie debata, czy benzodiazepiny można stosować długoterminowo biorąc pod uwagę częstość ich nadużywania i prawdopodobieństwo zwiększania się tolerancji na nie. Potrzebne są dalsze badania oceniające efekty długoterminowe (tj. dłuższe niż 8 tygodni, może nawet sięgające 1 roku).

- Ważna będzie systematyczna ocena skuteczności leków w porównaniu z terapiami opartymi na rozmowie, być może w metaanalizie sieciowej. Dane dotyczące depresji wydają się wskazywać, że psychoterapia może prowadzić do bardziej trwałego efektu. To samo może dotyczyć zaburzeń lękowych ogólnie, a w szczególności PD, wymaga to jednak dalszych badań.