เหตุใดการทบทวนวรรณกรรมนี้จึงมีความสำคัญ
ผู้ที่เป็นโรค panic disorder ได้รับผลกระทบอย่างมากจากอาการนี้ โดยมักจะเผชิญกับความอุปสรรคทั้งในด้านการทำงาน การศึกษา และสังคมหรือชีวิตครอบครัว เราต้องการประเมินว่ายาชนิดใดได้ผลดีและปลอดภัยที่สุด (ถ้ามี) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เรามุ่งเน้นที่จะประเมินว่าผลการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายนั้นมีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุยาที่ดีที่สุดหรือไม่ เพื่อพัฒนาการรักษา ในการวิเคราะห์เหล่านี้ยังสร้างข้อเสนอแนะสำหรับการวิจัยในอนาคตเพื่อลดความไม่แน่นอนของหลักฐานอีกด้วย
ใครที่จะสนใจการทบทวนวรรณกรรมนี้
งานวิจัยใน Cochrane Review นี้น่าสนใจสำหรับ:
‐ ผู้ที่มีส่วนในการตัดสินใจด้านนโยบายและมีอิทธิพลต่อการตัดสินใจเกี่ยวกับการสั่งยาสำหรับโรค panic disorder
‐ ผู้ที่สั่งยาเหล่านี้ให้กับผู้ที่เป็นโรค panic disorder
‐ ผู้ที่เป็นโรค panic disorder
- ผู้ที่สนับสนุนและดูแลพวกเขา
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่ายาแก้ซึมเศร้า เบนโซไดอะซีพีน และอะซาพิโรนทำงานได้ดีเพียงใดในการทำให้อาการของโรค panic disorder ในผู้ใหญ่ (เช่น ผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป) ดีขึ้น
เราต้องการทราบว่ายาเหล่านี้ส่งผลกระทบอย่างไร:
‐ อาการของโรค panic disorder;
- การถอนตัวจากงานวิจัยเป็นการวัดผลข้างเคียงของยา
‐ การฟื้นตัว: ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรค panic disorder อีกต่อไป
‐ การตอบสนองหรือการบรรเทาอาการ: คะแนนในระดับที่บ่งชี้ถึงการลดลงของอาการ panic อย่างมีนัยสำคัญหรือไม่มีอาการ panic อีกต่อไป
- การลดความถี่ของการเกิด panic attack;
- การลดลงของโรคกลัวที่ชุมชน (ความหวาดกลัวการอยู่ในสถานการณ์ที่การหลบหนีอาจเป็นเรื่องยากหรือความช่วยเหลือจะไม่สามารถทำได้หากมีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้น)
เราทำอะไร
เราค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และทะเบียนการศึกษาเพื่อค้นหางานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เรารวบรวมเฉพาะการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (ประเภทของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับมอบหมายให้อยู่ในกลุ่มการรักษาโดยใช้วิธีการสุ่ม) ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยยาแก้ซึมเศร้า เบนโซไดอะซีพีน อะซาพิโรน และยาหลอกในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค panic disorder โดยมีหรือไม่มีโรคกลัวชุมชน เรารวบรวมเฉพาะการศึกษาที่ผู้ป่วยและแพทย์ไม่ทราบว่าได้รับการรักษาแบบใด เรารวบรวมการศึกษา 70 ฉบับในการทบทวนวรรณกรรม โดยมีผู้เข้าร่วมงานวิจัยทั้งหมด 12,703 คน วันที่ค้นหาคือ 26 พฤษภาคม 2022
หลักฐานจากการทบทวนวรรณกรรมนี้บอกอะไรเราบ้าง
- เราพบว่ายาส่วนใหญ่อาจมีประสิทธิผลในผลลัพธ์ของการตอบสนองมากกว่ายาหลอก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง diazepam, alprazolam, clonazepam, paroxetine, venlafaxine, clomipramine, fluoxetine และ adinazolam แสดงผลลัพธ์ที่มากที่สุด นอกจากนี้ยาส่วนใหญ่ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงหรือคล้ายคลึงกันระหว่างการถอนตัวจากงานวิจัยกับการใช้ยาหลอก ยา alprazolam และ diazepam มีความสัมพันธ์กับอัตราการถอนตัวจากงานวิจัยต่ำกว่ายาหลอก และได้รับการจัดอันดับว่าเป็นยาที่สามารถทนต่อ ฤทธิ์ยาได้มากที่สุดในบรรดายาทั้งหมดที่ได้รับการพิจารณา
- ยาส่วนใหญ่อาจมีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอกในการบรรเทาอาการของโรค panic disorder และผลของยาเหล่านี้มีความหมายทางคลินิก ในแง่ของการลดระดับความตื่นตระหนก พบว่า brofaromine clonazepam และ reboxetine ดูเหมือนจะลดอาการ panic ได้มากที่สุดเมื่อเทียบกับยาหลอก แต่ผลลัพธ์อ้างอิงจากงานวิจัยหนึ่งฉบับหรืองานวิจัยที่มีขนาดเล็กมาก สำหรับความถี่ของผลลัพธ์ในการเกิด panic attack มีเพียง clonazepam และ alprazolam เท่านั้นที่แสดงให้เห็นว่าความถี่ของการเกิด panic attack ลดลงอย่างมากเมื่อเทียบกับยาหลอก โดยยาที่ลดอาการโรคกลัวชุมชนได้มากที่สุดพบใน citalopram, reboxetine, escitalopram, clomipramine และ diazepam เมื่อเทียบกับยาหลอก
- หากเราพิจารณาประเภทของยาร่วมกัน (selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), tricyclic antidepressants (TCAs), mono-amine oxidase inhibitors (MAOIs) และ benzodiazepines) ยาทุกประเภทที่ได้รับการทดลองมีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอก ซึ่ง TCAs เป็นกลุ่มที่ได้รับการจัดอันดับว่ามีประสิทธิผลมากที่สุด รองลงมาคือ benzodiazepines และ MAOIs และ SSRIs เป็นกลุ่มที่ได้รับการจัดอันดับอยู่ในอันดับที่ 5 โดยเฉลี่ย ในขณะที่ SNRIs ได้รับการจัดอันดับให้ต่ำที่สุด
- หากเปรียบเทียบกลุ่มยาในด้านผลลัพธ์ของการตอบสนอง เราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มยา สำหรับผลลัพธ์ของการถอนตัวจากงานวิจัย พบว่า benzodiazepines เป็นกลุ่มเดียวที่มีอัตราการถอนตัวจากงานวิจัยต่ำกว่ายาหลอก และได้รับการจัดอันดับเป็นอันดับแรกในแง่ของความสามารถในการทนต่อยา ในประเภทอื่นๆ ไม่มีความแตกต่างในการถอนตัวจากงานวิจัยเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
- สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือ แม้ว่าคุณภาพของการศึกษาที่เปรียบเทียบยาแก้ซึมเศร้ากับยาหลอกนั้นเป็นที่ยอมรับได้ แต่คุณภาพของการศึกษาที่เปรียบเทียบยา benzodiazepines กับยาหลอกและยาแก้ซึมเศร้านั้นอยู่ในระดับต่ำ ซึ่งสิ่งนี้อาจเป็นข้อจำกัดด้านความเชื่อมั่นของผลลัพธ์ที่ได้
- การทบทวนวรรณกรรมของเรามีข้อจำกัดเนื่องจากเป็นการอ้างอิงจากงานวิจัยระยะสั้น
อะไรที่ควรจะเกิดขึ้นต่อไป
- งานวิจัยเกือบทั้งหมดที่ได้รับการพิจารณาในการวิเคราะห์ network meta-analysis นี้มีระยะเวลาสั้น สำหรับ benzodiazepines มีการถกเถียงกันอย่างมากเกี่ยวกับการใช้ในระยะยาวซึ่งมีแนวโน้มนำไปสู่การใช้ยาในทางที่ผิดและมีโอกาสที่จะเกิดการดื้อยา ซึ่งจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาว (เช่น ระยะเวลานานกว่า 8 สัปดาห์และอาจถึง 1 ปี)
- การประเมินประสิทธิภาพของยาอย่างเป็นระบบเป็นสิ่งสำคัญเมื่อเทียบกับการบำบัดด้วยการพูดคุย ซึ่งอาจอยู่ในการวิเคราะห์ network meta-analysis ข้อมูลสำหรับภาวะซึมเศร้าดูเหมือนจะแสดงให้เห็นว่าการทำจิตบำบัดสามารถนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ยั่งยืนมากขึ้น เช่นเดียวกันกับโรควิตกกังวลโดยทั่วไปและโรคตื่นตระหนกโดยเฉพาะ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการค้นคว้าต่อไป
ในแง่ของประสิทธิภาพ SSRIs, SNRIs (venlafaxine), TCAs, MAOIs และ BDZs อาจได้ผลดี โดยมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างแต่ละประเภท อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าความน่าเชื่อถือของการค้นพบเหล่านี้อาจถูกจำกัดเนื่องจากการศึกษาโดยรวมมีคุณภาพต่ำ โดยการศึกษาทั้งหมดไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติในหลายขอบเขตงานวิจัย ในแต่ละประเภท มีข้อแตกต่างบางประการเกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น ในบรรดายากลุ่ม SSRIs paroxetine และ fluoxetine ดูเหมือนจะมีหลักฐานยืนยันประสิทธิภาพได้ดีกว่า sertraline โดยยา benzodiazepines ดูเหมือนจะมีประโยชน์เล็กน้อยแต่มีข้อดีที่สำคัญในแง่ของความสามารถในการทนต่อฤทธิ์ยา (อุบัติการณ์ของการถอนตัวจากงานวิจัย) เหนือกว่ายาประเภทอื่น
อาการ panic attack เป็นช่วงเวลาของความกลัวหรือความวิตกกังวลที่เกิดขึ้นเองโดยที่ไม่มีสิ่งใดมากระตุ้นซึ่งเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและมีอาการสูงสุดภายใน 10 นาที อาการหลักเกี่ยวข้องกับระบบต่างๆ ของร่างกาย เช่น หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก เหงื่อออก ตัวสั่น เวียนศีรษะ หน้าแดง ท้องปั่นป่วน หน้ามืด และหายใจลำบากหรือหายใจไม่ออก อาการ panic attack อื่น ๆที่รับรู้ได้เกี่ยวกับความรู้สึกหวาดกลัว เช่น ความกลัวที่จะขาดใจ กลัวเป็นบ้าหรือกลัวว่าตนเองกำลังจะตาย และรู้สึกขาดการเชื่อมต่อกับความเป็นจริง (ความรู้สึกว่าโลกไม่จริง) โรคตื่นตระหนก หรือ panic disorder เป็นโรคที่พบได้บ่อยในประชากรทั่วไปโดยมีความชุก 1% ถึง 4% การรักษาโรค panic disorder มีทั้งการรักษาด้านจิตใจและการรักษาโดยใช้ยา รวมถึงยาแก้ซึมเศร้าและยาเบนโซไดอะซีพีน (benzodiazepines)
เพื่อเปรียบเทียบผ่านการวิเคราะห์ network meta‐analysis ระหว่างยารักษา (ยาแก้ซึมเศร้าและเบนโซไดอะซีพีน) กับยาหลอก ในแง่ของประสิทธิภาพและการยอมรับในการรักษาเฉียบพลันของ panic disorder โดยมีหรือไม่มีอาการของโรคกลัวชุมชน (agoraphobia)
เพื่อจัดอันดับยาออกฤทธิ์แต่ละชนิดสำหรับโรค panic disorder (ยาแก้ซึมเศร้า เบนโซไดอะซีพีน และยาหลอก) ตามประสิทธิผลและการยอมรับได้
เพื่อจัดอันดับประเภทของยาสำหรับโรค panic disorder (selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), tricyclic antidepressants (TCAs), mono-amine oxidase inhibitors (MAOIs) และ benzodiazepines (BDZs) และยาหลอก) ตามประสิทธิผลและค่าการยอมรับสำหรับการทดสอบ
เพื่อสำรวจความแตกต่างและความไม่สอดคล้องกันระหว่างหลักฐานทางตรงและทางอ้อมในการวิเคราะห์ network meta‐analysis
เราสืบค้นจาก Cochrane Common Mental Disorders Specialized Register, CENTRAL, CDSR, MEDLINE, Ovid Embase และ PsycINFO จนถึงวันที่ 26 พฤษภาคม 2022
เรารวบรวมการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไปในทุกเพศและเชื้อชาติที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกว่ามีโรค panic disorder โดยมีหรือไม่มีโรคกลัวชุมชน (agoraphobia) เรารวบรวมงานวิจัยที่เปรียบเทียบประสิทธิผลของยาแก้ซึมเศร้าและเบนโซไดอะซีพีนระหว่างกันหรือเทียบกับยาหลอก
ผู้เขียนสองคนคัดกรองชื่อเรื่องหรือบทคัดย่อและบทความฉบับเต็ม ดึงข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราวิเคราะห์ข้อมูลแบบทวิภาคและข้อมูลต่อเนื่องเป็นอัตราส่วนความเสี่ยง (RRs) ผลต่างค่าเฉลี่ย (MD) หรือผลต่างค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD): การตอบสนองต่อการรักษา (เช่น การดีขึ้นอย่างมากจากสภาวะพื้นฐานตามที่กำหนดโดยผู้วิจัยเริ่มแรก: ผลลัพธ์แบบทวิภาค) จำนวนของการถอนตัวจากงานวิจัยทั้งหมดเนื่องจากเหตุผลใดก็ตาม (เป็นการวัดตัวแทนของการยอมรับการรักษา: ผลลัพธ์แบบทวิภาค) การทุเลาลง (เช่น สถานะสิ้นสุดที่น่าพอใจตามที่กำหนดโดยการพิจารณาอย่างครอบคลุมของผู้วิจัยดั้งเดิม: ผลลัพธ์แบบทวิภาค) ระดับอาการ panic attack และการพิจารณาอย่างครอบคลุม (ผลลัพธ์เป็นข้อมูลต่อเนื่อง) ความถี่ของอาการ panic attack (ตามที่บันทึกไว้ เช่น การบันทึกอาการตื่นตระหนก; ผลลัพธ์เป็นข้อมูลต่อเนื่อง), โรคกลัวชุมชน (agoraphobia) (ผลลัพธ์แบบทวิภาค) เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยการวิเคราะห์จุดเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลง (threshold analyses)
เรารวบรวมงานวิจัยทั้ง 70 ฉบับในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ขนาดกลุ่มตัวอย่างอยู่ระหว่าง 5 ถึง 445 คนในแต่ละกลุ่ม และขนาดกลุ่มตัวอย่างทั้งหมดต่อการศึกษาอยู่ระหว่าง 10 ถึง 1168 คน การศึกษา 35 ฉบับ รวบรวมกลุ่มตัวอย่างที่มีผู้เข้าร่วมมากกว่า 100 คน
มีหลักฐานจาก RCTs 48 ฉบับ (N = 10,118) ว่ายาส่วนใหญ่มีประสิทธิภาพในผลลัพธ์ของการตอบสนองมากกว่ายาหลอก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง diazepam, alprazolam, clonazepam, paroxetine, venlafaxine, clomipramine, fluoxetine และ adinazolam แสดงผลที่ดีที่สุด โดยการจัดอันดับ diazepam, alprazolam และ clonazepam มีประสิทธิภาพมากที่สุด เราพบความแตกต่างของงานวิจัยในการเปรียบเทียบส่วนใหญ่ แต่การวิเคราะห์จุดเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลงชี้ว่าสิ่งนี้ไม่มีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบต่อผลการวิเคราะห์ network meta‐analysis
ผลลัพธ์จาก RCT 64 ฉบับ (N = 12,310) ชี้ว่ายาส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ลดลงหรือใกล้เคียงกันในการถอนตัวจากงานวิจัยกับยาหลอก alprazolam และ diazepam มีความสัมพันธ์กับอัตราการถอนตัวจากงานวิจัยที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก และได้รับการจัดอันดับว่าสามารถทนต่อฤทธิ์ยาได้มากที่สุดในบรรดายาทั้งหมดที่ได้รับการพิจารณา
RCTs 32 ฉบับ (N = 8569) ถูกรวมอยู่ในผลการทุเลาลง ยาส่วนใหญ่มีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก ได้แก่ desipramine, fluoxetine, clonazepam, diazepam, fluvoxamine, imipramine, venlafaxine และ paroxetine และผลของยาเหล่านี้มีความหมายทางคลินิก ในบรรดายาเหล่านี้ desipramine และ alprazolam อยู่ในอันดับที่สูงที่สุด
RCTs 35 ฉบับ (N = 8826) ถูกรวมอยู่ในการลดผลลัพธ์จำนวนจริงในระดับคะแนนความตื่นตระหนก ยา brofaromine, clonazepam และ reboxetine สามารถลดอาการตื่นตระหนกได้มากที่สุดเมื่อเทียบกับยาหลอก แต่ผลลัพธ์ที่ได้อ้างอิงจากงานวิจัยหนึ่งฉบับหรืองานวิจัยที่มีขนาดเล็กมาก
RCTs 41 ฉบับ (N = 7853) ถูกรวมอยู่ในผลลัพธ์ความถี่ของการเกิด panic attack มีเพียง clonazepam และ alprazolam เท่านั้นที่แสดงการลดลงอย่างมากของความถี่ในการเกิด panic attack เมื่อเทียบกับยาหลอก และอยู่ในอันดับที่สูงที่สุด
RCTs 26 ฉบับ (N = 7044) ให้ข้อมูลสำหรับโรคกลัวชุมชน (agoraphobia) โดยยาที่ลดอาการโรคกลัวชุมชนได้มากที่สุดพบใน citalopram, reboxetine, escitalopram, clomipramine และ diazepam เมื่อเทียบกับยาหลอก
สำหรับการรวมกลุ่มที่ใช้การแทรกแซง เราได้ทดสอบผลลัพธ์หลักสองประการ (การตอบสนองและการถอนตัวจากงานวิจัย) ประเภทของยาได้แก่: SSRIs, SNRIs, TCAs, MAOIs และ BDZs
สำหรับผลลัพธ์ของการตอบสนอง ยาทุกประเภทที่ทดสอบมีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอก ยาประเภท TCAs ได้รับการจัดอันดับว่ามีประสิทธิผลมากที่สุด รองลงมาคือ BDZs และ MAOIs SSRIs อยู่ในอันดับที่ห้าโดยเฉลี่ย ในขณะที่ SNRIs อยู่ในอันดับต่ำที่สุด เมื่อเราเปรียบเทียบกลุ่มยากับผลลัพธ์การตอบสนอง เราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มยาแต่ละกลุ่ม ในการเปรียบเทียบระหว่าง MAOIs และ TCAs และ ระหว่าง BDZs และ TCAs ยังชี้ให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างยาเหล่านี้ แต่ผลลัพธ์ที่ได้ไม่ชัดเจน
สำหรับผลลัพธ์ของการถอนตัวจากงานวิจัย เราพบว่า BDZs เป็นกลุ่มเดียวที่สัมพันธ์กับการถอนตัวจากงานวิจัยที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก และได้รับการจัดอันดับเป็นที่หนึ่งในแง่ของความสามารถในการทนต่อฤทธิ์ยา ในประเภทอื่นๆ ไม่มีความแตกต่างในการถอนตัวจากงานวิจัยเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ในแง่ของการจัดอันดับ TCAsโดยเฉลี่ยเป็นอันดับสองรองจาก BDZs ตามด้วย SNRIs จากนั้น SSRIs และสุดท้ายคือ MAOIs ซึ่ง BDZs มีความสัมพันธ์กับอัตราการถอนตัวจากงานวิจัยที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับ SSRIs, SNRIs และ TCAs
คุณภาพของการศึกษาเปรียบเทียบยาแก้ซึมเศร้ากับยาหลอกอยู่ในระดับปานกลาง ในขณะที่คุณภาพของการศึกษาเปรียบเทียบ BDZs กับยาหลอกและยาแก้ซึมเศร้าอยู่ในระดับต่ำ
แปลโดย นางสาวเพทายฟ้า คงคารัตน์ นักศึกษาชั้นปีที่ 4 คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล วันที่ 25 มีนาคม 2024