Introdução
A melhor coisa a fazer para reduzir os danos causados pelo tabagismo é parar de fumar, mas algumas pessoas não querem fazer isso ou se sentem incapazes de parar de fumar completamente. Reduzir o número de cigarros fumados diariamente ou utilizar produtos derivados do tabaco, como chicletes de nicotina ou cigarros com baixo teor de alcatrão, pode reduzir alguns dos danos causados pelo tabagismo. Isso também pode ajudar as pessoas a pararem de fumar completamente em longo prazo. Por outro lado, reduzir o tabagismo ou usar outros produtos de tabaco pode não melhorar a saúde e poderia reduzir a motivação de uma pessoa para parar de fumar. É importante revisarmos as evidências para descobrir se essas abordagens poderiam ajudar os fumantes que não querem ou não conseguem parar de fumar a reduzirem os danos causados por seu tabagismo. Nosso principal interesse era saber se essas abordagens melhoravam a saúde dos fumantes. Mas também verificamos se essas intervenções reduziam o número de cigarros fumados por dia e as taxas de abandono do tabagismo.
Características do estudo
Encontramos 20 ensaios clínicos randomizados que testaram formas de ajudar as pessoas a reduzirem o número de cigarros que fumavam. Alguns desses estudos avaliaram apenas conselhos para que as pessoas fumassem menos. Mas a maioria dos estudos também dava aos fumantes um produto para ajudá-los a diminuir o número de cigarros consumidos por dia, como terapia de reposição de nicotina (TRN), vareniclina, bupropiona, cigarros eletrônicos ou snus (uma forma de tabaco oral sem fumaça). Também encontramos quatro estudos que testaram os efeitos do uso de cigarros projetados para reduzir os danos (cigarros “mais fracos”) causados pelo tabagismo: cigarros com menos alcatrão, carbono ou nicotina. A maioria dos estudos utilizou TRN para ajudar as pessoas fumarem menos. Todos os estudos incluíram pessoas que não estavam planejando parar de fumar no curto prazo. A revisão incluiu estudos publicados até outubro de 2015.
Resultados principais
A revisão incluiu 8 estudos (com 3.081 fumantes) que mostraram que usar TRN praticamente dobrou a probabilidade de reduzir pela metade o número de cigarros fumados por dia, em comparação com o uso de um placebo. Usar TRN também quase duplicou a probabilidade de parar de fumar completamente. Encontramos um estudo que testou cada uma das seguintes intervenções para ajudar a reduzir os danos causados pelo tabagismo: bupropiona, vareniclina, cigarros eletrônicos e snus. Não há evidência de que nenhum desses tratamentos ajude os fumantes a reduzirem o número de cigarros que fumavam a cada dia. Isso pode ser porque ainda não há estudos suficientes sobre estes métodos. Apenas um dos estudos que testaram cigarros “mais fracos” mediu o efeito desses tipos de cigarros sobre o número de pessoas que param de fumar. Esse estudo concluiu que as pessoas que fumaram cigarros com menos nicotina não eram mais propensas a parar de fumar do que aquelas que fumaram cigarros comuns. Não encontramos nenhum estudo que tenha relatado os efeitos em longo prazo dos tratamentos sobre a saúde. Portanto, ainda há incertezas quanto ao benefício para a saúde decorrente da redução do número de cigarros fumados por dia ou do uso de cigarros “mais fracos”.
Qualidade das evidências
A indústria do tabaco financiou três dos estudos de cigarros “mais fracos”. Nenhum dos estudos analisou se houve alguma mudança de longo prazo na saúde dos usuários. A qualidade da evidência foi “baixa” ou “muito baixa” em relação aos efeitos das intervenções que avaliaram quantas pessoas deixam de fumar. Essa nota foi rebaixada porque os resultados foram baseados em um pequeno número de estudos. Precisamos de mais estudos para investigar métodos para reduzir os danos causados pelo fumo contínuo. Estes estudos precisam medir a saúde dos usuários durante um longo período.
É possível ajudar pessoas que não querem parar de fumar a reduzirem o número de cigarros que fumam diariamente e a pararem de fumar em longo prazo, usando TRN, apesar das suas intenções iniciais contrárias. No entanto, a qualidade das evidências quanto ao uso da TRN para parar de fumar é "baixa", segundo o sistema GRADE. Há uma falta de evidência para apoiar o uso de outras intervenções para reduzir os danos causados pelo tabagismo contínuo. Isso poderia ser simplesmente devido à falta de estudos de alta qualidade (nossa confiança no desfecho de cessação para essas intervenções é "baixa" ou "muito baixa" devido à imprecisão pelos padrões GRADE), o que significa que podemos ter deixado de identificar um efeito que existe. Por outro lado, isso também pode ser devido à falta de efeito nas taxas de redução ou de abandono dos cigarros. Portanto, é importante que sejam realizados mais ensaios clínicos randomizados de boa qualidade metodológica e que esses novos estudos também meçam os efeitos em longo prazo das intervenções sobre a saúde dos participantes.
Embora parar de fumar seja atualmente a única forma garantida de reduzir os danos causados pelo tabagismo, uma abordagem secundária razoável de controle do tabagismo pode ser tentar reduzir o dano decorrente do uso contínuo do tabaco entre os fumantes que não conseguem ou não estão dispostos a parar de fumar. As abordagens possíveis para reduzir a exposição às toxinas do tabaco incluem a redução da quantidade de tabaco utilizada e a utilização de produtos menos tóxicos, como substitutos de nicotina e produtos que reduzem a exposição ao tabaco (PRETs) como alternativa aos cigarros.
Para avaliar os efeitos das intervenções destinadas a reduzir os danos à saúde decorrentes do consumo continuado de tabaco, levantamos as seguintes questões específicas: 1) As intervenções destinadas a reduzir os danos têm efeito sobre o estado de saúde a longo prazo? 2) Essas intervenções reduzem o número de cigarros fumados? 3) Essas intervenções têm efeito sobre a síndrome da abstinência que surge por parar de fumar? 4) Essas intervenções têm algum efeito sobre os biomarcadores da exposição ao tabaco? 5) Elas têm efeito sobre os biomarcadores dos danos causados pelo tabaco?
Fizemos buscas no Cochrane Tobacco Addiction Group Trials Register (CRS) no dia 21 de outubro de 2015, usando termos livres e MeSH para redução de danos, redução do tabagismo e redução do consumo de cigarro.
Incluímos ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados controlados que avaliaram intervenções para reduzir a quantidade de cigarros consumidos ou para reduzir o dano causado pelo fumo por outros meios que não a cessação. Incluímos estudos realizados em fumantes que não tinham vontade imediata de parar de fumar. Os desfechos primários foram a mudança no consumo de cigarros, a cessação do tabagismo e quaisquer marcadores de dano ou benefício para a saúde, medidos pelo menos seis meses após o início da intervenção.
Usamos os métodos habituais da Cochrane para avaliar a elegibilidade dos estudos incluídos na revisão . Combinamos os resultados dos estudos com intervenções e desfechos semelhantes (> 50% de redução nos cigarros consumidos por dia e parar de fumar no longo prazo), utilizando metanálises com o modelo de efeito fixo. Quando não foi possível combinarmos os dados em metanálises, apresentamos os resultados apenas de forma narrativa.
A revisão incluiu 24 estudos que avaliaram intervenções para ajudar os fumantes a reduzirem o número de cigarros ou substituírem seus cigarros regulares por PRETs, em comparação com grupos de fumantes que usaram placebo, ou intervenções breves ou uma intervenção de comparação. Nenhum desses estudos testou diretamente se as estratégias de redução de danos reduziram os danos à saúde causados pelo tabagismo. A maioria dos estudos (14/24) avaliou a terapia de reposição de nicotina (TRN) como uma intervenção para ajudar a reduzir o número de cigarros fumados. Na metanálise de 8 estudos, o grupo que usou TRN (goma de mascar ou inalação de nicotina ou outro produto) teve uma probabilidade significativamente maior de reduzir o número de cigarros fumados por dia em pelo menos 50%, em comparação com o grupo placebo: razão de risco (RR) 1,75, intervalo de confiança (IC) IC 95% 1,44 a 2,13; 3.081 participantes. Nos casos em que foram comparadas as variações médias em relação à linha de base para diferentes medidas, em geral houve menor redução do monóxido de carbono (CO) e da cotinina do que na redução do número de cigarros por dia. O uso de TRN versus placebo também aumentou significativamente a probabilidade de parar de fumar: RR 1,87, IC 95% 1,43 a 2,44, 8 estudos, 3.081 participantes, evidência de baixa qualidade. Dois estudos que compararam TRN mais apoio comportamental versus aconselhamento breve encontraram um efeito significativo na redução, mas nenhum efeito significativo sobre a cessação. Encontramos um estudo investigando cada uma das seguintes intervenções para ajudar a reduzir danos: bupropiona, vareniclina, cigarros eletrônicos, snus (tabaco úmido, em pó, para uso oral), além de outros adesivos de nicotina para facilitar a abstinência temporária. A evidência para esses cinco tipos de intervenção foi, portanto, imprecisa, e não está claro se elas aumentam a probabilidade de redução ou cessação do tabagismo. Dois estudos que investigaram dois tipos diferentes de aconselhamento comportamental e instruções para reduzir o número diário de cigarros também forneceram evidências imprecisas. Portanto, a base de evidências para essa comparação é inadequada para apoiar o uso desses tipos de orientações comportamentais para reduzir o tabagismo. Quatro estudos que testaram o uso de PRETs (cigarros com níveis reduzidos de alcatrão, carbono e nicotina e, em um caso, usando um tipo de cigarro eletrônico) mostraram alguma redução na exposição a alguns tóxicos, mas não está claro se isso alteraria substancialmente o risco de danos. Consideramos que os estudos incluídos, no geral, tinham risco de viés baixo ou incerto. Entretanto, em alguns casos, houve alto risco de viés devido à falta de cegamento e potencial viés de detecção. Segundo o sistema GRADE, a qualidade geral das evidências para os desfechos de cessação do tabagismo foi "baixa" ou "muito baixa", devido à imprecisão e às comparações indiretas. Uma evidência de “baixa” qualidade significa que é provável que mais pesquisas tenham impacto importante na nossa confiança na estimativa do efeito e é provável que alterem essa estimativa. Uma evidência de qualidade "muito baixa" significa que estamos muito incertos quanto à estimativa do efeito.
Traduzido por Felipe Haddad Lovato - Centro Cochrane Brasil. Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br