Qual foi o objetivo da revisão?
Os adultos hospitalizados que não se sentem bem precisam ser identificados rapidamente pela equipe clínica como necessitando de ajuda. Uma maneira de fazer isso é médicos e enfermeiros que trabalham em enfermarias hospitalares utilizarem uma lista de verificação de sinais vitais (por exemplo, pressão arterial, pulso) para ajudá-los a reconhecer sinais de que os pacientes estão piorando. Estas listas de verificação podem indicar que o paciente está piorando e necessita de avaliação e tratamento rápidos, fornecido por uma equipe especializada de médicos e enfermeiros. Esta revisão foi realizada para determinar se o uso de listas de verificação e a avaliação por uma equipe especializada reduz o número de mortes, admissões/readmissões não planejadas em unidade de terapia intensiva (UTI), tempo de internação hospitalar e parada cardíaca ou respiratória, comparados com enfermarias hospitalares sem estes recursos.
Mensagens‐chave
Encontramos evidências de que listas de verificação para auxiliar médicos e enfermeiros a reconhecerem e encaminharem precocemente pacientes que apresentam piora para equipes especializadas para manejo podem resultar em pouca ou nenhuma diferença no número de óbitos, internações não planejadas na UTI, duração da estadia hospitalar ou paradas cardíacas no hospital.
O que estudamos nesta revisão?
Esta Revisão Cochrane apresenta o que sabemos de pesquisas sobre o efeito das listas de verificação hospitalares para ajudar médicos e enfermeiros a reconhecerem e encaminharem os pacientes que estão piorando rápido para equipes especializadas em busca de ajuda. Os estudos mostram que pacientes em enfermarias hospitalares agudas frequentemente apresentam sinais e sintomas precoces, como mudanças na respiração e no pulso, quando sua condição clínica está piorando. Acredita-se que, se os profissionais de saúde hospitalar pudessem identificar e encaminhar mais cedo aqueles pacientes que estão piorando para equipes especializadas com conhecimento e habilidades apropriadas em cuidados agudos (tratamento ativo, mas de curto prazo), haveria menos mortes, internações não planejadas na UTI, paradas cardíacas e redução da duração da internação hospitalar.
Quais foram os principais resultados da revisão?
Identificamos 11 estudos. No total, foram incluídos 666.131 participantes em 282 hospitais de 7 países de média a alta renda. A implementação de uma lista de verificação para reconhecer pacientes em deterioração e de uma equipe especializada para avaliar e tratar rapidamente os sintomas faz pouca ou nenhuma diferença nas mortes, nas admissões não planejadas na UTI, no tempo de internação hospitalar ou nas paradas cardíacas e respiratórias, comparados com enfermarias ou hospitais sem acesso as listas de verificação e equipes especializadas. Nenhum estudo relatou taxas de readmissão na UTI.
Até que ponto estas evidências estão atualizadas?
Os autores da revisão pesquisaram estudos publicados até maio de 2020.
Dada a evidência de baixa a muito baixa certeza para todos os desfechos provenientes de estudos não randomizados, baseamos nossas conclusões nas evidências oriundas dos estudos randomizados. Esta evidência fornece baixa certeza de que a implementação do SAP e dos SRR podem apresentar pouca ou nenhuma diferença na mortalidade hospitalar, internação não planejada na UTI, tempo de internação hospitalar ou eventos adversos; e evidências de moderada certeza de que há pouca ou nenhuma diferença no desfecho composto. As evidências desta atualização de revisão destacam a diversidade na seleção de desfechos e a baixa qualidade metodológica da maioria dos estudos que investigam o SAP e o SRR. Como resultado, baseado nas evidências disponíveis, não podem ser realizadas recomendações fortes sobre a eficácia da implementação do SAP e do SRR. Existe uma necessidade de desenvolvimento de um conjunto de desfechos centrais informados pelo paciente, que inclua definições claras e consistentes e recomendação para medição, bem como intervenções de SAP e SRR padronizadas para facilitar comparações significativas e futuras meta-análises.
Os sistemas de alerta precoce (SAP) e os sistemas de resposta rápida (SRR) foram implementados internacionalmente em hospitais de cuidados intensivos para facilitar o reconhecimento precoce, a transferência e a resposta à deterioração dos pacientes. Esses sistemas podem ser uma solução para otimizar os cuidados sub-ótimos nas enfermarias. O SAP e o SRR facilitam a tomada de decisão no cuidado em saúde através de listas de verificação e fornecem estrutura às práticas organizacionais através da governança e auditoria clínica. No entanto, não está claro se esses sistemas melhoram os desfechos dos pacientes. Esta é a primeira atualização de uma revisão Cochrane publicada anteriormente em 2007.
Determinar o efeito da implementação do SAP e do SRR em pacientes adultos que manifestam quadros de deterioração clínica em enfermarias hospitalares aguda, em comparação com pessoas que recebem cuidados hospitalares sem a presença do SAP e do SRR.
Fizemos buscas nas bases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e em dois registros de ensaios clínicos em 28 de março de 2019. Posteriormente, uma atualização da busca foi realizada na base de dados MEDLINE em 15 de maio de 2020, entretanto, não foram identificados estudos adicionais. Além disso, checamos as referências dos estudos incluídos, realizamos pesquisas de citações, contatamos especialistas e organizações de cuidados intensivos.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos não randomizados, estudos controlado com medidas antes e depois e séries temporais interrompidas (STI). Esses estudos foram selecionados com o objetivo de avaliar os desfechos de interesse decorrentes da implementação do SAP e do SRR em enfermarias hospitalares de cuidados agudos, comparando-os com unidades que não possuem os sistemas SPA e SRR implementados.
Dois autores da revisão, de forma independente, selecionaram os estudos para inclusão, extraíram os dados e avaliaram a qualidade metodológica dos estudos incluídos utilizando métodos padrão Cochrane e do Effective Practice and Organisation of Care [EPOC] Group methods. Sempre que possível, padronizamos os dados para taxas por 1.000 admissões; e calculamos as diferenças de risco e intervalo de confiança (IC) de 95% utilizando os métodos de Newcombe e Altman. Reanalisamos três estudos controlados com medidas antes e depois como STI, utilizando análise de regressão segmentada com erros padrão ajustados para autocorrelação de Newey-West, com defasagem de ordem 1. A certeza (qualidade/confiança) das evidências foi avaliada através da abordagem GRADE.
Incluímos quatro ECRs (455.266 participantes), e sete estudos não-randomizados, reportados em três estudos (210.905 participantes). Todos os 11 estudos implementaram uma intervenção que compreende um SAP e um SRR conduzidos em países de alta e média renda. Os participantes com descompensação aguda foram admitidos em 282 enfermarias hospitalares aguda. Não foi possível realizar nenhuma meta-análise devido à heterogeneidade clínica e metodológica entre os estudos. Todos os ECRs tinham alto risco de viés devido a falta de cegamento de participantes e do pessoal envolvido na pesquisa. Em três estudos não randomizados o risco de viés foi considerado como crítico devido ao alto risco de confundimento e ao risco de viés incerto por falta de informação sobre desvios do protocolo estabelecido. Em outros quatros estudos, o risco de viés foi considerado sério, mas não crítico, uma vez que foram empregados métodos estatísticos para controlar alguns, porém não todos, fatores de confusão presentes no baseline. Sempre que possível, apresentamos os dados originais do estudo que reportaram o efeito relativo ajustado, uma vez que estes foram feitos de forma adequada para o desenho do estudo e características dos participantes. Comparamos os desfechos dos estudos randomizados e não randomizados, relatando-os separadamente para determinar quais estudos contribuíram para a certeza geral das evidências. Relatamos os resultados das comparações principais:
Mortalidade hospitalar
Os ECRs forneceram evidências de baixa certeza que uma intervenção com SAP e SRR pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade hospitalar (4 estudos, 455.266 participantes). A evidência sobre mortalidade hospitalar de três estudos não randomizados foi de muito baixa certeza da evidência (210.905 participantes).
Desfecho composto (paradas cardíacas inesperadas, internações não planejadas na UTI e óbitos)
Um ECR mostrou que uma intervenção com SAP e SRR provavelmente não apresenta diferença para este desfecho composto (Odds ratio ajustado [ORa] 0,98, IC 95% 0,83 a 1,16; 364.094 participantes; moderada certeza da evidência). Um estudo não randomizado sugere que a implementação de uma intervenção com SAP e SRR pode reduzir ligeiramente este desfecho combinado (ORa 0,85, IC 95% 0,72 a 0,99; 57.858 participantes; baixa certeza da evidência).
Admissões não planejadas na UTI
A implementação do SAP e do SRR pode resultar em pouca ou nenhuma diferença nas admissões não planejadas na UTI (3 ECRs, 452.434 participantes). A certeza da evidência de um estudo não randomizado que avaliou este desfecho foi muito baixa (ORa 0,88, IC 95% 0,75 a 1,02; 57.858 participantes).
Readmissões na UTI
Nenhum estudo avaliou este desfecho.
Tempo de internação hospitalar
ECRs forneceram evidências de baixa certeza de que uma intervenção com SAP e SRR pode ter pouco ou nenhum efeito no tempo de internação hospitalar, baixa (2 estudos, 21.417 participantes, resultados não agrupados).
Eventos adversos (parada cardíaca ou respiratória inesperada)
Ensaios clínicos randomizados forneceram evidências de baixa certeza de que uma intervenção com SPA e SRR pode resultar em pouca ou nenhuma diferença em eventos adversos (3 estudos, 452.434 participantes; resultados não agrupados). A evidência sobre eventos adversos oriunda de 3 estudos não randomizados é muito incerta (210.905 participantes) .
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha e Aléxia Gabriela da Silva Vieira). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com