O problema
Uma grande proporção de mulheres ganha mais peso do que é recomendado durante a gestação. O excessivo ganho de peso na gestação está associado com complicações como a diabetes, aumento da pressão, partos cesáreos e bebês grandes. Esta revisão queria avaliar se medidas dietéticas ou exercícios ou ambos poderiam prevenir o excessivo ganho de peso durante a gestação e se essas medidas eram seguras.
Como esta revisão foi feita
Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2012 e está atualizada até novembro de 2014. Ensaios clínicos randomizados foram incluídos somente na atualização. Nós agrupamos os estudos de acordo com os tipos de intervenções e de acordo com os tipos de participantes, isto é, mulheres com peso normal (grupo de baixo risco), todas as gestantes (grupo de risco misto) e mulheres com sobrepeso e obesidade, ou mulheres com ou em risco de desenvolver diabetes gestacional (grupo de alto risco).
Resultados
Nós incluímos 65 ensaios clínicos randomizados, sendo que 49 desses contribuíram com dados de 11.444 mulheres. Vinte estudos tinham risco de viés moderado a alto. Foram testadas diversas dietas como: dieta com pouco açúcar (com baixo índice glicêmico), dieta para diabéticos, dieta com poucas calorias ou com baixo teor de gorduras, com ou sem o uso de diários alimentares e pesagem regular. A maioria dos exercícios era de intensidade moderada e envolviam caminhadas regulares, dança ou aulas de aeróbica. Em geral, o grupo de comparação ou controle recebeu cuidados habituais. Em geral, as intervenções de controle de peso reduziram em um quinto o número de mulheres que tiveram ganho excessivo de peso durante a gravidez (20%; variação de 13 a 27%). Consideramos esta evidência como de alta qualidade.
Em geral, nós não encontramos benefícios evidentes em todas as dietas ou exercícios ou ambos sobre os demais desfechos, incluindo pré-eclâmpsia, parto por cesárea, parto prematuro e bebê com mais de 4 kg (macrossomia). Contudo, não podemos descartar um pequeno efeito no parto cesáreo (redução de 5%) e na macrossomia (redução de 7%), particularmente em mulheres que receberam intervenções dietéticas combinadas com aconselhamento de exercícios. Houve uma tendência de redução de macrossomia fetal em mulheres submetidas apenas a exercícios supervisionados. A hipertensão materna (pressão alta) também se reduziu com as intervenções. Nós não encontramos diferenças evidentes entre os grupos do estudo em relação à maioria das complicações dos bebês, exceto no grupo de mulheres de alto risco. Nesse último grupo, aquelas que receberam a intervenção tiveram menor risco de ter bebês com problemas respiratórios (síndrome da angústia respiratória) do que no grupo controle. Esta evidência era de qualidade moderada.
Os estudos tinham diferentes tipos de intervenções, tipos de participantes (por exemplo, em termos de índice de massa corpórea, IMC, número de gestações anteriores e idade), distribuição das intervenções (se a intervenção fazia parte das consultas de pré-natal ou era oferecida em separado por uma nutricionista), o tempo das medidas de peso, o início das intervenções (no primeiro, segundo ou terceiro trimestre da gestação), a intensidade da intervenção e como ela era monitorada e supervisionada. A maioria dos estudos incluídos foi realizada em países desenvolvidos e não está claro se esses resultados são amplamente aplicáveis a países de baixa renda.
Conclusões
Encontramos evidências de alta qualidade que mostram que a dieta ou o exercício, ou ambos, ajudam a reduzir o ganho excessivo de peso na gestação. Eles também podem reduzir o número de partos cesáreose a hipertensão materna, especialmente com dieta e exercícios combinados. Além disso, essas intervenções podem diminuir, especialmente nas mulheres obesas ou com sobrepeso, as chances de terem um bebê com mais de 4 kg e de terem recém-nascidos com dificuldades respiratórias logo após o nascimento. Exercícios de moderada intensidade parecem ser uma parte importante da estratégia de controle de peso na gestação. No entanto, são necessárias mais pesquisas sobre os efeitos colaterais dos exercícios na gestação para que se possa desenvolver orientações seguras.
Evidências de alta qualidade indicam que a dieta ou o exercício, ou ambos durante a gestação podem reduzir o risco de ganho ponderal excessivo na gestação. Outros benefícios podem incluir o menor risco de parto cesariano, macrossomia e morbidade respiratória neonatal, particularmente em mulheres de alto risco recebendo dieta combinada com exercícios. O risco de hipertensão materna também pode ser menor. O exercício parece ser importante no controle de ganho ponderal na gestação e mais pesquisas são necessárias para estabelecer diretrizes seguras. A maioria dos estudos incluídos foi realizada em países desenvolvidos e não está claro se esses resultados são amplamente aplicáveis a países de baixa renda.
Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada inicialmente em 2012, na Edição 4. O ganho excessivo de peso durante a gestação está associado a desfechos maternos e neonatais adversos, incluindo diabete gestacional, hipertensão, parto cesariano, macrossomia fetal e natimortalidade. As intervenções dietéticas ou exercícios físicos, ou ambos, poderiam reduzir o ganho excessivo de peso durante a gestação e seus desfechos adversos; entretanto, as evidências eram inconclusivas na revisão sistemática original.
Avaliar a efetividade da dieta ou exercício, ou ambos, na prevenção do ganho excessivo de peso durante a gestação e as complicações associadas.
Fizemos a busca na base Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (em 5 de novembro de 2014), contatamos os pesquisadores dos estudos que haviam sido identificados previamente como em andamento e também buscamos nas listas de referências dos estudos que encontramos.
Selecionamos ensaios clínicos randomizados com intervenções dietéticas ou exercícios ou ambas as intervenções para prevenir o ganho excessivo de peso na gestação.
Dois revisores selecionaram, de forma independente, os estudos para inclusão, fizeram a avaliação de riscos de viés dos estudos e extraíram os dados. Organizamos os ensaios clínicos randomizados de acordo com os tipos de intervenção e combinamos os dados usando o modelo de efeito randômico usando o software Review Manager. Realizamos, ainda, análise de subgrupos de acordo com o risco inicial dos efeitos adversos relacionados como controle inadequado de peso. Realizamos análise de sensibilidade para avaliar o quão robustos eram os achados.
Incluímos 65 ensaios clínicos randomizados, dos quais 49 estudos, envolvendo 11.444 mulheres, forneceram dados para uma metanálise quantitativa. Vinte estudos tinham risco de viés moderado a alto. As intervenções do estudo envolveram principalmente ou só dieta, ou somente exercício, ou dieta combinada ao exercício físico comparados com o cuidado padrão. Os métodos dos estudos variaram amplamente, portanto, nós estimamos o efeito médio entre os estudos e realizamos uma análise de sensibilidade, na qualoptamos pela exclusão de valores extremos e de estudos com alto risco de viés.
No geral, a dieta e/ou exercício reduziram em média em 20% o risco de ganho excessivo de peso durante a gestação (razão de risco médio,RR, de 0,80, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 0,73 – 0,87; 7.096participantes; 24 estudos; I² = 52%). Após análise de sensibilidade, que reduziu a heterogeneidade das intervenções, esta estimativa de risco foi considerada robusta e, portanto, classificamos a evidência como de alta qualidade. As intervenções envolvendo apenas dietas com baixa carga glicêmica, apenas exercícios supervisionados ou não, ou dieta combinada ao exercício reduziram de forma semelhante o número de mulheres que têm ganho excessivo de peso durante a gestação.
Mulheres que receberam dieta ou exercício ou ambas intervenções tiveram maior propensão para menor ganho ponderal gestacional do que aquelas do grupo controle (RR 1,14, 95% CI de 1,02 a 1,27; 4.422 participantes; 11 estudos; I² = 3%; evidência de qualidade moderada). Nós não encontramos diferenças entre os grupos intervenção e controle em relação a pré-eclâmpsia (RR 0,95, 95% CI 0,77 a 1,16; 5.330 participantes; 15 estudos; I² = 0%; evidência de alta qualidade ); entretanto, o risco de hipertensão materna (um desfecho não especificado previamente) foi menor no grupo intervenção do que no grupo controle (RR 0,70, 95% CI 0,51 a 0,96; 5.162 participantes; 11 estudos; I² = 43%; evidência de baixa qualidade).
No geral, não houve diferença evidente entre os grupos em relação ao parto cesáreo (RR 0,95, 95% CI de 0,88 a 1,03; 7.534 participantes; 28 estudos; I² = 9%; evidência de alta qualidade);embora a estimativa do efeito tenha sugerido uma pequena diferença (5%) em favor do grupo intervenção. No grupo intervenção que combinava dieta e aconselhamento para prática de exercícios também houve uma redução média de 13% desses desfecho (de -1% a 25%) que quase alcançou significância estatística.
No geral, não encontramos diferenças entre os grupos em relação ao parto prematuro (RR 0,91, 95% CI de 0,68 a 1,22; 5.923 participantes; 16 estudos; I² = 16%; evidência de qualidade moderada).No entanto, evidências limitadas sugerem que as estimativas de efeito podem diferir de acordo com os tipos de intervenções, com uma tendência de aumento dos riscos de parto prematuro no grupo submetido apenas ao exercício.
Não encontramos nenhuma diferença evidente entre os grupos intervenção e controle no que diz respeito à macrossomia (RR médio 0,93, 95% CI de 0,86 a 1,02; 8.598 participantes; 27 estudos; I² = 0%; evidência de alta qualidade),embora a estimativa do efeito tenha sugerido uma pequena diferença (7% de redução) em favor do grupo intervenção. O maior tamanho de efeito ocorreu no grupo de exercício supervisionado (RR 0,81, 95% CI de 0,64 a 1,02; 2.445 participantes; 7 estudos; I² = 0%), que quase alcançou significância estatística (p =0,07). Além disso, na análise de subgrupos de risco, mulheres de alto risco (com sobrepeso ou obesas, mulheres com diabetes gestacional ou em risco de desenvolvê-lo) que receberam aconselhamento dietético e exercícios tiveram redução de 15% no risco de terem bebês macrossômicos (RR médio 0,85, 95% CI de 0,73 a 1,00; 3.252 participantes; 9 estudos; I² = 0; P = 0,05; evidências de moderada qualidade).
Não houve diferença entre os grupos intervenção e controle em relação aos desfechos neonatais adversos, comodistócia de ombros, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, ou tocotraumas (todas evidências de moderada qualidade).Os recém-nascidos de mulheres de alto risco que estavam no grupo intervenção tiveram menor riscode síndrome da angústia respiratória (RR 0,47, 95% CI de 0,26 a 0,85; 2.256 participantes; 2 estudos; I² = 0%; evidências de média qualidade).
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Fernando Marques)