คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการและลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากอาการเจ็บคอหรือไม่
ความเป็นมา
อาการเจ็บคอคือการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียหรือไวรัส ความเจ็บปวดหรือความรู้สึกไม่สบายเป็นอาการที่สำคัญที่สุด อย่างไรก็ตาม อาการไข้และปวดศีรษะก็เป็นอาการร่วมที่พบได้บ่อยเช่นกัน ผู้คนมักจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว (ภายในเวลา 3 หรือ 4 วัน) แม้ว่าบางคนอาจมีอาการแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงแต่พบไม่บ่อยคือไข้รูมาติก (rheumatic fever) ซึ่งส่งผลต่อหัวใจและข้อกระดูก ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ การติดเชื้อเฉียบพลันที่ไซนัส หูชั้นกลาง ต่อมทอนซิล และไต ยาปฏิชีวนะช่วยลดการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรีย แต่ไม่มีประโยชน์ในกรณีที่เกิดจากเชื้อไวรัส และอาจทำให้เกิดอาการท้องร่วง ผื่นขึ้น และผลข้างเคียงอื่นๆ ทั้งยังจะทำให้เกิดการดื้อยา
วันที่สืบค้น
หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือน เมษายน 2021
ลักษณะของการศึกษาทดลอง
การปรับปรุงในปี 2021 เรารวบรวมการศึกษาทดลอง 29 การศึกษา มีผู้ป่วยด้วยอาการเจ็บคอ 15,337 ราย การศึกษาทดลองที่รวบรวมมาทั้งหมดเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (randomised controlled trials: การศึกษาทดลองที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้เข้ารับการรักษาหนึ่งในสองกลุ่มหรือมากกว่า) ที่พยายามตรวจสอบว่ายาปฏิชีวนะช่วยลดอาการเจ็บคอ ไข้ หรือปวดศีรษะ หรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง การศึกษาทดลองที่รวบรวมได้ศึกษาในทั้งเด็กและผู้ใหญ่ที่ต้องการรับการรักษาพยาบาลตามอาการ
แหล่งเงินทุนสนับสนุนการศึกษา
การศึกษาทดลองช่วงแรก ๆ จำนวนมาก ได้รับทุนจากกองทัพสหรัฐฯ และคัดเลือกบุคลากรทางทหารชายที่เป็นผู้ใหญ่ การศึกษาทดลองในภายหลัง ได้รับการสนับสนุนจากทุนวิจัยของรัฐบาลเป็นส่วนใหญ่ มีการศึกษาทดลองจำนวนเล็กน้อยที่ได้รับทุนสนับสนุนจากบริษัทยา
ผลลัพธ์สำคัญ
เราพบว่ายาปฏิชีวนะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่มีอาการปวดหัวในวันที่ 3 ของการเจ็บป่วย ยาปฏิชีวนะอาจลดจำนวนผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บคอลงหลังจากผ่านไป 3 วันและ 1 สัปดาห์ รวมทั้งไข้รูมาติกภายในเวลา 2 เดือนในกลุ่มที่มักจะป่วยเป็นโรคนี้ ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานการใช้ยาปฏิชีวนะแตกต่างกันไปจากต่ำไปสูงสำหรับภาวะแทรกซ้อนประเภทอื่นที่เกี่ยวข้องกับอาการเจ็บคอ
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
โดยรวมแล้ว ความแน่นอนของหลักฐานจากการศึกษาทดลองที่รวบรวมมานั้น มีตั้งแต่ระดับต่ำถึงสูง อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาทดลองในระยะหลังน้อยมากที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้ ดังนั้นจึงไม่มีความชัดเจนว่าการเปลี่ยนแปลงในการดื้อยาของแบคทีเรียในชุมชน จะส่งผลต่อประสิทธิผลของยาปฏิชีวนะหรือไม่
ยาปฏิชีวนะอาจช่วยลดจำนวนผู้ที่มีอาการเจ็บคอ และลดโอกาสของอาการปวดศีรษะ และอาการแทรกซ้อนจากอาการเจ็บคอได้ เนื่องจากผลกระทบของอาการอาจมีเพียงเล็กน้อย แพทย์ต้องตัดสินเป็นรายบุคคล ว่าการใช้ยาปฏิชีวนะให้ผลนี้มีความสมเหตุสมผลทางคลินิกหรือไม่ และสาเหตุที่แท้จริงของอาการเจ็บคอเกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือไม่ นอกจากนี้ ต้องคำนึงถึงความสมดุลระหว่างการลดอาการเล็กน้อยกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการดื้อยาต้านจุลชีพด้วย มีการศึกษาทดลองเพียงไม่กี่การศึกษาที่พยายามวัดความรุนแรงของอาการ หากยาปฏิชีวนะลดความรุนแรงพร้อมกับระยะเวลาของอาการ ประโยชน์ของยาปฏิชีวนะในการวิเคราะห์ meta-analysis ก็จะประเมินต่ำกว่าเป็นจริง นอกจากนี้ จำเป็นต้องมีการศึกษาทดลองเพิ่มเติมในประเทศที่มีรายได้ต่ำ, ผู้ด้อยโอกาสทางเศรษฐกิจและสังคมในประเทศที่มีรายได้สูง และในเด็ก
อาการเจ็บคอเป็นสาเหตุที่ทำให้ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลและรับยาปฏิชีวนะได้บ่อย การใช้ยาปฏิชีวนะที่มากเกินไป เป็นเรื่องที่น่ากังวล ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องประเมินประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะในการรักษาอาการเจ็บคอและป้องกันภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน
เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะในการลดอาการเจ็บคอในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่
เราค้นหา CENTRAL 2021 ฉบับที่ 2, MEDLINE (มกราคม 1966 ถึงสัปดาห์ที่ 1 เมษายน 2021), Embase (มกราคม 1990 ถึงเมษายน 2021) และจาก 2 ทะเบียนการศึกษาทดลอง (ค้นหาเมื่อ 6 เมษายน 2021)
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: Randomised controlled trials) หรือ quasi-RCTs ของยาปฏิชีวนะกับกลุ่มควบคุม ที่ประเมินอาการเจ็บคอหรือภาวะแทรกซ้อน ในเด็กและผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาด้วยอาการเจ็บคอ
เราใช้ระเบียบวิธีวิจัย ตามขั้นตอนมาตรฐานของ Cochrane ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคน คัดกรองการศึกษาทดลองเพื่อรวมและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน หาข้อสรุปในความคิดเห็นที่ขัดแย้งกันด้วยการอภิปราย เราติดต่อผู้ทำการศึกษาทดลอง 3 การศึกษา เพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความแน่นอนของหลักฐานในเรื่องประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะต่อผลลัพธ์หลักของเรา (อาการเจ็บคอในวันที่ 3 และเมื่อครบ 1 สัปดาห์) และผลลัพธ์รอง (ไข้และปวดศีรษะ และอุบัติการณ์ของไข้รูมาติกเฉียบพลัน ไตวายเฉียบพลัน หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน ไซนัสอักเสบเฉียบพลันและทอนซิลอักเสบเป็นหนอง)
เรารวบรวมการศึกษาทดลอง 29 การศึกษา มีผู้ป่วยด้วยอาการเจ็บคอ 15,337 ราย การศึกษาทดลองที่รวบรวมมาส่วนใหญ่ดำเนินการในช่วงทศวรรษ 1950 ซึ่งในช่วงเวลานั้นอัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนร้ายแรง (โดยเฉพาะไข้รูมาติกเฉียบพลัน: acute rheumatic fever) สูงกว่าในปัจจุบันมาก แม้ว่ายังคงมีการทดลองยาปฏิชีวนะทางคลินิกสำหรับอาการเจ็บคอและอาการทางระบบทางเดินหายใจ แต่ก็เป็นเรื่องที่ไม่ปกติที่จะมีกลุ่มยาหลอกหรือกลุ่มควบคุมที่ 'ไม่มีการรักษา' อันเป็นข้อกำหนดสำหรับการรวมการศึกษาทดลองในการทบทวนวรรณกรรมนี้
อายุของผู้เข้าร่วมการศึกษาทดลอง มีตั้งแต่อายุน้อยกว่าหนึ่งปีถึงมากกว่า 50 ปี แต่ผู้เข้าร่วมการศึกษาส่วนใหญ่ในทุกการศึกษาเป็นผู้ใหญ่ แม้ว่าการศึกษาทดลองทั้งหมด จะคัดเลือกผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บคอ แต่มีเพียงไม่กี่การศึกษาที่แยกแยะระหว่างสาเหตุของแบคทีเรียและไวรัส อคติอาจเกิดจากความไม่ชัดเจนในขั้นตอนการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเพื่อการรักษา (treatment allocation) และการปกปิดวิธีการรักษา (lack of blinding) การรายงานอันตรายจากยาปฏิชีวนะไม่สมบูรณ์และไม่สม่ำเสมอ ไม่ถึงเกณฑ์ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้
1. อาการ
อาการเจ็บคอและปวดศีรษะในวันที่ 3 ลดลงจากการใช้ยาปฏิชีวนะ แม้ว่า 82% ของผู้เข้าร่วมในกลุ่มที่ได้รับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาจะไม่มีอาการภายในหนึ่งสัปดาห์ อาการเจ็บคอลดลงในวันที่ 3 (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR: risk ratio) 0.70, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI: confidence interval) 0.60 ถึง 0.80; 16 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 3730 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) มีค่าสัมบูรณ์ (absolute numbers) ที่หนึ่งสัปดาห์ (RR 0.50, 95% CI 0.34 ถึง 0.75; 14 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 3083 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) เนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากในทั้งสองกลุ่มการรักษาอาการดีขึ้นในช่วงเวลานี้ จำนวนที่จำเป็นในการรักษาผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB: number needed to treat for an additional beneficial outcome) เพื่อป้องกันอาการเจ็บคอในวันที่ 3 NNTB น้อยกว่า 6 และที่ 1 สัปดาห์เท่ากับ 18 เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา ยาปฏิชีวนะไม่ได้ลดไข้อย่างมีนัยสำคัญในวันที่ 3 (RR 0.75, 95% CI 0.53 ถึง 1.07; 8 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1443 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) แต่ช่วยลดอาการปวดศีรษะในวันที่ 3 (RR 0.49, 95% CI 0.34 ถึง 0.70; การศึกษา 4 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 1020 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง)
2. ภาวะแทรกซ้อนชนิดเป็นหนอง (Suppurative complications)
แม้ว่าความชุก (prevalence) ของภาวะแทรกซ้อน suppurative complications ต่ำ ยาปฏิชีวนะลดอุบัติการณ์ของโรคหูน้ำหนวกเฉียบพลัน (acute otitis media) ภายใน 14 วัน (Peto odds ratio (OR) 0.21, 95% CI 0.11 ถึง 0.40; 10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 3646 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) และทอนซิลอักเสบเป็นหนอง (quinsy) ภายใน 2 เดือน (Peto OR 0.16, 95% CI 0.07 ถึง 0.35; 8 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 2433 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) เทียบกับผู้ที่ได้รับยาหลอกหรือไม่ได้รักษาเลย แต่ไม่พบในโรคไซนัสอักเสบเฉียบพลัน (acute sinusitis) ภายใน 14 วัน (Peto OR 0.46, 95% CI 0.10 ถึง 2.05; 8 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 2387 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง)
3. ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่เป็นหนอง (Non-suppurative complications)
มีผู้ป่วยบางรายเกิดไตอักเสบเฉียบพลัน (acute glomerulonephritis) แต่น้อยเกินไปที่จะพิจารณาว่าเป็นผลจากการป้องกันโรคของยาปฏิชีวนะเมื่อเทียบกับยาหลอกต่อภาวะแทรกซ้อนนี้หรือไม่ (Peto OR 0.07, 95% CI 0.00 ถึง 1.32; 10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 5147 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) ยาปฏิชีวนะลดไข้รูมาติกเฉียบพลัน (acute rheumatic fever) ได้ภายใน 2 เดือนเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (Peto OR 0.36, 95% CI 0.26 ถึง 0.50; 18 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 12,249 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ควรสังเกตว่าอุบัติการณ์โดยรวมของไข้รูมาติกเฉียบพลันต่ำมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการศึกษาทดลองในช่วงหลังๆ
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai MD., M.Sc.; Jan 27, 2022