คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้ตรวจสอบหลักฐานผลของวัคซีนป้องกันเชื้อ Streptococcus pneumoniae (นิวโมคอคคัสเป็นแบคทีเรียชนิดหนึ่ง) เพื่อป้องกันการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันในเด็ก
ความเป็นมา
ก่อนที่จะดำเนินการฉีดวัคซีนทั่วประเทศเพื่อป้องกัน S pneumoniae ด้วยวัคซีนนิวโมคอคคัสคอนจูเกต (PCVs) นั้น เชื้อนิวโมคอคคัสเป็นสาเหตุของการติดเชื้อที่หูชั้นกลางเฉียบพลันในเด็กบ่อยที่สุด การฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อแบคทีเรียด้วยวัคซีน PCVs นี้อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันในเด็กน้อยลง อย่างไรก็ตาม การตรวจติดตามผลของ PCV ต่อการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันอย่างต่อเนื่องนั้นได้รับการรับรองเนื่องจากการศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้รายงานการเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรียที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันต่อเชื้อนิวโมคอคคัสที่ไม่รวมอยู่ในวัคซีนและแบคทีเรียอื่น ๆ
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึง 11 มิถุนายน ค.ศ. 2020 เราได้รวมการศึกษาเชิงทดลอง 11 การศึกษา ที่ทดลองวัคซีน PCVs เทียบกับวัคซีนควบคุม (วัคซีน meningococcus type C conjugate 3 การศึกษา และวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอหรือบี 8 การศึกษา) ในเด็กทั้งหมด 60,733 คน วัคซีน PCVs ที่ใช้ในการศึกษามีทั้งเชื้อนิวโมคอคคัส 7 ถึง 11 สายพันธุ์ แต่ไม่มีการศึกษาใดที่ใช้วัคซีน PCVs รุ่นใหม่ที่มีเชื้อนิวโมคอคคัส 13 สายพันธุ์ การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับทุนจากบริษัทยา โดยรวมแล้ว มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ใน 7 การศึกษา (เด็ก 59,415 คน) ได้รับวัคซีน PCVsในช่วงแรกของวัยทารก ในขณะที่การศึกษาจำนวน 4 การศึกษา ทำการศึกษาในเด็กจำนวน 1318 คน ที่ได้รับวัคซีนที่อายุตั้งแต่หนึ่งปีและมีสุขภาพแข็งแรง หรือ อาจเป็นโรคทางเดินหายใจมาก่อนก็ได้
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เมื่อทารกแรกเกิดได้รับวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้วซึ่งมีเชื้อนิวโมคอคคัส 7 สายพันธุ์ (CRM197-PCV7) ในทารกที่มีความเสี่ยงสูง ความเสี่ยงของการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันจะเพิ่มขึ้น 5% แต่ลดลง 6% ในทารกที่มีความเสี่ยงต่ำ เมื่อฉีดวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้วซึ่งมีเชื้อนิวโมคอคคัส 10 ชนิดร่วมกับโปรตีนตัวพาจากแบคทีเรีย Haemophilus influenzae (PHiD-CV10) ความเสี่ยงในการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันลดลง 6% ถึง 15% อย่างไรก็ตามผลลัพธ์นี้ยังไม่มีนัยสำคัญ
การให้ PCV7 หลังช่วงแรกเกิด (เด็กอายุ 1 ปีขึ้นไป) และในเด็กโตที่มีประวัติเจ็บป่วยทางระบบทางเดินหายใจหรือการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลันบ่อยๆ จะไม่สัมพันธ์กับการลดการติดเชื้อในหูชั้นกลางเฉียบพลัน
ปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดไม่รุนแรง (บวมแดง) ไข้ต่ำและปวด/กดเจ็บ พบได้บ่อยและเกิดขึ้นบ่อยในเด็กที่ได้รับ PCV มากกว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีนควบคุม ปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดรุนแรงมากขึ้น (รอยแดงและบวม > 2.5 ซม.) และไข้ (> 39 ° C) เกิดขึ้นไม่บ่อยและไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มวัคซีน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีนนั้นพบได้น้อยมากและไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มวัคซีน
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
เราประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานของ CRM197-PCV7 ในทารกแรกเกิดว่าอยู่ในระดับปานกลาง (การศึกษาในอนาคตอาจจะมีผลกระทบต่อการประเมินความน่าเชื่อถือของเราและอาจเปลี่ยนการประมาณของผลลัพธ์) เราประเมินความน่าเชื่อถือหลักฐานที่มีอยู่ของ PHiD-CV10 ว่าอยู่ในระดับต่ำ (การศึกษาในอนาคตอาจจะมีผลกระทบอย่างมากต่อการประเมินความน่าเชื่อถือของเราและอาจเปลี่ยนการประมาณของผลลัพธ์) เราประเมินความน่าเชื่อถือหลักฐานที่มีอยู่ของ PCV7 ในเด็กโตที่มีหรือไม่มีประวัติของโรคทางเดินหายใจ ว่าอยู่ในระดับปานกลาง (การศึกษาต่อไปอาจจะมีผลกระทบต่อการประเมินความน่าเชื่อถือของเราและอาจเปลี่ยนการประมาณของผลลัพธ์)
การให้วัคซีน CRM197-PCV7 และ PHiD-CV10 ในเด็กแรกเกิดนั้นมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงสัมพัทธ์ที่ลดลงอย่างมากของ AOM จากเชื้อนิวโมคอคคัส อย่างไรก็ตามผลของวัคซีนเหล่านี้ต่อ AOM จากทุกสาเหตุนั้นมีความไม่แน่นอนสูง เนื่องจากหลักฐานมีความน่าเชื่อถือในระดับต่ำถึงปานกลาง เราไม่พบหลักฐานที่บ่งชี้ถึงประโยชน์ต่อการเกิด AOM จากการให้ PCVs ในทารกที่มีความเสี่ยงสูง รวมถึงเด็กหลังวัยทารกและเด็กโตที่มีประวัติเจ็บป่วยทางเดินหายใจ เมื่อเทียบกับวัคซีนควบคุม PCVs มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดไม่รุนแรง (บวม แดง) ไข้ต่ำ และอาการปวด หรือกดเจ็บ ไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างของปฏิกิริยาเฉพาะที่ชนิดรุนแรง ไข้ หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงถึงชีวิตที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน
ก่อนที่จะมีการนำวัคซีนนิวโมคอคคัสคอนจูเกต (PCVs: pneumococcal conjugate vaccines) มาใช้ Streptococcus pneumoniae เป็นเชื้อที่พบบ่อยที่แยกได้จากของเหลวในหูชั้นกลางของเด็กที่เป็นโรคหูน้ำหนวกเฉียบพลัน (AOM: acute otitis media) การลดจำนวนแบคทีเรียที่เจริญเติบโตอยู่ในโพรงจมูกและคอด้วย PCVs อาจทำให้ AOM ลดลง ผลของ PCVs ควรได้รับการตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง เพราะการศึกษาในช่วงหลังจากการใช้ PCV มีรายงานการเปลี่ยนแปลงของเชื้อที่เป็นสาเหตุไปสู่สายพันธุ์ที่ไม่มีในวัคซีนหรือเป็นแบคทีเรียอื่น ๆ การทบทวนวรรณกรรมนี้ เผยแพร่ครั้งแรกในปี ค.ศ. 2002 และปรับปรุงในปี ค.ศ. 2004, 2009, 2014, และ 2019
เพื่อประเมินผลของ PCVs ในการป้องกัน AOM ในเด็กจนถึงอายุ 12 ปี
เราสืบค้นหลักฐานจากฐานช้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, Web of Science, และฐานข้อมูลที่เป็นการลงทะเบียนการทดลองทางคลินิกจำนวน 2 ฐาน (ClinicalTrials.gov and WHO ICTRP) จนถึง 11 มิถุนายน 2020
การศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมของ PCV เทียบกับยาหลอกหรือวัคซีนควบคุม
เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานที่ Cochrane คาดไว้ ผลลัพธ์หลัก คือ ความถี่ของการเกิด AOM จากทุกสาเหตุและผลข้างเคียง ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ความถี่ของ AOM จากเชื้อนิวโมคอคคัสและความถี่ของ AOM ที่เกิดซ้ำ (หมายถึงเกิด AOM 3 ครั้งขึ้นไปใน 6 เดือนหรือ 4 ครั้งขึ้นไปในหนึ่งปี) เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราได้รวมสิ่งตีพิมพ์ 15 รายงาน ของการศึกษาเชิงทดลอง 11 การศึกษา (เด็ก 60,733 คน, มีจำนวนตั้งแต่ 74 - 37,868 คนต่อการศึกษา) ที่ทดลองวัคซีน PCVs 7-11 สายพันธุ์ เทียบกับวัคซีนควบคุม (วัคซีน meningococcus type C 3 การศึกษา, และวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ A หรือ B 8 การศึกษา) สำหรับการทบทวนวรรณกรรมที่ปรับปรุงปี 2020 นี้ เราได้เพิ่มหนึ่งการศึกษาเชิงทดลองเพิ่มเติมจากการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้ เราไม่พบการศึกษาเชิงทดลองที่เกี่ยวข้องในเรื่องนี้ของวัคซีน PCV 13 สายพันธุ์ ที่ใหม่กว่า การศึกษาเชิงทดลองส่วนใหญ่ได้รับทุนจากบริษัทยา โดยรวมแล้ว มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ในการศึกษาเชิงทดลอง 7 การศึกษา (เด็ก 59,415 คน) ได้รับวัคซีน PCVsในช่วงแรกของวัยทารก ในขณะที่การศึกษาเชิงทดลอง 4 การศึกษา (เด็ก 1,318 คน) ได้รับวัคซีนที่อายุตั้งแต่หนึ่งปีที่มีสุขภาพแข็งแรง หรือ เป็นโรคทางเดินหายใจมาก่อนก็ได้ มีความแตกต่างกันทางคลินิกอย่างมากในแต่ละการศึกษา ดังนั้นเราจึงรายงานผลการศึกษาของแต่ละการศึกษาแยกกัน
PCV ในวัยทารกตอนต้น
PCV7
วัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้ว ชนิด PCV 7 สายพันธุ์ที่มี CRM197 เป็นโปรตีนตัวพา (CRM197-PCV7) มีความสัมพันธ์เท่ากับ 6% (95% confidence interval (CI) −4% ถึง 16%; 1 การศึกษา; เด็ก 1662 คน) และมีค่าการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction: RRR) ในทารกที่มีความเสี่ยงต่ำ 6% (95% CI 4% ถึง 9%; ใน 1 การศึกษา; เด็ก 37,868 คน) (หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) แต่ไม่มีความสัมพันธ์ต่อการลด AOM ทุกสาเหตุในทารกที่มีความเสี่ยงสูง (RRR - 5%, 95% CI - 25% ถึง 12%) PCV7 ที่มีโปรตีนเยื่อหุ้มชั้นนอกของ Neisseria meningitidis serogroup B เป็นโปรตีนตัวพา (OMPC-PCV7) ไม่มีความเกี่ยวข้องกับการลด AOM ทุกสาเหตุ (RRR - 1%, 95% CI - 12% ถึง 10%; 1 การศึกษา; เด็ก 1666 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
CRM197-PCV7 และ OMPC-PCV7 สัมพันธ์กับการลดลงใน AOM จากเชื้อ pneumococcal โดยมีค่า RRR 20% (95% CI 7% ถึง 31%) และ 25% (95% CI 11% ถึง 37%) ตามลำดับ (2 การศึกษา; เด็ก 3328 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) และ CRM197-PCV7 มีค่า RRR 9% (95% CI - 12% ถึง 27%) และ 10% (95% CI 7% ถึง 13%) ในผลลัพธ์การเกิด AOM ซ้ำ (2 การศึกษา; เด็ก 39,530 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
PHiD-CV10/11
ผลของวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนแล้ว ชนิด PCV 10 สายพันธุ์ ที่ควบกับโปรตีน D ซึ่งเป็นไลโปโปรตีนที่ผิวของ Haemophilus influenzae (PHiD-CV10) มีต่อ AOM จากทุกสาเหตุในทารกที่มีสุขภาพดีมี RRR แตกต่างกันตั้งแต่ 6% (95% CI - 6% ถึง 17%; 1 การทดลอง; เด็ก 5095 คน) ถึง 15% (95% CI - 1% ถึง 28%; 1 การศึกษา; เด็ก 7359 คน) (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) PHiD-CV11 สัมพันธ์กับ AOM จากทุกสาเหตุโดยมีค่า RRR 34% (95% CI 21% ถึง 44%) (1 การทดลอง; เด็ก 4968 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
PHiD-CV10 and PHiD-CV11 สัมพันธ์กับการลดลงของ pneumococcal AOM โดย RRR 53% (95% CI 16% to 74%) และ 52% (95% CI 37% to 63%) ตามลำดับ (2 การศึกษา; เด็ก 12,327 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) และ PHiD-CV11 ที่มี RRR ใน AOM ที่เกิดซ้ำ 56% (95% CI - 2% to 80% (1 การศึกษา; เด็ก 4968 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
การให้ PCV ในวัยหลังทารก
PCV7
เราไม่พบหลักฐานว่ามีประโยชน์ต่อ AOM จากทุกสาเหต การให้ CRM197-PCV7 ในเด็กอายุ 1 ถึง 7 ปีที่มีประวัติเจ็บป่วยทางเดินหายใจหรือเกิด AOM บ่อย (2 การศึกษา; เด็ก 457 คน; หลักฐานมีความแน่นอนปานกลาง) และ CRM197-PCV7 ร่วมกับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ในเด็กอายุ 18 ถึง 72 เดือน ที่มีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจ (1 การศึกษา; เด็ก 597 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
CRM197-PCV9
ในการศึกษาเชิงทดลอง 1 การศึกษา เด็กที่มีสุขภาพดีในสถานรับเลี้ยงเด็กจำนวน 264 คน อายุ 1 ถึง 3 ปี CRM197-PCV9 สัมพันธ์กับการลดของโรคหูน้ำหนวกที่รายงานโดยผู้ปกครอง RRR 17% (95% CI -2% ถึง 33%) (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การศึกษาเชิงทดลอง 9 การศึกษา ได้รายงานผลข้างเคียง (เด็ก 77,389 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) การเกิดปฏิกิริยาเฉพาะจุดแบบไม่รุนแรง และ ไข้พบได้บ่อยในทั้งสองกลุ่มและเกิดขึ้นบ่อยใน PCV มากกว่ากลุ่มวัคซีนควบคุม: ผื่นแดง (< 2.5 ซม.): 5% ถึง 20% เทียบกับ 0% ถึง 16%; บวม (< 2.5 ซม.): 5% ถึง 12% เทียบกับ 0% ถึง 8%; และไข้ (< 39 ° C): 15% ถึง 44% เทียบกับ 8% ถึง 25% ส่วนรอยแดงที่รุนแรงมากขึ้น (> 2.5 ซม.) อาการบวม (> 2.5 ซม.) และไข้ (> 39 ° C) เกิดขึ้นน้อยกว่า (0% ถึง 0.9%, 0.1% ถึง 1.3% และ 0.4% ถึง 2.5% ตามลำดับ) ในเด็กที่ได้รับ PCV และมีความแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญระหว่าง PCV และกลุ่มวัคซีนควบคุม มีการรายงานการเกิดอาการปวดหรือกดเจ็บหรือทั้งสองอย่างใน PCV บ่อยกว่าในกลุ่มวัคซีนควบคุม: 3% ถึง 38% เทียบกับ 0% ถึง 8% เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีนพบได้ยากและไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มต่างๆ และไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงถึงชีวิตที่พิจารณาว่าเกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr.Yothi Tongpenyai; Feb 28, 2021