เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
Nephrotic syndrome เป็นภาวะที่ไตรั่วโปรตีนจากเลือดเข้าสู่ปัสสาวะ โรคที่เปลี่ยนแปลงน้อยที่พบในการตรวจชิ้นเนื้อไตเป็นโรคไตปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดเป็นอันดับสามในผู้ใหญ่ที่เป็น Nephrotic syndrome โดยไม่ทราบสาเหตุ (10% ถึง 15%) ยังไม่มีการกำหนดสูตรการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด
เราทำอะไร
เราหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ทั้งหมด ซึ่งตรวจสอบการรักษาผู้ใหญ่ที่เป็น Nephrotic syndrome จากโรคที่เปลี่ยนแปลงน้อย เราค้นหา RCTs ที่ประเมินการรักษาด้วยสเตียรอยด์และการประเมินสารอื่นๆ ที่มี/ไม่มีการรักษาด้วยสเตียรอยด์
เราพบอะไร
เราพบ 15 การศึกษา ที่สุ่มผู้เข้าร่วม 769 คน ซึ่งสามารถประเมินผลลัพธ์ได้ สารยับยั้ง Calcineurin (tacrolimus, cyclosporin) ที่มี/ไม่มี prednisolone ในขนาดต่ำมีประสิทธิผลเท่ากับ prednisolone เพียงอย่างเดียวในการบรรลุการบรรเทาอาการโดยไม่มีความแตกต่างในจำนวนที่ดื้อหรือที่กำเริบ (8 การศึกษา) แต่มีผลข้างเคียงที่ลดลงของโรคอ้วนและสิว Enteric-coated mycophenolate sodium มีประสิทธิผลเท่ากับ prednisolone เพียงอย่างเดียวในการบรรลุการบรรเทาอาการโดยไม่พบความแตกต่างในผลข้างเคียง เราพบว่าไม่ชัดเจนว่า prednisolone เทียบกับการไม่รักษาหรือ methylprednisolone ทางเส้นเลือดมีผลต่อจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีอาการทุเลาหรือกำเริบภายหลังเนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก ใน 1 การศึกษาขนาดเล็ก ไม่พบความแตกต่างในจำนวนที่มีอาการทุเลาหรือการกำเริบของโรคด้วย levamisole เมื่อเทียบกับ prednisolone เราไม่พบการศึกษาที่เสร็จสิ้นแล้วในการประเมิน rituximab แต่ 2 การศึกษากำลังดำเนินการอยู่
ข้อสรุป
เราพบว่าข้อมูลที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมฉบับปรับปรุงนี้บ่งชี้ว่าสารยับยั้ง calcineurin และ enteric-coated mycophenolate sodium อาจมีประสิทธิผลในการบรรลุการบรรเทาอาการในผู้ใหญ่ที่เป็น nephrotic syndrome เนื่องจาก MCD โดยมีผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยยา prednisolone ในขนาดสูงลดลงบ้าง จำเป็นต้องมีการศึกษาการรักษาเหล่านี้ในโรคที่กำเริบและใน MCD ที่ดื้อต่อการรักษาด้วย prednisolone
การทบทวนวรรณกรรมฉบับปรับปรุงนี้ได้พบหลักฐานสำหรับประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของ CNIs และ EC-MPS ที่มีหรือไม่มี prednisolone ที่ลดขนาดยาเมื่อเทียบกับ prednisolone เพียงอย่างเดียวสำหรับการชักนำให้เกิดการ remission ในผู้ใหญ่ที่มี MCD และ nephrotic syndrome และมีการลดลงในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับสเตียรอยด์ . กำลังรอข้อมูล RCT เกี่ยวกับประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของ rituximab ในผู้ใหญ่ที่มี MCD นอกจากนี้ จำเป็นต้องมี RCTs ที่มีขนาดใหญ่เพียงพอเพื่อบอกประสิทธิภาพสัมพัทธ์ของ CNI และ EC-MPS และเพื่อประเมินยาเหล่านี้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคซ้ำหรือโรคที่ดื้อต่อสเตียรอยด์
มีการใช้ steroids กันอย่างแพร่หลายตั้งแต่ต้นทศวรรษ 1970 ในการรักษาโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในผู้ใหญ่ (MCD) เมื่อเร็ว ๆ นี้ มีการใช้สารที่ใหม่กว่าใน MCD สำหรับผู้ใหญ่โดยมีเป้าหมายเพื่อลดความเสี่ยงของผลข้างเคียง อัตราการตอบสนองต่อยากดภูมิคุ้มกันใน MCD ของผู้ใหญ่มีความหลากหลายมากกว่าในเด็ก ยังไม่ได้มีการกำหนดยา ขนาดยา และระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการรักษา nephrotic syndrome ในครั้งแรก หรือในการกำเริบของโรค นี่คือการปรับปรุงของการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2008
เรามีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) ประเมินประโยชน์และอันตรายของสารต่างๆ ซึ่งรวมถึงสารกดภูมิคุ้มกันและสารที่ไม่กดภูมิคุ้มกัน ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรค MCD ที่ทำให้เกิดโรค nephrotic syndrome และ 2) ประเมินประสิทธิภาพของวิธีการใน 'ระยะเวลาถึงการบรรเทาอาการ' ของ nephrotic syndrome ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรค MCD ที่ก่อให้เกิด nephrotic syndrome
เราค้นหา Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies จนถึงวันที่ 21 กรกฎาคม 2021 ผ่านการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลโดยใช้ข้อความค้นหาที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาใน Register ได้จากการค้นหาของ CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE รายงานการประชุม International Clinical Trials Register (ICTRP) และ ClinicalTrials.gov
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) และ quasi-RCTs ของวิธีการใด ๆ สำหรับ MCD ที่เป็น nephrotic syndrome ในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 18 ปีได้รวมเข้า การศึกษาเปรียบเทียบชนิดต่างๆ เส้นทาง ความถี่ และระยะเวลาของสารกดภูมิคุ้มกันและสารที่ไม่กดภูมิคุ้มกันได้รับการประเมิน
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคน ได้ประเมินคุณภาพของการศึกษาวิจัยและคัดลอกข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน วิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติโดยใช ้random effects models สรุปผลการศึกษาเป็นค่า risk ratio (RR) สำหรับผลลัพธ์ที่เป็น dichotomous หรือสรุปในรูปของ mean difference (MD) สำหรับผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่อง พร้อมกับรายงานค่าช่วงเชื่อมั่น 95% (95% CI) ความเชื่อมั่นในหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
พบ 15 RCTs (ผู้เข้าร่วมสุ่ม 769 คน); 4 การศึกษาประเมินสูตรยา prednisolone ที่แตกต่างกัน 8 การศึกษาประเมิน calcineurin inhibitors (CNIs) (tacrolimus หรือ cyclosporin) 2 การศึกษาประเมิน enteric-coated mycophenolate sodium (EC-MPS) และ 1 การศึกษาประเมิน levamisole ในการศึกษาทั้งหมด ยกเว้น 2 การศึกษาของยาที่ไม่ใช่ corticosteroid ให้ prednisolone ในขนาดที่ลดลงร่วมกับสารรักษา และตัวเปรียบเทียบคือ prednisolone ในขนาดสูง ในการประเมินความเสี่ยงของอคติ 11 และ 7 การศึกษา มีความเสี่ยงต่ำของ sequence generation และ allocation concealment ตามลำดับ ไม่มีการศึกษาใดที่มีความเสี่ยงต่ำของ performance bias และ 8 การศึกษามีความเสี่ยงต่ำของ detection bias 13, 10 และ 6 การศึกษา มีความเสี่ยงต่ำของ attrition bias, reporting bias and other bias ตามลำดับ
เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษาเฉพาะ ไม่แน่ใจว่า prednisolone เพิ่มจำนวน complete remission หรือไม่ (1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 28 คน: RR 1.44, 95% CI 0.95 ถึง 2.19) complete or partial remission (1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 28 คน: RR 1.38, 95% CI 0.98 ถึง 1.95) การกลับเป็นซ้ำในภายหลัง (1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 28 คน: RR 0.75, 95% CI 0.48 ถึง 1.17) หรือลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก เมื่อเทียบกับ prednisolone แบบรับประทานเพียงอย่างเดียว ไม่แน่ใจว่า methylprednisolone และ prednisolone ทางเส้นเลือดจะเพิ่มจำนวน complete remission หรือไม่ (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 35 คน: RR 1.76, 95% CI 0.17 ถึง 18.32; I² = 90%) การกำเริบของโรค (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 19 คน RR 1.18, 95% CI 0.65 ถึง 2.15; I² = 0%) หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก
เมื่อเทียบกับ prednisolone เพียงอย่างเดียว CNIs ที่มี prednisolone แบบลดขนาดหรือไม่มี prednisolone อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับจำนวนที่มี complete remission (8 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 492 คน: RR 0.99, 95% CI 0.93 ถึง 1.05; I² = 0%) complete or partial remission (4 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 269 คน: RR 1.01, 95% CI 0.96 ถึง 1.05; I² = 0%) หรืออาการกำเริบ (7 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 422 คน: RR 0.73, 95% CI 0.51 ถึง 1.03; I² = 0%) (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจลดความเสี่ยงของโรคอ้วนหรือ Cushing's Syndrome (5 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 388 คน: RR 0.11, 95% CI 0.02 ถึง 0.59; I² = 45%) และความเสี่ยงของการเกิดสิว (4 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 270 คน: RR 0.15, 95% CI 0.03 ถึง 0.67; I² = 0%) (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และมีผลที่ไม่แน่นอนต่อโรคเบาหวานหรือน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง และอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เมื่อเทียบกับ prednisolone อย่างเดียว EC-MPS ที่มี prednisolone แบบลดขนาด อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับจำนวนที่มี complete remission ใน 4 สัปดาห์ (1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 114 คน: RR 1.12, 95% CI 0.84 ถึง 1.50) และใน 24 สัปดาห์ อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับจำนวนที่มี complete remission (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 134 คน: RR 1.12, 95% CI 0.84 ถึง 1.38; I² = 0%) (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) complete or partial remission (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 134 คน: RR 0.92, 95% CI 0.75 ถึง 1.12; I² = 0%) อาการกำเริบ (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 83 คน: RR 0.50, 95% CI 0.07 ถึง 3.74; I² = 56%) (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการแพ้น้ำตาลกลูโคสที่เริ่มมีอาการใหม่ การเสียชีวิต หรือ AKI (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
1 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 24 คน) เปรียบเทียบ levamisole และ prednisolone กับ prednisolone ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกำเริบ ผู้ประพันธ์พบว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการกลับเป็นซ้ำเฉลี่ยหรือผลข้างเคียง แต่ไม่มีค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 9 มีนาคม 2022