ปัญหาคืออะไร
ในการทบทวน Cochrane นี้เราสนใจว่าการหนีบสายสะดือช้าหรือรีดเลือดจากสายสะดือช่วยให้สุขภาพสำหรับทารกที่เกิดก่อน 37 สัปดาห์ดีขึ้นหรือไม่ การทดลองนี้เปรียบเทียบการหนีบสายสะดือช้ากับการหนีบสายสะดือทันที
ทำไมจึงสำคัญ
ทารกคลอดก่อน 37 สัปดาห์หรือคลอดก่อนกำหนดมีสุขภาพไม่ดีกว่าทารกคลอดครบกำหนด โดยเฉพาะอย่างยิ่งคลอดก่อน 32 สัปดาห์ ทารกคลอดก่อนกำหนดมีปัญหากับการทำงานของหลายอวัยวะที่สำคัญรวมถึงปอด, ลำไส้และหัวใจ พวกเขามีความเสี่ยงมากขึ้นที่จะเสียชีวิตหรือมีปัญหาระยะยาว เช่น สมองพิการ หลังคลอดทารกอาจต้องรับเลือดและยาที่เพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (inotropes) และเพื่อเพิ่มความดันโลหิต มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะพยายามที่จะหาวิธีการส่งเสริมสุขภาพของทารกเล็กๆ เหล่านี้
การหนีบสายสะดือทันทีได้รับการปฏิบัติมาตรฐานเป็นเวลาหลายปี เพื่อให้ทารกย้ายออกไปให้รับการดูแลจากทีมงานที่เชี่ยวชาญอย่างรวดเร็ว ที่ด้านข้างของห้องคลอดหรือในห้องอื่น การหนีบสายสะดือช้าครึ่งนาที ถึงสามนาที หรือช้ากว่าสามนาที มีการไหลเวียนของเลือดระหว่างแม่กับลูกต่อ และนี้อาจช่วยให้ทารกที่จะปรับตัวในสิ่งแวดล้อมภายนอก การบีบเลือดตามสายสะดือให้ทารก (การรีดสายสะดือ) สามารถเพิ่มปริมาณเลือดของทารกและอาจสุขภาพของทารกให้ดีขึ้น เราต้องการดูว่ามีประโยชน์หรืออันตรายจากการหนีบสายสะดือช้าหรือรีดเลือดจากสายสะดือ
เราพบหลักฐานอะไรบ้าง
เรารวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่มีคำถามนี้ (วันที่สืบค้น: พฤศจิกายน 2017) การปรับปรุงการทบทวนนี้รวบรวมการศึกษา 40 เรื่อง ซึ่งมีข้อมูลของมารดาและทารก 4884 คน การศึกษาจากทั่วโลก ส่วนใหญ่ศึกษาในประเทศที่มีรายได้สูง การคลอดในโรงพยาบาลมีการหนีบสายสะดือทันที ผลหลายอย่างมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะให้ความมั่นใจจริงๆของการค้นพบของเรา
1) การหนีบสายสะดือช้า (ทารกได้รับการดูแลทันทีหลังจากหนีบสายสะดือ) เมื่อเทียบกับการหนีบสายสะดือทันที เราพบว่ามีแนวโน้มที่ทารกเสียชีวิตน้อยลงก่อนออกจากโรงพยาบาล (การศึกษา 20 เรื่อง, ทารก 2680 คน) นอกจากนี้ ทารกอาจมีเลือดออกในสมอง (การศึกษา 15 เรื่อง, ทารก 2333 คน) แต่อาจจะไม่แตกต่างกันในทารกที่มีเลือดออกในสมองรุนแรง (การศึกษา 10 เรื่อง, ทารก 2058 คน)
2) เพียงการศึกษาหนึ่งเรื่อง ทารก 276 คนและมารดาให้ข้อมูลเกี่ยวกับหนีบสายสะดือช้ากับการดูแลทารกได้ทันทีข้างตัวมารดาในขณะที่สายสะดือยังอยู่เหมือนเดิมเปรียบเทียบกับการหนีบสายสะดือทันที การศึกษานี้มีขนาดเล็กและไม่ได้ระบุความแตกต่างถึงผลต่อสุขภาพ
3) การหนีบสายสะดือช้า (ดูแลทารกในทันทีหลังจากหนีบสายสะดือ) เปรียบเทียบกับการรีดเลือดจากสายสะดือ, มีข้อมูลไม่เพียงพอ (การศึกษาสามเรื่อง, ทารก 322 คน)
4) การรีดเลือดจากสายสะดือกับการหนีบสายสะดือทันที เราพบการศึกษา 11 เรื่อง มารดาและทารก 1183 คน อีกครั้ง มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะทำให้การเปรียบเทียบที่ชัดเจนในผลลัพธ์
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
การหนีบสายสะดือช้าอาจลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในทารกคลอดก่อนกำหนด การหนีบสายสะดือทันทีอาจทำให้เกิดอันตรายได้ ไม่มีการศึกษาระยะเวลาการล่าช้าว่านานเท่าใดจึงดีที่สุด และเพียงไม่กี่การศึกษาที่ติดตามสุขภาพทารกในวัยเด็กช่วงต้น มีหลักฐานไม่เพียงพอสำหรับข้อสรุปที่เชื่อถือได้ในการให้การดูแลทารกในทันทีข้างมารดาในขณะที่มีสายสะดือเหมือนเดิม ในทำนองเดียวกัน มีหลักฐานไม่เพียงพอสำหรับข้อสรุปที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับรีดเลือดจากสายสะดือ การศึกษาเพิ่มเติมอยู่ในระหว่างดำเนินการ
การหนีบสายสะดือช้าแทนที่จะหนีบสายสะดือทันทีอาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตของทารกที่คลอดก่อนกำหนดก่อนออกจากโรงพยาบาล มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่าระยะเวลาใดของความล่าช้าที่ดีที่สุด หนึ่งหรือหลายนาที และเวลาที่เหมาะสมที่จะหนีบสายสะดือยังคงไม่ชัดเจน ขณะที่หลักฐานไม่สนับสนุนการหนีบสายสะดือทารกคลอดก่อนกำหนดอก่อน 30 วินาที การศึกษาในอนาคตอาจเปรียบเทียบระยะเวลาที่ควรรอที่จะหนีบสายสะดือ ยังคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการดูแลทารกแรกเกิดทันทีที่สายสะดือยังอยู่เหมือนเดิม และมียังข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับ UCM
การศึกษาใหม่เก้าเรื่องยังรอการจัดหมวดหมู่เพิ่มเติม ซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงข้อสรุปนี้
ทารกคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์) มีผลลัพธ์ด้อยกว่าทารกคลอดครบกำหนด, โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเกิดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ การหนีบสายสะดือทันทีเป็นการปฏิบัติมาตรฐานเป็นเวลาหลายปี ช่วยให้สามารถย้ายทารกไปให้ทีมดูแลทารกแรกเกิดได้อย่างรวดเร็ว การหนีบสายสะดือช้าช่วยให้มีการไหลเวียนของเลือดระหว่างรก สายสะดือและทารกอย่างต่อเนื่อง การให้ทารกอยู่ข้างมารดา ช่วยให้การดูแลทารกแรกเกิดในขณะที่สายสานสะดือยังเหมือนเดิม ร่วมกับการหนีบสายสะดือช้าอาจช่วยสุขภาพทารก การรีดเลือดจากสายสะดือ (UCM) ถูกนำเสนอเพื่อเพิ่มเลือดจากรก เมื่อจำเป็นต้องให้การดูแลทารกคลอดก่อนกำหนดทันที Cochrane Review นี้ เป็นการปรับปรุงเพิ่มเติมหลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2004 และมีการปรับปรุงล่าสุดในปี 2012
เพื่อประเมินผลกระทบต่อมารดาและทารกคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์: 1) การหนีบสายสะดือช้า (delayed cord clamping; DCC) เมื่อเทียบกับการหนีบสายสะดือทันที (early cord clamping; ECC) โดยทารกทั้งสองกลุ่มได้รับการดูแลทันทีหลังจากการหนีบสายสะดือ 2) DCC ทารกได้รับการดูแลทันทีในขณะที่สายะดือยังอยู่เหมือนเดิมเมื่อเทียบกับ ECC ที่ทารกได้รับการดูแลทันทีหลังจากการหนีบสายสะดือ 3) DCC ทารกได้รับการดูแลทันทีหลังจากที่หนีบสายสะดือเมื่อเทียบกับ UCM 4) UCM เทียบกับ ECC ทารกได้รับการดูแลดทันทีหลังจากการหนีบสายสะดือ
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (จนถึงวันที่ 10 พฤศจิกายน 2017) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้ เราปรับปรุงการค้นหาในเดือนพฤศจิกายน 2018 และเพิ่มรายงานทดลองใหม่เก้าเรื่อง ไว้รอการจัดหมวดหมู่ที่จะได้รับการประเมินในการปรับปรุงต่อไป
Randomised controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบการหนีบสายสะดือช้ากับการหนีบสายสะดือทันที (การดูแลทารกแรกเกิดทันทีหลังจากทีหนีบสายสะดือหรือสายสะดือเหมือนเดิม) และ UCM สำหรับการคลอดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ ไม่รวมการทดลองแบบ Quasi-RCTs
ผู้วิจัยสองคนได้ทำการประเมินงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเข้า และการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ การดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง ในการวิเคราะห์เมตต้า ทั้งหมด ใช้ Random-effects ผู้วิจัยทั้งสองคนประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้ GRADE
การปรับปรุงนี้รวบรวมการศึกษา 48 เรื่อง มารดาและทารกผู้เข้าร่วม 5721 คน ข้อมูลที่มีอยู่จาก 40 เรื่อง มารดาและทารกผู้เข้าร่วม 4884 คน ทารกคลอดเมื่ออายุครรภ์ระหว่าง 24 และ 36+6 สัปดาห์ รวมถึงการคลอดแฝด ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากประเทศที่มีรายได้สูง การหนีบสายสะดือช้าอยู่ระหว่าง 30 ถึง 180 วินาที การศึกษาส่วนใหญ่หนีบสายสะดือล่าช้า 30 ถึง 60 วินาที การหนีบสายสะดือทันทีคือหนีบสายสะดือภายใน 30 วินาทีและมักจะหนีบทันที ส่วนใหญ่แล้วทำ UCM ก่อนที่จะหนีบสายสะดือแต่ในบางรายรีดเลือดหลังจากหนีบสายสะดือแลัว เราใช้การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามอายุงครรภ์และวิธีจัดการกับสายสะดือ และการวิเคราะห์ความไวตามการมีความเสี่ยงของอคติต่ำในเรื่อง selection และ attrition bias
การศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงเกี่ยวกับ performance bias และมีความไม่ชัดเจนในเรื่องความเสี่ยงของการมีอคติด้านอื่นๆ ความเชื่อมั่นของหลักฐานจากการใช้ GRADE ส่วนใหญ่ต่ำ, ส่วนใหญ่เกิดจาก imprecision และมีความเสี่ยงของอคติที่ไม่ชัดเจน
การหนีบสายสะดือช้า (DCC) เมื่อเทียบกับการหนีบสายสะดือทันที (ECC) ทั้งที่มีการดูแลทารกแรกเกิดทันทีหลังจากการหนีบสายสะดือ (การศึกษา 25 เรื่อง มารดาและทารก 3100 คน)
DCC อาจลดจำนวนของทารกที่เสียชีวิตก่อนออกจากโรงพยาบาลเมื่อเทียบกับ ECC (average risk ratio (aRR) 0.73, 95% CI 0.54 ถึง 0.98, การศึกษา 20 เรื่อง, ทารก 2680 คน (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง))
ไม่มีการศึกษารายงานเกี่ยวกับการตายหรือความบกพร่องทางประสาทในปีแรกๆ
DCC อาจมีผลน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกับจำนวนของทารกที่มีภาวะเลือดออกในสมองรุนแรง (IVH เกรด 3 และ 4) (aRR 0.94, 95% CI 0.63 ถึง 1.39 การศึกษา 10 เรื่อง, ทารก 2058 คน, หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่ลดจำนวนของทารกที่มีภาวะเลือดออกในสมองในทุกระดับลงเล็กน้อย (aRR 0.83, 95% CI 0.70 ถึง 0.99 การศึกษา 15 เรื่อง,ทารก 2333 คน, หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง)
DCC มีผลน้อยหรือไม่มีผลต่อโรคปอดเรื้อรัง (chronic lung disease; CLD) (aRR 1.04, 95% CI 0.94 ถึง 1.14 การศึกษา 6 เรื่อง, ทารก 1644 คน,หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง)
เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ เราไม่สามารถที่จะสรุปเกี่ยวกับ periventricular leukomalacia (PVL) (aRR 0.58, 95% CI 0.26 ถึง 1.30 การศึกษา 4 เรื่อง, ทารก 1544 คน, หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) หรือมารดาเสียเลือด 500 มล. หรือมากกว่า (aRR 1.14, 95% CI 0.07 ถึง 17.63 การศึกษา 2 เรื่อง มารดา 180 คน หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
เราไม่พบความแตกต่างที่สำคัญในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยหรือความไว
การหนีบสายสะดือช้า (DCC) ร่วมกับการดูแลทารกแรกเกิดทันทีในขณะที่สายสะดือเหมือนเดิม เปรียบเทียบกับการหนีบสายสะดือทันที (ECC) (การศึกษาหนึ่งเรื่อง มารดาและทารก 276 คน)
มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะมั่นใจในการค้นพบของเรา แต่ DCC ร่วมกับการดูแลทารกแรกเกิดทันทีในขณะที่สายสะดือเหมือนเดิม อาจลดจำนวนของทารกที่เสียชีวิตก่อนออกจากโรงพยาบาล แม้ว่าข้อมูลยังเข้ากันได้กับการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อเทียบกับ ECC ( aRR 0.47, 95% CI 0.20 ถึง 1.11, การศึกษา 1 เรื่อง ทารก 270 คน, หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) นอกจากนี้ DCC ยังอาจลดจำนวนทารกที่ตายหรือมีความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาทในปีแรกๆ (aRR 0.61, 95% CI 0.39 ถึง 0.96, การศึกษา 1 เรื่อง ทารก 218 คน, หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) อาจมีน้อยหรือไม่แตกต่างกันใน: IVH รุนแรง; ระดับความรุนแรงทั้งหมดของ IVH; PVL; CLD การเสียเลือดของมารดา ≥ 500 มล. หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ ส่วนใหญ่เนื่องจากการมี serious imprecision
การหนีบสายสะดือช้า (DCC) ร่วมกับการดูแลทารกแรกเกิดทันทีในขณะที่สายสะดือเหมือนเดิม เปรียบเทียบการรีดสายสะดือ (UCM) (การศึกษาสามเรื่อง, มารดาและทารก 322 คน) และ UCM เปรียบเทียบกับการหนีบสายสะดือทันที (ECC) (การศึกษา 11 เรื่อง, มารดาและทารก 1183 คน)
มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะสรุปผลการเปรียบเทียบของ UCM เมื่อเทียบกับการหนีบสายสะดือช้า หรือการหนีบสายสะดือทันที (ส่วนใหญ่หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก)
แปลโดยเพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 25 มีนาคม 2020