นโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมากกว่า จะช่วยลดความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นในทารกและมารดาเมื่อเปรียบเทียบกับนโยบายการรอจนกระทั่งอายุครรภ์มากแล้วหรือจนกว่าจะมีข้อบ่งชี้ในการชักนำให้เกิดการคลอดหรือไม่
การทบทวนวรรณกรรมนี้เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2006 และปรับปรุงในปี 2012 และปี 2018
ปัญหาคืออะไร
การตั้งครรภ์โดยเฉลี่ยใช้เวลา 40 สัปดาห์ เริ่มตั้งแต่ประจำเดือนครั้งสุดท้ายของสตรี การตั้งครรภ์ที่ต่อเนื่องเกิน 42 สัปดาห์นั้นเรียกว่า 'post-term' หรือ 'postdate' และสตรี และแพทยที่ดูแลอาจตัดสินใจให้คลอดโดยการชักนำให้เกิดการคลอด ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดในระยะ post-term ได้แก่ โรคอ้วนลูกคนแรกและแม่ที่มีอายุมากกว่า 30 ปี
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การตั้งครรภ์เป็นเวลานานอาจเพิ่มความเสี่ยงให้กับทารกรวมถึงความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (ก่อนหรือหลังเกิด) อย่างไรก็ตามการชักนำให้เกิดการคลอดอาจมีความเสี่ยงต่อแม่และทารกโดยเฉพาะหากปากมดลูกของสตรีนั้นยังไม่พร้อมที่จะคลอด การทดสอบในปัจจุบันไม่สามารถทำนายความเสี่ยงในทารกหรือแม่ ดังนั้นในโรงพยาบาลหลายแห่งมีนโยบายในเรื่องระยะเวลาการตั้งครรภ์ที่สามารถให้ตั้งครรภ์ต่อไปได้
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราค้นหาหลักฐาน (17 กรกฎาคม 2019) และพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบได้ 34 การศึกษา ใน 16 ประเทศและรวมสตรีมากกว่า 21,500 คน (ส่วนใหญ่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่ำ) การศึกษาเปรียบเทียบนโยบายของการชักนำให้เกิดการคลอดโดยปกติหลังจาก 41 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ (มากกว่า 287 วัน) กับนโยบายการรอ (การรักษาแบบประคับประคอง)
นโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดมีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตปริกำเนิดน้อยลง ( 22 การศึกษา, ทารก 18,795 คน) การเสียชีวิตปริกำเนิดเกิดขึ้น 4 คน ในกลุ่มนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดเปรียบเทียบกับการเสียชีวิตปริกำเนิดในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคอง 25 คน ทารกตายคลอดเกิดขึ้นน้อยในกลุ่มที่มีการชักนำให้เกิดการคลอด (22 การศึกษา, ทารก 18,795 คน) กับ 2 คน ในกลุ่มนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดและ 16 คน ในกลุ่มการรักษาแบบประคับประคอง
สตรีในกลุ่มที่มีการชักนำให้เกิดการคลอดในการศึกษาอาจมีโอกาสน้อยกว่าที่จะมีการผ่าตัดคลอดเมื่อเทียบกับกลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง (31 การศึกษา, สตรี 21,030 คน) และอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องการช่วยคลอดทางช่องคลอด (22 การศึกษา, สตรี 18,584 คน)
ทารกจำนวนน้อยที่ได้ข้าไปในหน่วยผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด (NICU) ในกลุ่มนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอด (17 การศึกษา, ทารก 17,826 คน, หลักฐานความที่มีความเชื่อมั่นสูง) การทดสอบอย่างง่ายเกี่ยวกับสุขภาพของทารก (คะแนนแอปการ์ : Apgar score) ที่ 5 นาทีนั้นน่าจะดีกว่าในกลุ่มที่มีการชักนำให้เกิดการคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบประคับประคอง (20 การศึกษา, ทารก 18,345 คน)
นโยบายของการชักนำให้เกิดการคลอดอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเรื่องของการบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บและอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับจำนวนสตรีที่มีอาการตกเลือดหลังคลอดหรือให้นมบุตรเมื่อออกจากโรงบาลแล้ว เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของการชักนำให้เกิดการคลอดหรือการรักษาแบบประคับประคองต่อระยะเวลาของการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของมารดาเนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก
สำหรับทารกแรกเกิด จำนวนทารกแรกเกิดที่มีการบาดเจ็บหรือ มีโรคทางสมอง มีความคล้ายคลึงกันในกลุ่มที่มีการชักนำให้เกิดการคลอดและกลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลางและต่ำตามลำดับ) การพัฒนาระบบประสาทในวัยเด็กหลังการติดตามและภาวะซึมเศร้าหลังคลอดไม่ได้มีการรายงานในการศึกษาใด ๆ มีการศึกษาเพียง 3 การศึกษาเท่านั้นที่รายงานถึงความพึงพอใจของมารดา
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
นโยบายของการชักนำให้เกิดการคลอดเปรียบเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองมีความเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตของทารกน้อยลงและอาจมีการผ่าตัดคลอดน้อยลง; อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการให้การช่วยคลอดทางช่องคลอด ช่วงเวลาที่ดีที่สุดที่จะให้การชักนำให้เกิดการคลอดแก่สตรีในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมากกว่านั้นยังจะต้องศึกษาต่อไปเช่นเดียวกับการศึกษาหาความเสี่ยงของสตรีรวมถึงความคุ้มค่าและความพึงพอใจ การวิเคราะห์ถึงความเสี่ยงของการชักนำให้เกิดการคลอดรวมถึงประโยชน์และอันตรายอาจช่วยให้สตรีมีทางเลือกอย่างชาญฉลาดระหว่างการชักนำให้คลอดสำหรับการตั้งครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีอายุครรภ์เกิน 41 สัปดาห์ว่าควรรอให้เกิดการคลอดและ / หรือรอก่อนชักนำให้เกิดการคลอด ความเข้าใจของสตรีในการเรื่องการชักนำให้เกิดการคลอด, ขั้นตอนการทำ, ความเสี่ยงและประโยชน์ของการชักนำให้เกิดการคลอดมีความสำคัญต่อการเลือกและความพึงพอใจ
มีการลดลงอย่างเห็นได้ชัดของการเสียชีวิตปริกำเนิดในนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมากกว่า เมื่อเทียบกับการรักษาแบบประคับประคอง แม้ว่าอัตราส่วนจะมีขนาดเล็กน้อย (0.4 ต่อ 3 ผู้เสียชีวิตต่อ 1,000) นอกจากนี้ยังมีอัตราการผ่าตัดคลอดลดลงโดยไม่เพิ่มอัตราการใช้หัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด และมีการเข้า NICU น้อยลงด้วยนโยบายของการชักนำให้เกิดการคลอด ผลลัพธ์ที่สำคัญส่วนใหญ่ที่ประเมินใช้ GRADE มีคะแนนความเชื่อมั่นสูงหรือปานกลาง
ในขณะที่การศึกษาที่มีอยู่ยังไม่ได้รายงานเกี่ยวกับพัฒนาการทางระบบประสาทในวัยเด็กนี่เป็นประเด็นสำคัญสำหรับการศึกษาในอนาคต
ช่วงเวลาที่ดีที่สุดที่จะให้การชักนำให้เกิดการคลอดแก่สตรีในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมากกว่านั้นยังจะต้องศึกษาต่อไปเช่นเดียวกับการศึกษาหาความเสี่ยงของสตรีรวมถึงความคุ้มค่าและความพึงพอใจ การให้คำปรึกษาที่เหมาะสมกับสตรีอาจช่วยให้พวกเขามีทางเลือกอย่างชาญฉลาดระหว่างการชักนำให้เกิดการคลอดสำหรับการตั้งครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีอายุครรภ์เกิน 41 สัปดาห์หรือรอให้เกิดการคลอด และ / หรือรอก่อนที่จะชักนำให้เกิดการคลอด
ความเสี่ยงของทารกตายคลอดหรือการตายของทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นเนื่องจากการตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปเกินระยะเวลา (ประมาณ 40 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) ไม่ชัดเจนว่านโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดจะสามารถลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้หรือไม่ การทบทวนนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2006 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2012 และในปี 2018
เพื่อประเมินผลกระทบของนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมากกว่าเมื่อเทียบกับนโยบายการรอให้การคลอดเกิดขึ้นเองอย่างไม่มีกำหนด (หรือจนกระทั่งอายุครรภ์มากแล้วหรือจนกระทั่งมีข้อบ่งชี้ของมารดาหรือทารกในครรภ์สำหรับการชักนำให้เกิดการคลอด) สำหรับทารกและแม่
ในการปรับปรุงล่าสุดนี้ เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (17 กรกฎาคม 2019) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ดำเนินการในสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมากกว่าเปรียบเทียบระหว่างนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดกับนโยบายการรอให้การคลอดเกิดขึ้นเอง (การรักษาแบบประคับประคอง) เรายังรวมการศึกษาที่เผยแพร่ในรูปแบบบทคัดย่อเท่านั้นด้วย Cluster-RCTs, quasi-RCTs และการทดลองที่ใช้ cross-over design ไม่ได้รวมเข้ามา
รวมสตรีตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมากกว่า เนื่องจากปัจจัยเสี่ยงในระยะนี้ของการตั้งครรภ์จะต้องมีการแทรกแซง การศึกษาที่รวมเข้ามาจึงรวมสตรีที่มีความเสี่ยงต่ำสำหรับภาวะแทรกซ้อนตามที่กำหนดเท่านั้น ซึ่งกำหนดโดยผู้ทำการศึกษา การทดลองเรื่องการชักนำให้เกิดการคลอดในสตรีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนดไม่ได้ถูกนำมาพิจารณาในการทบทวนครั้งนี้ แต่จะพิจารณาในการทบทวนแยกต่างหาก
ผู้ทบทวน 2 คนได้ทำการประเมินงานวิจัยเพื่อการคัดเข้าในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และดึงข้อมูล อย่างอิสระต่อกัน มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 34 การศึกษา (การรายงานเกี่ยวกับสตรีและทารกมากกว่า 21,000 คน) ส่วนใหญ่ดำเนินการในพื้นที่ที่มีรายได้สูง การทดลองเปรียบเทียบนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดโดยปกติทำหลังจากอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ (มากกว่า 287 วัน) กับการรอให้เกิดการคลอดเอง และ / หรือ รอระยะเวลาหนึ่งก่อนที่จะชักนำให้เกิดการคลอด การศึกษาโดยทั่วไปมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำถึงปานกลาง
เมื่อเทียบกับนโยบายการรักษาแบบประคับประคอง นโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดมีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตปริกำเนิดน้อยลง (risk ratio (RR) 0.31, 95% confidence interval (CI) 0.15 ถึง 0.64; 22 การศึกษา, ทารก 18,795 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) การเสียชีวิตปริกำเนิดเกิดขึ้น 4 คน ในกลุ่มนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอดเปรียบเทียบกับการเสียชีวิตปริกำเนิดในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคองคือ 25 คน จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) ด้วยการชักนำให้เกิดการคลอดเพื่อป้องกันการเสียชีวิตปริกำเนิดหนึ่งคนคือ 544 (95% CI 441 ถึง 1042) นอกจากนี้ยังมีผู้เสียชีวิตในกลุ่มชักนำให้เกิดการคลอดน้อยลง (RR 0.30, 95% CI 0.12 ถึง 0.75; 22 การทดลอง, ทารก 18,795 คน, หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง); 2 คน ในกลุ่มนโยบายการชักนำให้เกิดการคลอด และ 16 ในกลุ่มการรักษาแบบประคับประคอง
สำหรับสตรีในกลุ่มนโยบายชักนำให้เกิดการคลอดอาจมีการผ่าตัดคลอดน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง (RR 0.90, 95% CI 0.85 ถึง 0.95; 31 การศึกษา, สตรี 21,030 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง); และอาจจะมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในการใช้วิธีการช่วยคลอดทางช่องคลอดหลังมีการชักนำให้เกิดการคลอด (RR 1.03, 95% CI 0.96 ถึง 1.10; 22 การศึกษา, สตรี 18,584 คน, หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) การชักนำให้เกิดการคลอดอาจสร้างความเสียหายบาดเจ็บฝีเย็บเล็กน้อยหรือแตกต่าง (การฉีกฝีเย็บที่รุนแรง: RR 1.04, 95% CI 0.85 ถึง 1.26; 5 การทดลอง; สตรี 11,589 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) การชักนำให้เกิดการคลอดอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างของการตกเลือดหลังคลอด (RR 1.02, 95% CI 0.91 ถึง 1.15, 9 การศึกษา; สตรี 12,609 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) หรือการเลี้ยงลูกด้วยนมหลังออกจากโรงพยาบาล (RR 1.00, 95% CI 0.96 ถึง 1.04; 2 การศึกษา, สตรี 7487 คน, หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก หมายความว่าเราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของการชักนำให้เกิดการคลอดหรือการรักษาแบบประคับประคองต่อระยะเวลาของการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของมารดา (average mean difference (MD) -0.19 วัน 95% CI -0.56 ถึง 0.18; 7 การศึกษา; สตรี 4,120 คน; Tau² = 0.20; I² = 94%)
อัตราการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด (NICU) ต่ำกว่า (RR 0.88, 95% CI 0.80 ถึง 0.96; 17 การศึกษา, ทารก 17,826 คน, หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) และอาจมีทารกน้อยกว่าที่ได้คะแนน Apgar น้อยกว่า 7 ที่ 5 นาที ในกลุ่มที่มีการชักนำให้เกิดการคลอดเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาประคับประคอง (RR 0.73, 95% CI 0.56 ถึง 0.96; 20 การศึกษา, ทารก 18,345 คน, หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง)
การชักนำให้เกิดการคลอดหรือการรักษาแบบประคับประคองอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยสำหรับโรคทางสมองของทารกแรกเกิด (RR 0.69, 95% CI 0.37 ถึง 1.31; 2 การศึกษา, ทารก 8,851 คน, หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ และอาจสร้างความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างในเรื่องการบาดเจ็บของทารก (RR 0.97, 95% CI 0.63 ถึง 1.49; 5 การศึกษา, ทารก 13,106 คน, หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับการชักนำให้เกิดกรคลอดเมื่อเทียบกับการรักษาแบบประคับประคอง การพัฒนาระบบประสาทในวัยเด็กหลังการติดตามและภาวะซึมเศร้าหลังคลอดไม่ได้มีการรายงานในการศึกษาใด ๆ
ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อย ไม่พบความแตกต่างสำหรับช่วงเวลาของการชักนำการคลอด (< 40 สัปดาห์ เทียบกับ 40-41 สัปดาห์ เทียบกับ ≥ 41 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) การมีบุตร (การไม่เคยมีบุตร เมื่อเทียบกับ การมีบุตรหลายคน) หรือสถานะของปากมดลูกสำหรับผลลัพธ์หลัก การเข้า NICU, การผ่าตัดคลอด, การใช้หัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอดหรือการบาดเจ็บที่ฝีเย็บ)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น