¿La norma de inducción del parto a partir de las 37 semanas de gestación reduce los riesgos de madres e hijos en comparación con la norma de espera hasta una edad gestacional más tardía o hasta que haya indicación de inducción del parto?
Esta revisión se publicó originalmente en 2006, y se actualizó en 2012 y en 2018.
¿Cuál es el problema?
El embarazo medio dura 40 semanas desde el comienzo del último período menstrual de la mujer. Los embarazos que se prolongan más allá de las 42 semanas se describen como “postérmino” o “posfecha” y la mujer y su médico podrían decidir provocar el parto mediante la inducción. Los factores asociados con el nacimiento postérmino incluyen la obesidad, el hecho de que sea el primer bebé y de que la madre tenga más de 30 años.
¿Por qué es esto importante?
La gestación prolongada podría aumentar ligeramente los riesgos para los recién nacidos, incluido un mayor riesgo de muerte (antes o poco después del parto). Sin embargo, la inducción del parto también puede tener riesgos para las madres y sus recién nacidos, especialmente si el cuello uterino de las mujeres no está preparado para el trabajo de parto. Las pruebas actuales no pueden predecir los riesgos para los bebés o sus madres, como tales, y muchos hospitales tienen directrices sobre la duración máxima que se debe permitir que tengan los embarazos.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia (17 de julio de 2019) y se identificaron 34 ensayos controlados aleatorizados realizados en 16 países diferentes que incluían a más de 21 500 mujeres (la mayoría con bajo riesgo de complicaciones). Los ensayos compararon directrices de inducción de parto habitualmente después de completar 41 semanas de gestación (> 287 días) con directrices de esperar (conducta expectante).
La norma de inducción del parto se asoció con menos muertes perinatales (22 ensayos, 18 795 lactantes). Hubo cuatro muertes perinatales en el grupo de estrategia de inducción del parto, en comparación con 25 muertes perinatales en el grupo de conducta expectante. Hubo menos mortinatos en el grupo de inducción (22 ensayos, 18,795 lactantes), dos en el grupo de estrategia de inducción y 16 en el de conducta expectante.
Es probable que las mujeres en los grupos de inducción de los ensayos tuvieran menos probabilidades de sufrir una cesárea en comparación con la conducta expectante (31 ensayos, 21 030 mujeres) y es probable que hubiera poca o ninguna diferencia en los partos vaginales asistidos (22 ensayos, 18 584 mujeres).
Menos bebés ingresaron en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en el grupo de estrategia de inducción del parto (17 ensayos, 17 826 lactantes; evidencia de certeza alta). Es probable que una sencilla prueba de la salud del bebé (puntuación de Apgar) a los cinco minutos de nacer fuera más favorable en los grupos de inducción en comparación con el tratamiento expectante (20 ensayos, 18 345 lactantes).
La estrategia de inducción podría suponer poca o ninguna diferencia en las mujeres que experimentan un traumatismo perineal y probablemente no supone ninguna diferencia en el número de mujeres que sufren una hemorragia posparto o que están amamantando en el momento del alta. No se sabe con certeza el efecto de la inducción ni de la conducta expectante en la duración de la estancia hospitalaria materna debido a la evidencia de certeza muy baja.
En el caso de los recién nacidos, el número de traumatismos o encefalopatías fue similar en los grupos de inducción y de conducta expectante (evidencia de certeza moderada y baja, respectivamente). Ningún ensayo informó sobre el desarrollo neurológico durante el seguimiento en la infancia, ni sobre la depresión posparto. Solo tres ensayos informaron acerca de alguna medida de satisfacción materna.
¿Qué significa esto?
Una estrategia de inducción del parto, en comparación con la conducta expectante, se asocia con menos muertes de recién nacidos y probablemente menos cesáreas, y es probable que no haya diferencia o esta sea muy pequeña en relación con los partos vaginales asistidos. El mejor momento acerca de cuándo ofrecer la inducción del trabajo de parto a las mujeres a partir de las 37 semanas de gestación justifica la realización de estudios de investigación adicionales, así como un examen más a fondo de los perfiles de riesgo de las mujeres y sus valores y preferencias. Comentar los riesgos de la inducción del parto, incluidos los efectos beneficiosos y perjudiciales, podría ayudar a las mujeres a elegir de manera informada entre la inducción del parto, especialmente las que pasan de las 41 semanas de gestación, o esperar que comience el parto y/o esperar antes de inducirlo. El conocimiento por parte de las mujeres sobre la inducción, los procedimientos, sus riesgos y beneficios influye en sus elecciones y su satisfacción.
Existe una clara reducción de la muerte perinatal con la estrategia de inducción del parto a partir de la semana 37, en comparación con la conducta expectante, aunque las tasas absolutas son bajas (0,4 versus 3 muertes por cada 1000). También hubo menores tasas de cesáreas sin aumentar las tasas de partos vaginales operatorios y hubo menos ingresos en UCIN con la estrategia de inducción. La mayoría de los criterios de valoración importantes evaluados con el sistema GRADE tuvieron calificaciones de certeza altas o moderadas.
Si bien los ensayos existentes no han informado aún sobre el desarrollo neurológico infantil, esta es un área importante para la investigación futura.
El momento óptimo para ofrecer la inducción del parto a las mujeres a partir de las 37 semanas de gestación requiere estudios de investigación adicionales, así como un examen más a fondo de los perfiles de riesgo de las mujeres y sus valores y preferencias. Ofrecer a las mujeres una orientación personalizada podría ayudarlas a elegir de manera informada entre la inducción del parto, especialmente las que pasan de las 41 semanas de gestación, o esperar a que comience el parto y/o esperar antes de inducirlo.
Los riesgos de mortinatalidad o muerte neonatal aumentan a medida que la gestación se prolonga más allá del término (alrededor de las 40 semanas de gestación). No está claro si una política de inducción del trabajo de parto puede reducir estos riesgos. Esta revisión Cochrane es una actualización de una revisión que se publicó originalmente en 2006 y se actualizó posteriormente en 2012 y 2018.
Evaluar los efectos de unas directrices de inducción del parto a partir de la semana 37 de gestación, en comparación con unas directrices de espera indefinidamente hasta el parto espontáneo (o hasta una edad gestacional posterior o hasta que surja una indicación materna o fetal para la inducción del parto), sobre los desenlaces de embarazo para el recién nacido y la madre.
Para esta actualización se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register), ClinicalTrials.gov, y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ICTRP) (17 de julio de 2019), y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en mujeres embarazadas a partir de las 37 semanas, que compararon una estrategia de inducción del trabajo de parto con una estrategia de espera del inicio espontáneo del trabajo de parto (tratamiento expectante). También se incluyeron ensayos publicados solo en forma de resumen. Los ECA grupales, los ensayos cuasialeatorizados y los ensayos que utilizaron un diseño cruzado (cross-over) no fueron elegibles para su inclusión en esta revisión.
Se incluyeron embarazadas a partir de 37 semanas de gestación. Como los factores de riesgo en este estadio del embarazo requerirían normalmente una intervención, solo fueron elegibles los ensayos que reclutaron mujeres con un riesgo bajo de complicaciones, definido por los autores de los ensayos. Los ensayos de inducción del trabajo de parto en mujeres con rotura de membranas antes del trabajo de parto a término o más allá del término no se consideraron en esta revisión, pero se consideran en una revisión Cochrane separada.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
En esta revisión actualizada se incluyeron 34 ECA (que informaron acerca de más de 21 000 mujeres y lactantes), la mayoría realizados en contextos de ingresos altos. Los ensayos compararon una estrategia de inducción del parto generalmente después de 41 semanas completas de gestación (> 287 días), con esperar el inicio del trabajo de parto o esperar un período antes de inducir el trabajo de parto. En general los ensayos tuvieron un riesgo de sesgo bajo a moderado .
En comparación con una política de tratamiento expectante, una política de inducción del trabajo de parto se asoció con menos muertes perinatales (por todas las causas) (riesgo relativo [RR] 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15 a 0,64; 22 ensayos, 18 795 lactantes; evidencia de calidad alta). Hubo cuatro muertes perinatales en el grupo de estrategia de inducción del trabajo de parto, en comparación con 25 muertes perinatales en el grupo de conducta expectante. El número necesario a tratar para obtener un resultado beneficioso adicional (NNTB) con la inducción del parto, a fin de prevenir una muerte perinatal, fue 544 (IC del 95%: 441 a 1042). También hubo menos mortinatos en el grupo de inducción (RR 0,30; IC del 95%: 0,12 a 0,75; 22 ensayos, 18 795 lactantes; evidencia de calidad alta): dos mortinatos en el grupo de inducción y 16 en el grupo de conducta expectante.
En el caso de las mujeres en los grupos de inducción de los ensayos, es probable que hubiera menos cesáreas en comparación con la conducta expectante (RR 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,95; 31 ensayos, 21 030 mujeres; evidencia de calidad moderada); y probablemente poca o ninguna diferencia en los partos vaginales operatorios con la inducción (RR 1,03; IC del 95%: 0,96 a 1,10; 22 ensayos, 18 584 mujeres; evidencia de calidad moderada). La inducción puede suponer poca o ninguna diferencia en el trauma perineal (desgarro perineal grave: RR 1,04, IC del 95%: 0,85 a 1,26; cinco ensayos; 11 589 mujeres; evidencia calidad baja). La inducción probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la hemorragia posparto (RR 1,02; IC del 95%: 0,91 a 1,15, nueve ensayos, 12 609 mujeres, evidencia de certeza moderada) o en la lactancia materna al alta (RR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,04; dos ensayos, 7487 mujeres; evidencia de certeza moderada). La evidencia de certeza muy baja implica que no se conoce el efecto de la inducción ni de la conducta expectante en la duración de la estancia hospitalaria materna (diferencia de medias (DM) promedio -0,19 días, IC del 95%: -0,56 a 0,18; siete ensayos; 4120 mujeres; Tau² = 0,20; I² = 94%).
Las tasas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) fueron inferiores (RR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,96; 17 ensayos, 17 826 lactantes; evidencia de calidad alta) y es probable que menos bebés tuvieran puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos en los grupos de inducción, en comparación con los de la conducta expectante (RR 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,96; 20 ensayos, 18 345 lactantes; evidencia de calidad moderada).
La inducción o la conducta expectante podría suponer poca o ninguna diferencia en la encefalopatía neonatal (RR 0,69; IC del 95%: 0,37 a 1,31; dos ensayos, 8851 mujeres; evidencia de certeza baja); y probablemente suponga poca o ninguna diferencia en el traumatismo neonatal (RR 0,97; IC del 95%: 0,63 a 1,49; cinco ensayos, 13 106 lactantes; evidencia de certeza moderada) de la inducción comparada con la conducta expectante. Ningún ensayo informó sobre el desarrollo neurológico durante el seguimiento en la infancia ni sobre la depresión posparto.
En los análisis de subgrupos no se observaron diferencias según el momento de la inducción (< 40 versus 40-41 versus ≥ 41 semanas de gestación), por paridad (primíparas o multíparas), ni según el estado del cuello uterino para cualquiera de los principales criterios de valoración (muerte perinatal, parto de mortinato, ingreso en UCIN, cesárea, parto vaginal operatorio o traumatismo perineal).
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