การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2012 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2014, และ 2018
เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
เป้าหมายของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เพื่อค้นหาว่าวิธีการเตรียมผิวก่อนการผ่าตัดคลอดวิธีใดมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อหลังการผ่าตัด เรารวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่ประเมินประสิทธิภาพของน้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้ในการเตรียมผิวก่อนที่จะทำการผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดคลอด เรารวบรวมหลักฐานเฉพาะการวิเคราะห์ของการเตรียมการที่ใช้ในการเตรียมหน้าท้องสำหรับการผ่าตัดคลอด เราไม่ได้พิจารณาการล้างมือของทีมแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดหรือการอาบน้ำของหญิงตั้งครรภ์
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การติดเชื้อของแผลผ่าตัดพบมากเป็นอันดับสามของการติดเชื้อในโรงพยาบาล ผู้หญิงที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดมีความเสี่ยงของการติดเชื้อจากเชื้อโรคที่มีอยู่บนผิวหนังของแม่หรือจากแหล่งภายนอกอื่น ความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังจากการผ่าตัดคลอดสามารถพบได้มากเป็น 10 เท่าของการคลอดเองทางช่องคลอด ดังนั้นการป้องกันการติดเชื้อโดยการเตรียมผิวอย่างถูกต้องก่อนที่จะมีการผ่าตัดเป็นส่วนสำคัญของการดูแลโดยรวมที่ทำในผู้หญิงก่อนการผ่าตัดคลอด น้ำยาฆ่าเชื้อเป็นสารที่ใช้กำจัดแบคทีเรีย ซึ่งแบคทีเรียอาจเป็นอันตรายต่อแม่หรือทารกถ้ามีการเจริญเติบโตเพิ่มจำนวน น้ำยาฆ่าเชื้อ ได้แก่ ไอโอดีน หรือ โพวิโดนไอโอดีน แอลกอฮอล์ คลอเฮกซิดีนและ parachlorometaxylenol น้ำยาฆ่าเชื้อสามารถใช้ได้ทั้งแบบที่เป็นของเหลวหรือผง ใช้ถู ทา เช็ด หรือชุบใส่ผ้าก๊อซและพันเข้ากับผิวหนังบริเวณที่ศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัด นอกจากนี้ยังสามารถใช้ผ้าติดกับผิวหนังที่ไม่มีการชุบน้ำยาฆ่าเชื้อได้เมื่อผิวถูกขัดถูหรือชุบน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วด้วยจุดประสงค์เพื่อลดการแพร่กระจายของแบคทีเรียที่เหลืออยู่ในระหว่างการผ่าตัด เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องรู้ว่าน้ำยาฆ่าเชื้อหรือวิธีการป้องกันการติดเชื้อใดที่ให้ผลดีที่สุด
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
การปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้รวบรวม 13 งานวิจัย ซึ่งมีผู้หญิงที่เข้าร่วมรวม 6938 คน 6 การศึกษาทำในสหรัฐอเมริกา และมีการศึกษาที่กำลังทำการศึกษาอยู่ในไนจีเรีย แอฟริกาใต้ ฝรั่งเศส เดนมาร์ก อินโดนีเซีย อินเดียและอียิปต์ การทบทวนวรรณกรรมนี้ต้องการค้นหาสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้หญิงและเด็กทารกในผลลัพธ์ที่สำคัญ ได้แก่ : การติดเชื้อของแผลผ่าตัดคลอด; การอักเสบของเยื่อบุมดลูก (metritis และ endometritis); ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และผลข้างเคียงอื่น ๆ เช่นการระคายเคืองต่อผิวหนังของผู้หญิงหรือรายงานผลกระทบต่อทารก ไม่ใช่การศึกษาทั้ง 13 การศึกษาที่ดูผลลัพธ์ทั้งหมดเหล่านี้และหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์นั้นมักจะมาจากผลลัพธ์ของผู้หญิงที่จำนวนน้อยกว่า 6938 คน
หลักฐานส่วนใหญ่ที่เราพบมีคุณภาพไม่ดีนักเนื่องจากข้อจำกัดในวิธีการศึกษา ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถมั่นใจได้เกี่ยวกับผลลัพธ์ของการค้นพบส่วนใหญ่ หลักฐานชี้ให้เห็นว่าในผู้หญิงที่มการเตรียมผิวหนังโดยใช้ chlorhexidine gluconate อาจมีการลดลงเล็กน้อยในอุบัติการณ์ของการติดเชื้อของแผลผ่าตัดเมื่อเทียบกับผู้หญิงที่เตรียมผิวด้วยโพวิโดนไอโอดีน สำหรับผลลัพธ์อื่น ๆ นั้นมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่ต่างกันระหว่างสารฆ่าเชื้อต่าง ๆ กับวิธีการใช้ในแง่ของ endometritis, ระคายเคืองต่อผิวหนังหรือปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ผิวหนังในแม่ ใน 1 การศึกษา พบว่ามีการลดลงของการเจริญเติบโตของแบคทีเรียบนผิวหนังในเวลา 18 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดคลอดสำหรับผู้หญิงที่ได้รับการเตรียมผิวด้วย chlorhexidine gluconate เปรียบเทียบกับผู้หญิงที่ได้รับการเตรียมผิวด้วยโพวิโดนไอโอดีน แต่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อพิสูจน์ว่าสามารถลดการติดเชื้อได้จริง
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
หลักฐานที่มีอยู่จากการศึกษาที่ได้รับการดำเนินการไม่เพียงพอที่จะบอกว่าประเภทของการเตรียมผิวใดที่ดีที่สุดสำหรับการป้องกันการติดเชื้อในแผลผ่าตัดคลอด ยังต้องการการวิจัยที่มีคุณภาพสูง เราพบงานวิจัย 2 เรื่องที่ยังดำเนินอยู่ เราจะรวมผลลัพธ์ของการศึกษาเหล่านี้ในการทบทวนวรรณกรรมในการปรับปรุงในอนาคต
หลักฐานความมั่นใจปานกลางแสดงให้เห็นว่าการเตรียมผิวด้วย chlorhexidine gluconate ก่อนการผ่าตัดคลอดอาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่าเล็กน้อยในการลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัดเมื่อเปรียบเทียบกับโพวิโดนไอโอดีน สำหรับผลลัพธ์อื่นที่ตรวจสอบพบว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอจาก การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่รวบรวมเข้ามา หลักฐานส่วนใหญ่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ถือว่ามีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าสำหรับการค้นพบส่วนใหญ่ จากความน่าเชื่อถือของหลักฐานของผลกระทบจากการแทรกแซงนั้นมีข้อจำกัด และแสดงถึงความจำเป็นที่จะต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมที่มีคุณภาพสูงขึ้น ดังนั้นจึงยังไม่ชัดเจนว่าการเตรียมผิวแบบใดมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอดหรือเพื่อลดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์อื่น ๆ สำหรับแม่และเด็ก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ออกแบบมาอย่างดีพร้อมขนาดตัวอย่างที่เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็น คำถามที่มีลำดับความสำคัญสูง ได้แก่ การเปรียบเทียบประเภทของน้ำยาฆ่าเชื้อ (โดยเฉพาะไอโอดีนกับคลอร์เฮกซิดีน) และวิธีการใช้งาน (การขัด ถู การเช็ดล้าง) เราพบงานวิจัย 2 งานวิจัย ที่กำลังดำเนินอยู่ เราจะรวมผลลัพธ์ของการศึกษาเหล่านี้ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมในอนาคต
ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของมารดาและการเจ็บป่วยในคนที่ผ่าตัดคลอดสูงกว่าผู้ที่คลอดทางช่องคลอด ด้วยอัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้นเป็นสิ่งสำคัญที่จะหาทางลดความเสี่ยงนี้ให้กับแม่ให้มากที่สุด การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้มุ่งเน้นไปที่การเตรียมผิวที่แตกต่างกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อ นี่คือการปรับปรุงของการทบทวนวรรณกรรมล่าสุดที่ตีพิมพ์ในปี 2018
เพื่อเปรียบเทียบผลของสารฆ่าเชื้อที่แตกต่างกัน วิธีการใช้งานที่แตกต่างกันหรือรูปแบบต่าง ๆ ของน้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้สำหรับการเตรียมผิวก่อนการผ่าตัดคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
ในการปรับปรุงล่าสุดนี้ เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (9 กรกฎาคม 2019) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบและการทดลองแบบกึ่งการทดลองที่ประเมินการเตรียมผิวทุกประเภทก่อนการผ่าตัด (สารที่ใช้, วิธีการหรือรูปแบบ) เรารวมการศึกษาที่นำเสนอเป็นบทคัดย่อหากการศึกษานั้นมีข้อมูลเพียงพอที่จะประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ
การเปรียบเทียบที่สนใจในการการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้คือ: ชนิดน้ำยาฆ่าเชื้อที่แตกต่างกัน (เช่น แอลกอฮอล์ โพวิโดนไอโอดีน) วิธีการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อที่แตกต่างกัน (เช่น การขัดผิว ทา หรือการแปะบนผิว) รูปแบบที่แตกต่างกันของน้ำยาฆ่าเชื้อ (เช่น ผง ของเหลว) รวมถึงความแตกต่างของวิธีการของการเตรียมผิว เช่น การใช้ทั้งน้ำยาฆ่าเชื้อและวิธีการ เช่น ใช้แผ่นพลาสติกติดบริเวณที่จะลงแผลผ่าตัดซึ่งอาจจะชุบด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เรามุ่งเน้นไปที่การเปรียบเทียบระหว่างน้ำยาฆ่าเชื้อที่แตกต่างกันนร่วมกับการใช้แผ่นพลาสติกติดบริเวณที่จะลงแผลผ่าตัดหรือไม่
มีเพียงการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการเตรียมผิวบริเวณที่จะทำการผ่าตัดซึ่งถูกรวบรวมเข้ามา การทบทวนนี้ไม่ครอบคลุมการศึกษาที่ศึกษาเกี่ยวกับการล้างมือก่อนการผ่าตัดของทีมศัลยแพทย์หรือการอาบน้ำก่อนการผ่าตัด
ผู้วิจัย 3 คนได้ทำการประเมินงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกงานวิจัยเข้า และการประเมินความเสี่ยง การคัดแยกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง ผู้วิจัยประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) 13 การศึกษา รวมผู้หญิง 6938 คนที่จะได้รับการผ่าตัดคลอด 12 การศึกษา (ผู้หญิงจำนวน 6916 คน) ถูกนำข้อมูลมาวิเคราะห์ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ การศึกษาที่รวบรวมเข้ามาอยู่ระหว่างปี 1983 ถึง 2016 6 การศึกษาทำในสหรัฐอเมริกา และมีการศึกษาที่กำลังทำอยู่ในอินเดีย อียิปต์ ไนจีเรีย แอฟริกาใต้ ฝรั่งเศส เดนมาร์กและอินโดนีเซีย
การศึกษาที่รวบรวมเข้ามานั้นมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดอคติในเกือบทุกด้าน แม้ว่าจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติด้าน detection bias ทำให้เกิดความกังวลเฉพาะในการศึกษาจำนวนหนึ่ง มีการรายงานระยะเวลาของการนอนโรงพยาบาลในการศึกษาเดียว
น้ำยาฆ่าเชื้อ
Parachlorometaxylenol ร่วมกับ iodine เปรียบเทียบกับ iodine อย่างเดียว
เราไม่แน่ใจว่า parachlorometaxylenol กับไอโอดีนสร้างความแตกต่างกันในเรื่องอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัด (risk ratio (RR) 0.33, 95% confidence interval (CI) 0.04 ถึง 2.99; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 50 คน) หรือ endometritis (RR 0.88, 95 % CI 0.56 ถึง 1.38; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 50 คน) เมื่อเปรียบเทียบกับไอโอดีนเพียงอย่างเดียว เพราะหลักฐานความเชื่อถือต่ำมาก ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (มารดาหรือทารกแรกเกิด)
Chlorhexidine gluconate เปรียบเทียบกับ โพวิโดนไอโอดีน
หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางชี้ให้เห็นว่า chlorhexidine gluconate เมื่อเทียบกับโพวิโดนไอโอดีน อาจลดอัตราการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดลงเล็กน้อย (RR 0.72, 95% CI 0.58 ถึง 0.91; 8 การศึกษา, ผู้หญิง 4323 คน) ผลกระทบนี้ยังคงปรากฏในการวิเคราะห์ความไว หลังจากการเอา 4 การศึกษาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติในด้านการประเมินผลออกไป (RR 0.87, 95% CI 0.62 ถึง 1.23; 4 การศึกษา, ผู้หญิง 2037 คน)
หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ ชี้ให้เห็นว่า chlorhexidine gluconate เมื่อเปรียบเทียบกับโพวิโดนไอโอดีน อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของ เยื่อบุโพรงมดลุกอักเสบ (RR 0.95, 95% CI 0.49 ถึง 1.86; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 2484 คน) ไม่แน่ใจว่า chlorhexidine gluconate ช่วยลดการระคายเคืองที่ผิวหนังของแม่หรือปฏิกิริยาภูมิแพ้ทางผิวหนัง (RR 0.64, 95% CI 0.28 ถึง 1.46; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 1926 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก)
1 การศึกษาขนาดเล็ก (ผู้หญิง 60 คน) รายงานการเจริญเติบโตของแบคทีเรียที่ลดลงที่ 18 ชั่วโมงหลังจากการผ่าตัดคลอดสำหรับผู้หญิงที่มีการเตรียมผิวหนังด้วย chlorhexidine gluconate เมื่อเปรียบเทียบกับผู้หญิงที่มีการเตรียมผิวหนังด้วย โพวิโดนไอโอดีน (RR 0.23, 95% CI 0.07 ถึง 0.70)
วิธีการ
การแปะปิดผิว เปรียบเทียบกับ การไม่แปะปิดผิว
การเปรียบเทียบนี้ตรวจสอบการการแปะปิดผิว เปรียบเทียบกับ การไม่แปะปิดผิวหลังจากเตรียมผิวด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ชี้ให้เห็นว่าการใช้การแปะปิดผิว ก่อนการผ่าตัด เปรียบเทียบกับ แบบที่ไม่มีการแปะปิดผิว อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับอุบัติการณ์ของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (RR 1.29, 95% confidence interval (CI) 0.97 ถึง 1.71; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 1373 คน) และอาจสร้างความแตกต่างเล็กน้อยในระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (mean difference (MD) 0.10 วัน, 95% CI -0.27 ถึง 0.46, 1 การศึกษา, ผู้หญิง 603 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) 1 การศึกษา เปรียบเทียบ การถูด้วยแอลกอฮอล์และการแปะปิดผิวด้วยไอโอโดฟอร์ กับ การถูด้วยไอโอโดฟอร์เพียงห้านาที และรายงานว่าไม่มีการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดในทั้งสองกลุ่ม (ผู้หญิง 79 คน, มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่แน่ใจว่าการรวมกันของการถูด้วยแอลกอฮอล์หนึ่งนาทีและการแปะปิดผิวหนังช่วยลดอุบัติการณ์ของการอักเสบเมื่อเปรียบเทียบกับการขัดผิวห้านาที เพราะความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก (RR 1.62, 95% CI 0.29 ถึง 9.16; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 79 คน) ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (มารดาหรือทารกแรกเกิด)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี 28 กรกฎาคม 2020