ที่มาและความสำคัญ
ผู้ป่วยมะเร็งมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) มากกว่าคนที่ไม่มีมะเร็ง และยาเคมีบำบัดอาจกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด (clotting) และเพิ่มความเสี่ยงดังกล่าว ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) เป็นยาที่ใช้ในการป้องกันและรักษาการเกิดลิ่มเลือด บางครั้งเรียกว่า blood thinners การทบทวนวรรรกรรมอย่างเป็นระบบครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ ประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้านการแข็งตัวของเลือดและการรักษาเชิงกลที่ใช้ป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัด
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomized controlled trials 32 เรื่อง (การศึกษาทางคลินิกที่สุ่มผู้เข้าร่วมให้อยู่ในหนึ่งในสองกลุ่ม หรือมากกว่าสองกลุ่มการรักษา) ซึ่งมีผู้เข้าร่วมจำนวน 15,678 คน (สืบค้นจนถึงสิงหาคม 2020) การศึกษาทั้งหมดประเมินยาต้านการแข็งตัวของเลือด และส่วนใหญ่ดำเนินการในผู้ที่มีมะเร็งระยะลุกลาม (locally advanced) หรือระยะแพร่กระจาย (metastatic) ยากลุ่ม direct oral anticoagulants (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์โดยการจับโดยตรงและยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือด - thrombin หรือ activated factor X) อาจลดการเกิดลิ่มเลือด แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกแบบรุนแรงในผู้ป่วยมะเร็ง; low-molecular-weight heparins (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่เพิ่มการทำงานของสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติ - antithrombin) สัมพันธ์กับการลดการเกิดลิ่มเลือดที่มีอาการ แต่เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกแบบรุนแรง; ในผู้ที่เป็นโรค multiple myeloma (มะเร็งที่เกี่ยวกับโรคเลือด), low-molecular-weight heparin จะลดการเกิดลิ่มเลือดที่มีอาการ เมื่อเปรียบเทียบกับ vitamin K antagonist (warfarin), ในขณะที่ความแตกต่างเมื่อเทียบกับ aspirin ยังไม่ชัดเจน; ไม่พบการมีเลือดออกแบบรุนแรงในกลุ่มที่ได้รับ low-molecular-weight heparin หรือ warfarin, ขณะที่กลุ่มที่ได้รับ aspirin เกิดขึ้นในอัตราต่ำกว่า 1%; มี 1 การศึกษาได้ศึกษา unfractionated heparin แต่ไม่ได้รายงานผลเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดหรือการมีเลือดออกแบบรุนแรง, มีข้อมูลน้อยเกินไปที่จะสนับสนุนการใช้ warfarin ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดที่มีอาการในผู้ป่วยมะเร็ง เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก; มี 1 การศึกษาในเด็กที่ศึกษายา antithrombin ซึ่งพบว่าไม่มีผลอย่างมีนัยสำคัญต่อลิ่มเลือดชนิดใดๆ หรือการเกิดเลือดออกแบบรุนแรง เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้ให้ antithrombin
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพระเบียบวิธีวิจัยของการศึกษาที่ถูกรวบรวมมาอยู่ในช่วงตั้งแต่ต่ำไปถึงสูง ทำให้การศึกษาในอนาคตอาจเปลี่ยนความเชื่อมั่นของผู้วิจัยในผลลัพธ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องความปลอดภัยของยาต้านการแข็งตัวของเลือด ส่วนผลลัพธ์และการเปรียบเทียบต่างๆ มีความน่าเชื่อถือของผลการวิจัยอยู่ในระดับตั้งแต่สูงไปจนถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลักซึ่งเป็นสาเหตุของการลดความน่าเชื่อถือในผลลัพธ์บางอย่าง ได้แก่ ความไม่แม่นยำและความเสี่ยงของการมีอคติ และการมีจำนวนการศึกษา, ผู้เข้าร่วม, และเหตุการณ์ทางคลินิกที่ค่อนข้างน้อย ทำให้ไม่สามารถให้ข้อสรุปที่ชัดเจนมากขึ้นเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่สัมพันธ์กับยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้ ผู้วิจัยไม่พบการศึกษาใดที่ทดสอบเครื่อง intermittent pneumatic compression (เครื่องมือที่ปั๊มลมเข้าไปในถุงน่องที่พองได้เพื่อสร้างแรงดันเป็นจังหวะเพื่อดันเลือดผ่านหลอดเลือดดำ) หรือ graduated elastic stockings (ถุงน่องพิเศษที่ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำที่ขาและป้องกันไม่ให้เลือดกองอยู่ที่ขา) ในการป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำ
ในผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาแบบผู้ป่วยนอก การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันแบบปฐมภูมิด้วย direct factor Xa inhibitors อาจลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกที่รุนแรงได้ (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก, LMWH สามารถลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง) แต่จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่รุนแรง (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด, หลักฐานสำหรับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ค่อนข้างมีจำกัด การศึกษาเพิ่มเติมยังจำเป็นเพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการป้องกันโรคปฐมภูมิในกลุ่มยาเคมีบำบัดแต่ละชนิดและประเภทของมะเร็ง เช่น มะเร็งทางเดินอาหาร หรือทางเดินปัสสาวะ
ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism, VTE) มักเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคมะเร็ง และยาเคมีบำบัดยิ่งทำให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น แต่สมดุลระหว่างความปลอดภัยและประสิทธิผลของการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดระดับปฐมภูมิในผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาด้วยเคมีบำบัดนั้นยังไม่แน่นอน การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เป็นการอัปเดตฉบับที่เผยแพร่ครั้งแรก เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2012
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดระดับปฐมภูมิสำหรับ VTE ในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัดแบบผู้ป่วยนอก เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รับการป้องกันใดๆ หรือการรักษาในกลุ่มควบคุม
สำหรับการอัปเดตนี้ คณะ Cochrane Vascular Information Specialist ได้ทำการสืบค้นในฐานข้อมูลของ Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL databases และ World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และ ClinicalTrials.gov จนถึงวันที่ 3 สิงหาคม 2020 นอกจากนี้ยังค้นหาจากเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เกี่ยวข้องและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้และผู้ทำการวิจัยเพื่อขอข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
การทดลองแบบ Randomised controlled trials ที่เปรียบเทียบระหว่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบรับประทานหรือแบบฉีดหรือการรักษาเชิงกล กับการไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือได้รับยาหลอก หรือเปรียบเทียบระหว่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดสองชนิดที่แตกต่างกัน
ผู้วิจัยได้ดึงข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีอคติ, ลักษณะของผู้เข้าร่วม, วิธีการรักษา และ ผลลัพธ์ที่รวมถึง VTE ที่มีอาการและการมีเลือดออกที่รุนแรงเป็นประสิทธิผลหลักและผลลัพธ์ด้านความปลอดภัย ตามลำดับ นอกจากนี้ยังใช้ GRADE เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
ผู้วิจัยพบการทดลองแบบ randomised controlled trials เพิ่มเติมอีก 6 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 3326 คน) สำหรับการอัปเดตครั้งนี้ ทำให้มีจำนวนการศึกษาทั้งหมดเป็น 32 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 15,678 คน) ทั้งหมดศึกษาการป้องกันด้วยยาและดำเนินการในผู้ที่เป็นมะเร็งระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจายเป็นหลัก ความเชื่อมั่นของผลการวิจัยอยู่ในระดับตั้งแต่สูงไปจนถึงต่ำมากในผลลัพธ์และการเปรียบเทียบต่างๆ ข้อจำกัดหลัก ได้แก่ ความไม่แม่นยำและความเสี่ยงของการมีอคติ
การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดด้วย direct oral anticoagulants (direct factor Xa inhibitors; apixaban และ rivaroxaban) อาจลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (risk ratio (RR) 0.43, 95% confidence interval (CI) 0.18 ถึง 1.06; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1526 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ); แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่รุนแรงเมื่อเทียบกับยาหลอก (RR 1.74, 95% CI 0.82 ถึง 3.68; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1494 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด, low-molecular-weight heparin (LMWH) สามารถลดอุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ (RR 0.62, 95% CI 0.46 ถึง 0.83; 11 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 3931 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง); แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่รุนแรง (RR 1.63, 95% CI 1.12 ถึง 2.35; 15 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 7282 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
ในผู้เข้าร่วมที่มีโรค multiple myeloma, LMWH ลดการเกิด VTE ที่มีอาการได้มากกว่าเมื่อเทียบกับ vitamin K antagonist warfarin (RR 0.33, 95% CI 0.14 ถึง 0.83; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 439 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง) และ LMWH อาจลด VTE ที่มีอาการได้มากกว่า aspirin (RR 0.51, 95% CI 0.22 ถึง 1.17; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 781 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) พบว่าไม่มีเลือดออกที่รุนแรงในผู้ป่วย multiple myeloma ที่ได้รับ LMWH หรือ warfarin และเกิดขึ้นน้อยกว่า 1% ของผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย aspirin
มีงานวิจัยเพียงฉบับเดียวที่ประเมิน unfractionated heparin กับการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด แต่ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับ VTE หรือการเกิดเลือดออกที่รุนแรง
เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด, warfarin อาจลด VTE ที่มีอาการได้เยอะ (RR 0.15, 95% CI 0.02 ถึง 1.20; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 311 ราย; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจเพิ่มการเกิดเลือดออกที่รุนแรงได้อย่างมาก (RR 3.82, 95% CI 0.97 ถึง 15.04; 4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 994 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ)
มีการศึกษาฉบับหนึ่งประเมินการให้กับการไม่ให้ antithrombin ในเด็ก การศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับ VTE ที่มีอาการ แต่รายงาน VTE ใดๆ (VTE ที่มีอาการและที่พบโดยบังเอิญ) ผลของ antithrombin ต่อ VTE และการเกิดเลือดออกที่รุนแรงยังไม่แน่นอน (VTE ใดๆ : RR 0.84, 95% CI 0.41 ถึง 1.73; การเกิดเลือดออกที่รุนแรง: RR 0.78, 95% CI 0.03 ถึง 18.57; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 85 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 25 ธันวาคม 2020