เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
ผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหัวใจเพิ่มขึ้นซึ่งอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจหรือสมองจนทำให้หัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมองได้ ยาที่ป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดก่อตัว (ยาต้านเกล็ดเลือด) สามารถป้องกันการเสียชีวิตที่เกิดจากลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงในประชากรผู้ใหญ่ทั่วไป อย่างไรก็ตาม อาจมีประโยชน์น้อยกว่าสำหรับผู้ที่เป็นโรค CKD เนื่องจากลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหรือเหตุผลที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลน้อยกว่า เมื่อเทียบกับภาวะหัวใจล้มเหลวหรือการเสียชีวิตกะทันหันในคนเหล่านี้ ผู้ที่เป็นโรค CKD ก็มีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกมากขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือดจึงอาจเป็นอันตรายมากขึ้นเมื่อมี CKD
เราทำอะไร
การทบทวนวรรณกรรมฉบับปรับปรุงนี้ประเมินประโยชน์และอันตรายของยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต และผลกระทบต่อการทำงานของหลอดเลือดในการฟอกไต (ทวารหรือการปลูกถ่ายอวัยวะ) ในผู้ที่มี CKD เราพบ 90 การศึกษา ที่เปรียบเทียบยาต้านเกล็ดเลือดกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา และ 29 การศึกษา ที่เปรียบเทียบยาต้านเกล็ดเลือดชนิดหนึ่งกับอีกชนิดหนึ่งโดยตรง
เราพบอะไร
ยาต้านเกล็ดเลือดอาจป้องกันอาการหัวใจวายได้ แต่ไม่ได้ช่วยลดการเสียชีวิตหรือโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างชัดเจน การรักษาด้วยยาเหล่านี้อาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกทั้งมากและน้อย ป้องกันการจับตัวเป็นลิ่มของการเข้าถึงการฟอกไตด้วยยาต้านเกล็ดเลือด
ข้อสรุป
ประโยชน์ของยาต้านเกล็ดเลือดสำหรับผู้ที่เป็นโรค CKD อาจจำกัดอยู่ที่การป้องกันอาการหัวใจวาย การรักษาไม่ได้ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองหรือการเสียชีวิต และอาจทำให้เลือดออกรุนแรงเกินความจำเป็นซึ่งอาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือการถ่ายเลือด
ยาต้านเกล็ดเลือดอาจช่วยลดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและเพิ่ม major bleeding ได้ แต่ดูเหมือนจะไม่ลดการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดและโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ที่เป็น CKD และผู้ที่รับการรักษาด้วยการฟอกไต ผลการรักษาของยาต้านเกล็ดเลือดเปรียบเทียบกันมีความไม่แน่นอน
ยาต้านเกล็ดเลือดใช้กันอย่างแพร่หลายในการป้องกันเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด ความเสี่ยงและประโยชน์ของยาต้านเกล็ดเลือดอาจมีความแตกต่างในผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ที่มีโอกาสเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันน้อยกว่า และอาจเพิ่มอันตรายจากเลือดออกได้ นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2013
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ที่มี CKD ทุกรูปแบบ รวมถึงผู้ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษาทดแทนไต ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตทุกรูปแบบ และผู้รับการปลูกถ่ายไต
เราค้นหา Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies จนถึงวันที่ 13 กรกฎาคม 2021 ผ่านการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลโดยใช้ search terms เกี่ยวข้องกับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาใน Register ได้จากการค้นหาของ CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE รายงานการประชุม International Clinical Trials Register (ICTRP) และ ClinicalTrials.gov
เราเลือกการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมสำหรับยาต้านเกล็ดเลือดเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา หรือการศึกษายาต้านเกล็ดเลือดแบบตัวต่อตัวโดยตรงในผู้ที่เป็น CKD จะรวมการศึกษาหากมีการลงทะเบียนผู้เข้าร่วมที่เป็นโรค CKD หรือรวมคนในประชากรกลุ่มเสี่ยงที่กว้างขึ้น ซึ่งข้อมูลสำหรับกลุ่มย่อยที่เป็นโรค CKD สามารถแยกออกได้
ผู้ประพันธ์ 4 คนคัดลอกข้อมูลจากรายงานการศึกษาปฐมภูมิและข้อมูลเสริมที่มีอยู่สำหรับประชากรการศึกษา วิธีการ ผลลัพธ์ และความเสี่ยงของอคติอย่างอิสระ Risk ratios (RR) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) คำนวณจากจำนวนเหตุการณ์และจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีความเสี่ยงซึ่งคัดลอกมาจากแต่ละการศึกษาที่รวบรวมมา RRs ที่รายงานถูกคัดลอกมาถ้าไม่ได้ให้ crude event rates เรารวมผลลัพธ์โดยใช้ random-effects model ความเชื่อมั่นในหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
เรารวบรวม 113 การศึกษา มีผู้เข้าร่วม 51,959 คน; 90 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม CKD 40,597 คน) เปรียบเทียบยาต้านเกล็ดเลือดกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา และ 29 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม CKD 11,805 คน) เปรียบเทียบโดยตรงระหว่างยาต้านเกล็ดเลือดชนิดหนึ่งกับอีกชนิดหนึ่ง มีการเพิ่ม 56 การศึกษาใหม่ในการปรับปรุงปี 2021 นี้ 7 การศึกษาที่ถูกคัดออกจากการทบทวนวรรณกรรมปี 2013 ได้ถูกรวมเข้า แม้ว่าจะมีการติดตามผลน้อยกว่าสองเดือน
Random sequence generation และ allocation concealment มีความเสี่ยงต่ำของอคติใน 16 และ 22 การศึกษา ตามลำดับ 64 การศึกษารายงานวิธีการที่มีความเสี่ยงต่ำในการปกปิดผู้เข้าร่วมและผู้วิจัย การประเมินผลลัพธ์ถูกปิดบังใน 41 การศึกษา 41 การศึกษา มีความเสี่ยงต่ำต่อ attrition bias 50 การศึกษา 50 มีความเสี่ยงต่ำต่อ selective reporting bias และ 57 การศึกษามีความเสี่ยงต่ำต่ออคติอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้น
เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา ยาต้านเกล็ดเลือดอาจช่วยลดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ (18 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 15,289 คน: RR 0.88, 95% CI 0.79 ถึง 0.99, I² = 0%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) ยาต้านเกล็ดเลือดมีผลที่ไม่แน่นอนต่อโรคหลอดเลือดสมองที่เสียชีวิตหรือไม่เสียชีวิต (12 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 10.382 คน: RR 1.01, 95% CI 0.64 ถึง 1.59, I² = 37%; ความเชื่อมั่นต่ำมาก) และอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความตายจากสาเหตุใดๆ (35 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 18,241 คน: RR 0.94, 95 % CI 0.84 ถึง 1.06, I² = 14%; ความเชื่อมั่นต่ำ) การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดอาจเพิ่มการมี major bleeding ในผู้ที่เป็น CKD และผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยการฟอกไต (HD) (29 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 16,194 คน: RR 1.35, 95% CI 1.10 ถึง 1.65, I² = 12%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) นอกจากนี้ การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดอาจเพิ่ม minor bleeding ในผู้ที่เป็น CKD และผู้ที่รับการรักษาด้วย HD (21 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 13,218 คน: RR 1.55, 95% CI 1.27 ถึง 1.90, I² = 58%; ความเชื่อมั่นต่ำ) การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดอาจลด early dialysis vascular access thrombosis (8 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1525 คน) RR 0.52, 95% CI 0.38 ถึง 0.70; ความเชื่อมั่นต่ำ) ยาต้านเกล็ดเลือดอาจลดการเพิ่มขึ้นของ serum creatinine ใน CKD เป็นสองเท่า (3 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 217 คน: RR 0.39, 95% CI 0.17 ถึง 0.86, I² = 8%; ความเชื่อมั่นต่ำ) ผลการรักษาของยาต้านเกล็ดเลือดต่อ stroke, cardiovascular death, kidney failure, kidney transplant graft loss, transplant rejection, creatinine clearance, proteinuria, dialysis access failure, loss of primary unassisted patency, failure to attain suitability for dialysis, need of intervention and cardiovascular hospitalisation มีความไม่แน่นอน มีข้อมูลที่จำกัดสำหรับการเปรียบเทียบยาต้านเกล็ดเลือดแบบตัวต่อตัวโดยตรง ซึ่งรวมถึง prasugrel, ticagrelor, ปริมาณที่แตกต่างกันของ clopidogrel, abciximab, defibrotide, sarpogrelate และ beraprost
ผู้แปล ศ.นพ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 7 มีนาคม 2022