ใจความสำคัญ
ปัจจุบันการรักษาด้วยยาเดกซาเมทาโซน หลังจากสัปดาห์แรกของชีวิต เป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพเพียงอย่างเดียวในทารกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด bronchopulmonary dysplasia
การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าหลอดลมโดยตรงร่วมกับสารลดแรงตึงผิว อาจเป็นการรักษาที่ดีในอนาคต
การรักษาด้วยยาเด็กซาเมทาโซน ในสัปดาห์แรกของชีวิต และการรักษาด้วยไฮโดรคอร์ติโซนใน เวลาใดๆ หลังคลอด ไม่ได้ผลหรืออาจไม่ปลอดภัย
bronchopulmonary dysplasia (BPD) คืออะไร
ทารกที่คลอดเร็วเกินไปหรือคลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการบาดเจ็บที่ปอด ซึ่งเรียกในทางการแพทย์ว่า bronchopulmonary dysplasia (BPD) ทารกที่มี BPD มีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่า และผู้รอดชีวิตที่เป็นโรค BPD จะมีผลลัพธ์ที่แย่กว่า (เช่น สภาพปอดที่ไม่ดี การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยกว่า และพัฒนาการในวัยเด็กที่แย่ลง) ในชีวิตในภายหลังมากกว่าทารกที่ไม่มี BPD สาเหตุหนึ่งของ BPD คือการอักเสบของปอด การอักเสบเป็นการตอบสนองของร่างกายต่อการบาดเจ็บโดยทั่วไป
BPD ได้รับการรักษาอย่างไร
คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นยาที่ต้านการอักเสบได้ (ช่วยลดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของทารกและลดอาการบวม) และมีการให้ยาแก่ทารกคลอดก่อนกำหนดเพื่อป้องกันหรือรักษาภาวะ BPD อย่างไรก็ตาม คอร์ติโคสเตียรอยด์ยังสามารถส่งผลไม่พึงประสงค์ร้ายแรงได้ (เช่น ลำไส้ทะลุ (รูในระบบทางเดินอาหาร) และพัฒนาการในวัยเด็กที่แย่ลง) ตัวอย่างของคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ใช้ในทารกคลอดก่อนกำหนด ได้แก่ เดกซาเมทาโซนและไฮโดรคอร์ติโซน
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ประเภทใดได้ผลดีที่สุดในทารกที่คลอดเร็วเกินไปและมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรค BPD เรายังต้องการทราบว่าการรักษามีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
เราทำอะไร
เรามองหาการทบทวนอย่างเป็นระบบที่รวมทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีความเสี่ยงต่อ BPD ที่ได้รับการรักษาด้วย corticosteroids การทบทวนอย่างเป็นระบบจะสรุปการศึกษาทั้งหมดในเรื่องใดเรื่องหนึ่งโดยเฉพาะ
เราจัดเรียงการรักษาที่แตกต่างกันออกเป็น 4 ประเภทต่อไปนี้
• การรักษาที่มีประสิทธิผล: ผลเชิงบวกมากกว่าหรือมากกว่าผลเชิงลบ
• การรักษาที่เป็นความหวัง: ผลในเชิงบวก แต่เรายังไม่แน่ใจเพียงพอที่จะใช้การรักษานี้กับทุกคน การรักษาดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติม
• การรักษาที่ไม่ได้ผลหรืออาจไม่ปลอดภัย: การรักษาไม่ได้ผลหรือมีผลเสียมากกว่าหรือมากกว่าผลเชิงบวก
• ไม่มีข้อสรุปที่เป็นไปได้: เรามีความรู้ไม่เพียงพอเกี่ยวกับการรักษานี้
เราพบอะไร
เราพบการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ 9 ฉบับ ที่สรุปการศึกษา 88 ฉบับ การศึกษาใช้การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์หลายประเภทในทารกคลอดก่อนกำหนด 9419 ราย การรักษามีความแตกต่างกันดังนี้ ประเภทของคอร์ติโคสเตียรอยด์ อายุของทารกที่เริ่มการรักษา ปริมาณยาที่ให้ และวิธีการให้ยา
ผลลัพธ์หลัก
การรักษาที่มีประสิทธิภาพ
การรักษาด้วยยาเดกซาเมทาโซน หลังจากสัปดาห์แรกของชีวิต อาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของทารก ลด BPD และดูเหมือนว่าจะปลอดภัยในทารกที่มีความเสี่ยงสูงต่อ BPD
การรักษาที่มีแนวโน้มที่ดี
การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าไปในหลอดลมโดยตรง ร่วมกับสารลดแรงตึงผิว (สารที่ช่วยให้ปอดยังคงเปิดอยู่หลังการหายใจแต่ละครั้ง ซึ่งมักใช้ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีปัญหาการหายใจในช่วงสองสามวันแรกหลังคลอด) น่าจะให้ผลในเชิงบวก แต่ ยังไม่ได้รับการตรวจสอบเพียงพอ นี่อาจเป็นการรักษาที่ดีในอนาคต
การรักษาที่ไม่ได้ผลหรืออาจไม่ปลอดภัย
การรักษาด้วยยาเดกซาเมทาโซน ในสัปดาห์แรกของชีวิต มีแนวโน้มที่จะส่งผลให้มีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้นโดยไม่มี BPD แต่มีผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (เช่น ลำไส้ทะลุและการพัฒนาของอาการเกร็ง (กล้ามเนื้อแข็งหรือเกร็ง)) การรักษาด้วยไฮโดรคอร์ติโซน ในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิต อาจส่งผลให้มีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้นโดยไม่มีภาวะ BPD แต่ก็มีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงมากเกินไปที่จะนำมาใช้ การรักษาด้วยไฮโดรคอร์ติโซน หลังจากสัปดาห์แรกของชีวิต อาจไม่ส่งผลต่อการอยู่รอดหรือภาวะ BPD
ไม่มีข้อสรุปที่เป็นไปได้
ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะทราบว่าการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์โดยการสูดดมมีประสิทธิผลหรืออาจดีกว่าการให้ยาทางหลอดเลือดดำหรือการให้ทางสายยาง
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นต่ำถึงปานกลางต่อผลลัพธ์ของการศึกษาที่รวมอยู่ในการทบทวน เนื่องจากประเภทของทารกที่รวมอยู่และการรักษาที่ให้ในแต่ละการศึกษาแตกต่างกัน นอกจากนี้ การศึกษาจำนวนมากมีขนาดเล็กมากและมีผู้เข้าร่วมน้อย เป็นผลให้เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดในการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในการป้องกันหรือรักษา BPD
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การค้นหาเป็นปัจจุบันถึงเดือนเมษายน 2023
ภาพรวมนี้สรุปหลักฐานของ SR ทั้ง 9 ฉบับที่ตรวจสอบผลของคอร์ติโคสเตียรอยด์หลังคลอดในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีความเสี่ยงต่อ BPD การให้ยาเด็กซาเมทาโซนอย่างเป็นระบบที่เริ่มช้า (≥ 7 วันหลังคลอด) ถือเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงของ BPD ในทารกที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะ BPD โดยพิจารณาจากความสมดุลที่เหมาะสมระหว่างประโยชน์และผลเสีย การหยอดคอร์ติโคสเตอรอยด์ (บูเดโซไนด์) ทางท่อช่วยหายใจโดยใช้สารลดแรงตึงผิวเป็นพาหะเป็นวิธีการที่มีความหวัง โดยพิจารณาจากผลประโยชน์ต่อผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ โดยไม่มีผลข้างเคียงด้านลบ (จนถึงขณะนี้) ผลลัพธ์ที่รอดำเนินการของ RCTs ขนาดใหญ่ที่ทำหลายศูนย์ที่กำลังตรวจสอบผลกระทบทั้งระยะสั้นและระยะยาว การหยอดคอร์ติโคสเตอรอยด์ (บูเดโซไนด์) ทางท่อฃ่วยหายใจโดยใช้สารลดแรงตึงผิวเป็นตัวพา ยังไม่เหมาะสมสำหรับการปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบัน ยาเด็กซาเมทาโซนและไฮโดรคอร์ติโซนที่เริ่มตั้งแต่เนิ่นๆ (< 7 วันหลังคลอด) และไฮโดรคอร์ติโซนที่เริ่มช้า (≥ 7 วันหลังคลอด) ถือเป็นวิธีการรักษาที่ไม่ได้ผล เนื่องจากมีความสมดุลที่ไม่เอื้ออำนวยระหว่างคุณประโยชน์และผลเสีย ไม่สามารถสรุปผลได้เกี่ยวกับคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดดมที่ให้เร็วและช้า เนื่องจากจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม
Bronchopulmonary dysplasia (BPD) ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการคลอดก่อนกำหนด การอักเสบในปอดมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคของ BPD จึงเป็นเหตุผลในการตรวจสอบการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์หลังคลอด การทบทวนอย่างเป็นระบบ (systematic reviews; SRs) หลายฉบับได้สรุปหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) จำนวนมากที่ตรวจสอบแง่มุมต่างๆ ของการบริหารยาคอร์ติโคสเตียรอยด์หลังคลอด นอกจากประโยชน์ต่อผลลัพธ์ของการเสียชีวิตหรือ BPD แล้ว ยังมีการรายงานอันตรายที่อาจเกิดขึ้นในระยะสั้นและระยะยาวอีกด้วย
วัตถุประสงค์หลักของภาพรวมนี้คือการสรุปและประเมินหลักฐานจาก SRs เกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของคอร์ติโคสเตียรอยด์หลังคลอดในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด BPD
เราค้นหาฐานข้อมูลใน Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE, Embase, CINAHL, และ Epistemonikos สำหรับ SR ในเดือนเมษายน 2023 เรารวบรวม SR ทั้งหมดที่ประเมินการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ทุกรูปแบบหลังคลอดในประชากรที่คลอดก่อนกำหนดโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อบรรเทาอาการโรคปอด รวมแผนการรักษาและการเปรียบเทียบทั้งหมดไว้ด้วย ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ตรวจสอบคุณสมบัติของ SR อย่างเป็นอิสระต่อกัน ที่เปรียบเทียบคอร์ติโคสเตียรอยด์กับยาหลอก และคอร์ติโคสเตอรอยด์ที่มีการบริหารและสูตรที่แตกต่างกัน ผลลัพธ์ที่รวบรวมไว้ ซึ่งถือเป็นแรงผลักดันสำคัญในการตัดสินใจให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์หลังคลอด ได้แก่ ผลลัพธ์เชิงประกอบของการเสียชีวิตหรือ BPD ที่อายุครรภ์ (PMA) 36 สัปดาห์ ส่วนประกอบแต่ละอย่าง ผลที่ตามมาของพัฒนาการทางระบบประสาทในระยะยาว ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และการทะลุของระบบทางเดินอาหาร เราประเมินคุณภาพระเบียบวิธีของ SR ที่รวมไว้อย่างเป็นอิสระโดยใช้เครื่องมือ AMSTAR 2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) และเครื่องมือ ROBIS (Risk Of Bias In Systematic reviews) เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE เราได้จัดเตรียมคำอธิบายเชิงบรรยายเกี่ยวกับคุณลักษณะ คุณภาพระเบียบวิธี และผลลัพธ์ของ SR ที่รวมไว้
เรารวบรวม SRs 9 ฉบับ (การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane 7 ฉบับ ไม่ใช่การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane 2 ฉบับ) ที่มี RCTs 87 ฉบับ การศึกษาติดตามผล 1 ฉบับ และทารกคลอดก่อนกำหนด 9419 ราย เพื่อตรวจสอบผลของคอร์ติโคสเตอรอยด์หลังคลอดเพื่อป้องกันหรือรักษา BPD คุณภาพของ SR ที่รวมไว้ตามการประเมินโดยใช้เครื่องมือ AMSTAR 2 แตกต่างกันไปจากสูง ไปจนถึง ต่ำมาก ความเสี่ยงของการมีอคติจากการประเมินโดยใช้ ROBIS อยู่ในระดับต่ำ ความเชื่อมั่นของหลักฐานมีตั้งแต่ต่ำมากจนถึงปานกลาง
ยาเด็กซาเมทาโซนแบบเป็นระบบที่เริ่มให้ตั้งแต่เนิ่นๆ (< 7 วันหลังคลอด) น่าจะมีผลดีต่อการเสียชีวิตหรือ BPD ที่ PMA ในสัปดาห์ที่ 36 (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.88, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.81 ถึง 0.95; จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม 1 ครั้ง (NNTB) คือ 16, 95% CI 10 ถึง 41; I 2 = 39%; การศึกษา 17 ฉบับ; ทารก 2791 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ BPD ที่ สัปดาห์ที่ 36 PMA (RR 0.72, 95% CI 0.63 ถึง 0.82) ; NNTB 13, 95% CI 9 ถึง 21; I 2 = 39%; การศึกษา 17 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 2791 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง ไฮโดรคอร์ติโซนทั้งระบบที่เริ่มให้ตั้งแต่เนิ่นๆ อาจส่งผลดีต่อการเสียชีวิตหรือ BPD ที่สัปดาห์ที่ 36 PMA (RR 0.90, 95% CI 0.82 ถึง 0.99; NNTB 18, 95% CI 9 ถึง 594; I 2 = 43%; การศึกษา 9 ฉบับ; 1376 ทารก; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม ประโยชน์เหล่านี้น่าจะมาพร้อมกับผลร้าย เช่น โรคสมองพิการ หรือความบกพร่องทางประสาทสัมผัส (เดกซาเมทาโซน) หรือการรั่วของระบบทางเดินอาหาร (ทั้งเดกซาเมทาโซนและไฮโดรคอร์ติโซน)
ยาเด็กซาเมทาโซนที่เริ่มช้า (≥ 7 วันหลังคลอด) อาจมีผลดีต่อการเสียชีวิตหรือ BPD ที่ PMA สัปดาห์ที่ 36 (RR 0.75, 95% CI 0.67 ถึง 0.84; NNTB 5, 95% CI 4 ถึง 9; I 2 = 61 %; การศึกษา 12 ฉบับ; ทารก 553 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ส่วนใหญ่มีส่วนทำให้เกิดประโยชน์ต่อ BPD ที่ PMA ในสัปดาห์ที่ 36 (RR 0.76, 95% CI 0.66 ถึง 0.87; NNTB 6, 95% CI 4 ถึง 13; I 2 = 14%; การศึกษา 12 ฉบับ; ทารก 553 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีการแสดงผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายในผลลัพธ์ที่เลือกเป็นตัวขับเคลื่อนหลักในการตัดสินใจที่จะเริ่มหรือระงับยาเด็กซาเมทาโซนแบบเป็นระบบที่ให้ล่าช้า ไม่พบผลกระทบทั้งที่เป็นประโยชน์หรือเป็นอันตรายในกลุ่มย่อยการวิเคราะห์เมตต้าของการศึกษาเกี่ยวกับการให้ไฮโดรคอร์ติโซนในช่วงปลาย
คอร์ติโคสเตียรอยด์แบบสูดดมที่เริ่มในระยะแรกอาจมีผลประโยชน์ต่อการเสียชีวิตและ BPD ที่ PMA ในสัปดาห์ที่ 36 (RR 0.86, 95% CI 0.75 ถึง 0.99; NNTB 19, 95% CI ไม่เกี่ยวข้อง; I 2 = 0%; การศึกษา 6 ฉบับ; ทารก 1285 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) โดยไม่มีผลข้างเคียงที่ชัดเจนแสดงใน SR ในทางตรงกันข้าม คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดดมที่เริ่มช้าดูเหมือนจะไม่มีประโยชน์หรืออันตรายใดๆ
การหยอดคอร์ติโคสเตียรอยด์ในหลอดลม (บูเดโซไนด์) ด้วยสารลดแรงตึงผิวในฐานะพาหะน่าจะมีผลดีต่อการเสียชีวิตหรือ BPD ที่ สัปดาห์ที่ 36 PMA (RR 0.60, 95% CI 0.49 ถึง 0.74; NNTB 4, 95% CI 3 ถึง 6; I 2 = 0%; การศึกษา 2 ฉบับ; ทารก 381 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ BPD ที่ สัปดาห์ที่ 36 PMA ไม่พบหลักฐานของผลกระทบที่เป็นอันตราย
มีหลักฐานเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับผลกระทบของขนาดเริ่มต้นที่แตกต่างกันหรือระยะเวลาของคอร์ติโคสเตอรอยด์แบบเป็นระบบต่อการเสียชีวิตหรือ BPD ที่ PMA ในสัปดาห์ที่ 36 แต่มีการสังเกตผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นสำหรับการเปรียบเทียบบางประการ การลดขนาดยาอาจส่งผลให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างประโยชน์และอันตรายที่ไม่พึงประสงค์มากขึ้น คอร์ติโคสเตอรอยด์แบบเป็นระบบที่เริ่มต้นในระยะปานกลาง เมื่อเทียบกับคอร์ติโคสเตอรอยด์แบบเป็นระบบในระยะเริ่มแรก อาจส่งผลให้อุบัติการณ์ของ BPD สูงขึ้นที่ PMA ในสัปดาห์ที่ 36 การให้ยาแบบพัลส์ เป็นครั้งๆ แทนการให้ยาต่อเนื่องอาจส่งผลเสียต่อการเสียชีวิตและ BPD ที่ PMA ในสัปดาห์ที่ 36
เราไม่พบความแตกต่างในการเปรียบเทียบระหว่าง corticosteroids แบบสูดดมกับแบบ systemic
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 30 ตุลาคม 2024