เราดูหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบเพื่อดูว่ายาไมโซพรอสทอลขนาดต่ำที่ให้ทางปากมีประสิทธิภาพในการเริ่มคลอดบุตรในสตรีในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ที่มีทารกมีชีวิตหรือไม่ เราเปรียบเทียบไมโซพรอสทอลกับวิธีการกระตุ้นแรงงานที่ใช้กันทั่วไป
เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
การคลอดบุตรหรือการชักนำให้เกิดการคลอดบุตรเป็นเรื่องปกติในการตั้งครรภ์ เหตุผลต่างๆ ได้แก่ มารดามีความดันโลหิตสูงในครรภ์หรือทารกเกินกำหนด ไมโซพรอสทอลเป็นพรอสตาแกลนดินชนิดหนึ่งที่สามารถรับประทานในปริมาณต่ำเพื่อกระตุ้นให้เกิดการคลอดบุตร พรอสตาแกลนดินเป็นสารประกอบคล้ายฮอร์โมนที่ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อทำหน้าที่ต่างๆ (รวมถึงการเริ่มคลอดตามธรรมชาติ) มิโซพรอสทอลต่างจากพรอสตาแกลนดินอื่นๆ เช่น ไดโนโพรสโตนในช่องคลอด ไม่จำเป็นต้องเก็บไมโซพรอสทอลในตู้เย็น การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดจะสะดวกสำหรับคุณแม่ และขณะนี้มีจำหน่ายขนาดยาเม็ดขนาดต่ำ (25 ไมโครกรัม)
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
วิธีการปฐมนิเทศที่ดีจะทำให้แม่และลูกคลอดอย่างปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ส่งผลให้มีการผ่าตัดคลอดค่อนข้างต่ำ มีผลข้างเคียงน้อย และเป็นที่ยอมรับในระดับสูงสำหรับมารดา วิธีการชักนำให้เกิดการคลอดบุตรบางวิธีอาจทำให้การผ่าตัดคลอดมากขึ้นโดยไม่ได้ผลในการคลอดบุตร วิธีอื่นๆ อาจนำไปสู่การผ่าคลอดมากขึ้นเนื่องจากทำให้เกิดการหดตัวมากเกินไป (การกระตุ้นมากเกินไป) ซึ่งทำให้ทารกมีภาวะ distressed (อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลง)
เราพบหลักฐานอะไร
เราค้นหาหลักฐานเมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2021 และพบการทดลอง 61 เรื่อง มีสตรี 20,026 รายรวมในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ไม่ใช่การทดลองทั้งหมดที่มีคุณภาพสูง
การเริ่มใช้ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานทันทีอาจมีผลเช่นเดียวกันกับอัตราการผ่าตัดคลอด (การทดลอง 4 ฉบับ สตรี 594 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) กับการไม่ให้การรักษาเป็นเวลา 12 ถึง 24 ชั่วโมงแล้วเริ่มให้ออกซิโทซิน ในขณะที่ผลของไมโซพรอสทอลต่อการกระตุ้นมดลูกมากเกินไปกับทารกในครรภ์ การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจไม่ชัดเจน (การทดลอง 3 ฉบับ สตรี 495 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) สตรีทุกคนในการทดลองเหล่านี้มีถุงน้ำคร่ำแตก
ไมโซพรอสทอลในช่องปากกับไดโนโพรสโตนในช่องคลอด (การทดลอง 13 ฉบับ สตรี 9676 คน) การใช้ไมโซพรอสทอลอาจลดความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอด (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อการศึกษาถูกแบ่งตามขนาดยาเริ่มต้นของไมโซพรอสทอล มีหลักฐานว่าการใช้ขนาด 10 ไมโครกรัมถึง 25 ไมโครกรัมอาจมีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอด (การทดลอง 9 ฉบับ สตรี 8652 ราย) ในขณะที่ขนาดยาที่สูงกว่า 50 ไมโครกรัมอาจไม่ลดความเสี่ยงลง (การทดลอง 4 ฉบับ, สตรี 1024 คน) ไมโซพรอสทอลและไดโนโพรสโตนมีความแตกต่างกันเล็กน้อยในอัตราการคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง (การทดลอง 10 ฉบับ สตรี 8983 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจมีกรณีที่กระตุ้นมากเกินไปและอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลงด้วยไมโซพรอสทอลแบบรับประทานน้อยลง (การทดลอง 11 ฉบับ , สตรี 9084 คน หลักฐานความแน่นอนต่ำ)
เปรียบเทียบ misoprostol ในช่องปากกับ misoprostol ในช่องคลอดในการทดลอง 33 ฉบับ (สตรี 6110 คน) การใช้ช่องปากอาจทำให้คลอดทางช่องคลอดน้อยลงภายใน 24 ชั่วโมง (การทดลอง 16 ฉบับ สตรี 3451 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การใช้ทางปากอาจทำให้การกระตุ้นหัวใจของทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลงน้อยลง (การทดลอง 25 ฉบับ สตรี 4857 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ขนาด 10 ไมโครกรัมถึง 25 ไมโครกรัม ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในจำนวนการผ่าตัดคลอดโดยรวม (การทดลอง 32 ฉบับ สตรี 5914 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่การใช้ช่องปากน่าจะส่งผลให้มีการผ่าตัดคลอดน้อยลงเนื่องจากทารกมีภาวะ distress (การทดลอง 24 ฉบับ สตรี 4775 คน)
เมื่อเปรียบเทียบไมโซพรอสทอลแบบรับประทานกับอ็อกซิโทซินในการเหนี่ยวนำ การใช้ไมโซพรอสทอลอาจส่งผลให้ต้องผ่าท้องน้อยลง (การทดลอง 6 ฉบับ, สตรี 737 คน) เราพบว่าไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในการคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง (การทดลอง 3 ฉบับ สตรี 466 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) หรือการกระตุ้นมากเกินไปโดยอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลง (การทดลอง 3 ฉบับ สตรี 331 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
เปรียบเทียบไมโซพรอสทอลในช่องปากกับสายสวนแบบบอลลูนที่สอดเข้าไปในปากมดลูกเพื่อกระตุ้นให้เกิดการคลอดบุตร จำนวนการคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมงอาจเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ไมโซพรอสทอล (การทดลอง 4 ฉบับ สตรี 1044 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไมโซพรอสทอลอาจลดความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอด (การทดลอง 6 ฉบับ สตรี 2993 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) โดยไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของการกระตุ้นมากเกินไปด้วยการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ (การทดลอง 4 ฉบับ สตรี 1044 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
มีการสำรวจขนาดยาและระยะเวลาที่แตกต่างกันของการให้ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานในการทดลองเล็กๆ 3 ฉบับ ความแน่นอนของสิ่งที่ค้นพบจากการทดลองเหล่านี้ต่ำหรือต่ำมาก ดังนั้นเราจึงไม่สามารถสรุปผลที่มีความหมายจากข้อมูลนี้ได้
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
การใช้ไมโซพรอสทอลในช่องปากในขนาดต่ำ (50 ไมโครกรัมหรือน้อยกว่า) เพื่อกระตุ้นให้มีการคลอดบุตรอาจนำไปสู่การผ่าตัดคลอดน้อยลงและการคลอดทางช่องคลอดจึงมากกว่าไดโนโพรสโตนในช่องคลอด, อ็อกซิโตซิน และสายสวนโฟลีย์ผ่านปากมดลูก อัตราการกระตุ้นเกินด้วยการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เทียบได้กับวิธีการเหล่านี้ ไมโซพรอสทอลที่รับประทานเข้าไปจะทำให้การกระตุ้นหัวใจของทารกในครรภ์เกิดมากเกินไปน้อยกว่าเมื่อเทียบกับเมื่อรับประทานทางช่องคลอด
จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมเพื่อกำหนดสูตรยาไมโซพรอสทอลที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับการชักนำให้เกิดการคลอดบุตร แต่สำหรับตอนนี้ข้อค้นพบของการทบทวนนี้สนับสนุนการรับประทานทางปากมากกว่าการใช้ทางช่องคลอด และแนะนำว่าการเริ่มใช้ไมโซพรอสทอลรับประทานในขนาด 25 ไมโครกรัมหรือน้อยกว่านั้นอาจปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ
ไมโซพรอสทอลชนิดรับประทานในขนาดต่ำอาจสัมพันธ์กับการผ่าตัดคลอด (ดังนั้นจึงมีการคลอดทางช่องคลอดมากกว่า) มากกว่า vaginal dinoprostone และอัตราที่ต่ำกว่าของการกระตุ้นมากเกินไป และอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลง (hyperstimulation with foetal heart rate changes) อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาในการคลอดบุตรอาจเพิ่มขึ้น ดังที่เห็นได้จากจำนวนการคลอดทางช่องคลอดที่ลดลงภายใน 24 ชั่วโมง
เมื่อเทียบกับการใช้ transcervical Foley catheter พบว่าไมโซพรอสทอลชนิดรับประทานขนาดต่ำสัมพันธ์กับการผ่าตัดคลอดที่น้อยลง แต่มีอัตราที่เท่ากันของการเกิดการกระตุ้นมากเกินไป (hyperstimulation)
ไมโซพรอสทอลขนาดต่ำชนิดรับประทานอาจสัมพันธ์กับอัตราการคลอดทางช่องคลอดที่ใกล้เคียงกัน แม้ว่าอัตราอาจลดลงภายใน 24 ชั่วโมงแรก อย่างไรก็ตาม การกระตุ้นหัวใจของทารกในครรภ์จะเกิดการกระตุ้นมากเกินไปน้อยกว่า และการผ่าตัดคลอดน้อยลงเนื่องจากภาวะ foetal distress
หลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าไมโซพรอสทอลรับประทานในขนาดต่ำอาจมีประโยชน์มากกว่าวิธีการอื่นๆ ในการชักนำให้เกิดการคลอดบุตร การทบทวนนี้สนับสนุนการใช้ไมโซพรอสทอลชนิดรับประทานขนาดต่ำเพื่อการชักนำให้เกิดการคลอดบุตร และแสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงที่ต่ำกว่าของการกระตุ้นด้วยยาเกินขนาดเมื่อให้ไมโซพรอสทอลทางช่องคลอด จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมเพื่อกำหนดสูตรการให้ยาไมโซพรอสทอลรับประทานอย่างเหมาะสม แต่การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่าขนาดยาเริ่มต้น 25 ไมโครกรัมอาจให้ประสิทธิภาพและความปลอดภัยที่สมดุล
ไมโซพรอสทอลที่รับประทานเป็นวิธีการชักนำให้เกิดการคลอด Cochrane Review ของเราจำกัดเฉพาะการศึกษาที่มี misoprostol ขนาดต่ำ (เริ่มแรก ≤ 50 µg) เนื่องจากปริมาณที่สูงขึ้นจะมีความเสี่ยงสูงต่อการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกมากเกินไป
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาไมโซพรอสทอลชนิดรับประทานขนาดต่ำสำหรับการชักนำให้เกิดการคลอดบุตรในสตรีที่ตั้งครรภ์ได้ในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์
เราสืบค้นใน Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (14 กุมภาพันธ์ 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ดึงมาได้
การทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบไมโซพรอสทอลแบบรับประทานในขนาดต่ำ (ขนาดยาเริ่มต้น ≤ 50 ไมโครกรัม) กับยาหลอก ไดโนโพรสโตนในช่องคลอด ไมโซพรอสทอลในช่องคลอด ออกซิโทซิน หรือวิธีการทางกล หรือเปรียบเทียบโปรโตคอลมิโซพรอสทอลแบบรับประทาน (1 ถึง 2 ชั่วโมงเทียบกับ 4 ถึง 6 ชั่วโมง; 20 ไมโครกรัมถึง 25 ไมโครกรัมเทียบกับ 50 ไมโครกรัม หรือ 20 ไมโครกรัมต่อชั่วโมงเทียบกับ 25 ไมโครกรัมแบบคงที่ 2 ชั่วโมง)
ผู้วิจัย 2 คน ใช้ Covidence คัดกรองบทความวิจัย ดึงข้อมูล และดำเนินการประเมินคุณภาพอย่างอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือ การคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง การผ่าตัดคลอด และการกระตุ้นมากเกินไปและมีการเปลี่ยนแปลงของหัวใจทารกในครรภ์
เรารวบรวมการทดลอง 61 ฉบับ มีสตรี 20,026 คน การประเมิน GRADE มีตั้งแต่หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางถึงต่ำมาก โดยมีการปรับลดการตัดสินใจโดยพิจารณาจากความไม่แม่นยำ ความไม่สอดคล้องกัน และข้อจำกัดในการศึกษา
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการรักษา (การทดลอง 4 ฉบับ สตรี 594 คน)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานอาจทำให้อัตราการผ่าตัดคลอดแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.81 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.59 ถึง 1.11 การทดลอง 4 ฉบับ สตรี 594 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) ในขณะที่ผลกระทบต่อมดลูก การกระตุ้นมากเกินไปโดยอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลงไม่แน่นอน (RR 5.15, 95% CI 0.25 ถึง 105.31; การทดลอง 3 ฉบับ; สตรี 495 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีรายงานการคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง ในการทดลองทั้งหมด ออกซิโตซินสามารถเริ่มได้หลังจากผ่านไป 12 ถึง 24 ชั่วโมง และสตรีทุกคนมีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด (pre-labour ruptured membranes)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานเทียบกับไดโนโพรสโตนในช่องคลอด (การทดลอง 13 ฉบับ สตรี 9676 คน)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานอาจส่งผลให้มีการผ่าท้องน้อยลง (RR 0.84, 95% CI 0.78 ถึง 0.90; การทดลอง 13 ฉบับ สตรี 9676 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) การวิเคราะห์กลุ่มย่อยระบุว่า 10 ไมโครกรัมถึง 25 ไมโครกรัม (RR 0.80, 95% CI 0.74 ถึง 0.87; การทดลอง 9 ฉบับ; สตรี 8652 คน) อาจแตกต่างจาก 50 ไมโครกรัม (RR 1.10, 95% CI 0.91 ถึง 1.34; การทดลอง 4 ฉบับ; สตรี 1024 คน) สำหรับการผ่าตัดคลอด ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานอาจลดการคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง (RR 0.93, 95% CI 0.87 ถึง 1.00; การทดลอง 10 ฉบับ; สตรี 8983 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) และการกระตุ้นด้วยอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์มากเกินไป (RR 0.49, 95% CI 0.40 ถึง 0.59; การทดลอง 11 ฉบับ สตรี 9084 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานเทียบกับไมโซพรอสทอลในช่องคลอด (การทดลอง 33 ฉบับ สตรี 6110 คน)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานอาจส่งผลให้คลอดทางช่องคลอดน้อยลงภายใน 24 ชั่วโมง (RR เฉลี่ย 0.81, 95% CI 0.68 ถึง 0.95; การทดลอง 16 ฉบับ สตรี 3451 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) และการกระตุ้นมากเกินไปน้อยลงด้วยการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ (RR 0.69, 95% CI 0.53 ถึง 0.92 การทดลอง 25 ฉบับ สตรี 4857 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) โดยมีการวิเคราะห์กลุ่มย่อยแนะนำว่า 10 ไมโครกรัมถึง 25 ไมโครกรัมโดยการรับประทาน (RR 0.28, 95% CI 0.14 ถึง 0.57; การทดลอง 6 ฉบับ, สตรี 957 ราย) อาจดีกว่า 50 ไมโครกรัม แบบรับประทาน (RR 0.82, 95% CI 0.61 ถึง 1.11; การทดลอง 19 ฉบับ; สตรี 3900 คน) ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานอาจไม่เพิ่มการผ่าตัดคลอดโดยรวม (RR 1.00, 95% CI 0.86 ถึง 1.16; การทดลอง 32 ฉบับ; สตรี 5914 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่น่าจะส่งผลให้มีการผ่าตัดคลอดน้อยลงในแม่ที่ทารกในครรภ์ที่มีภาวะ foetal distress (RR 0.74, 95% CI 0.55 ถึง 0.99; การทดลอง 24 ฉบับ, สตรี 4775 คน)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานเทียบกับออกซิโทซินทางหลอดเลือดดำ (การทดลอง 6 ฉบับ; สตรี 737 คน ซึ่ง 200 คนที่ถุงน้ำคร่ำแตก)
ไมโซพรอสทอลอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับการคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง (RR 1.12, 95% CI 0.95 ถึง 1.33; การทดลอง 3 ฉบับ สตรี 466 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจส่งผลให้มีการผ่าท้องน้อยลง (RR 0.67, 95% CI 0.50 ถึง 0.90; การทดลอง 6 ฉบับ สตรี 737 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ผลต่อการกระตุ้นมากเกินไปและมีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์มีความไม่แน่นอน (RR 0.66, 95% CI 0.19 ถึง 2.26; การทดลอง 3 เรื่อง สตรี 331 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทานเทียบกับวิธีทางกลศาสตร์ (การทดลอง 6 ฉบับ; สตรี 2993 คน)
การทดลอง 6 ฉบับเปรียบเทียบไมโซพรอสทอลชนิดรับประทานกับสายสวนโฟลีย์ผ่านปากมดลูก ไมโซพรอสทอลอาจเพิ่มการคลอดทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง (RR 1.32, 95% CI 0.98 ถึง 1.79; การทดลอง 4 ฉบับ; สตรี 1044 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) และอาจช่วยลดความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอด (RR 0.84, 95% CI 0.75 ถึง 0.95; การทดลอง 6 ฉบับ สตรี 2993 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจมีความแตกต่าง หรือไม่มีความแตกต่างเลยในผลต่อการกระตุ้นมากเกินไปและมีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ (RR 1.31, 95% CI 0.78 ถึง 2.21; การทดลอง 4ฉบับ; สตรี 2828 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทาน 1-2 ชั่วโมงเทียบกับ 4-6 ชั่วโมง (การทดลอง 1 ฉบับ สตรี 64 คน)
หลักฐานการไทเทรตรายชั่วโมงมีความไม่แน่นอนอย่างมากเนื่องจากมีการรายงานตัวเลขน้อย
ไมโซพรอสทอลแบบรับประทาน 20 ไมโครกรัม ไตเตรทรายชั่วโมง เทียบกับ 25 ไมโครกรัม แบบคงที่ 2 ชั่วโมง (การทดลอง 2 ฉบับ; สตรี 296 ราย)
ความแตกต่างของ regimen อาจมีผลต่ออัตราการคลอดทางช่องคลอดเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน 24 ชั่วโมง (RR 0.97, 95% CI 0.80 ถึง 1.16; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมากสำหรับผลลัพธ์อื่นๆ ที่รายงานทั้งหมด
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว