ภาวะต้อหินมุมเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิคืออะไร
ภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิ เป็นภาวะที่พบไม่บ่อย โดยเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างที่ลูกตาส่วนหน้า ทำให้มุมตาที่ทำหน้าที่ระบายน้ำในลูกตาแคบลงมาก จึงปิดกั้นการระบายน้ำและทำให้ความดันลูกตา (intraocular pressure) สูงขึ้น ผู้ที่มีภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิอาจมีอาการปวดตาอย่างรุนแรง ตาพร่ามัว ตาแดง และกระจกตา (ส่วนหน้าสุดของลูกตาโดยปกติจะใส) ขุ่นลงอย่างกะทันหัน หากไม่ได้รับการรักษา ภาวะดังกล่าวสามารถทำให้ตาบอดได้ เนื่องจากเส้นประสาทบริเวณส่วนหลังของลูกตาได้รับความเสียหายอย่างถาวร
ภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิรักษาอย่างไร
การรักษาภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิทำได้โดยการลดความดันลูกตาและเปิดมุมตาที่ทำหน้าที่ระบายน้ำในลูกตา ในขั้นแรกจะใช้ยาหยอดตาและยารับประทานเพื่อลดความดันลูกตาซึ่งจะช่วยปกป้องเส้นประสาทที่ส่วนหลังของลูกตา เมื่ออาการเริ่มแรกดีขึ้นและกระจกตาเริ่มใสขึ้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาที่ถาวรมากกว่า การยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา (LPI) เป็นการรักษาที่ใช้เลเซอร์สร้างรูเล็กๆ ที่ม่านตา (ส่วนของตาที่มีสี) เพื่อเปลี่ยนทิศทางการไหลของน้ำในลูกตามาที่ลูกตาส่วนหน้า ช่วยให้การอุดตันทางระบายน้ำเปิดขึ้นได้ การผ่าตัดนำเลนส์ตาออก (หรือการผ่าตัดต้อกระจกหากเลนส์ขุ่น) ได้รับการเสนอเมื่อไม่นานนี้ว่าเป็นวิธีการรักษาแบบถาวรของภาวะมุมตาปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิที่มีประสิทธิภาพมากกว่า เนื่องจากช่วยทั้งลดความแออัดของโครงสร้างบริเวณลูกตาส่วนหน้าและเปิดมุมตาที่ทำหน้าที่ระบายน้ำด้วย
เราต้องการค้นพบอะไร
ภาวะมุมตาปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยาหนึ่งในไม่กี่กรณี และสามารถทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างถาวรได้หากไม่ได้รับการรักษา การยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาเป็นวิธีการรักษาที่มีประโยชน์และได้รับการยอมรับ อย่างไรก็ตามวิธีการนี้ดูเหมือนว่าจะได้ผลดีในช่วงแรก แต่บางคนก็ยังมีความเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินเรื้อรัง (โรคทางตาที่มีการทำลายเส้นประสาทตา) หลังจากได้การรักษาภาวะเฉียบพลันไปแล้ว ขณะนี้มีความสนใจเพิ่มมากขึ้นในการใช้การผ่าตัดนำเลนส์ตาออกเป็นการรักษาโรคมุมตาปิดชนิดปฐมภูมิประเภทอื่นๆ (เช่น ต้อหินมุมปิดเรื้อรัง) เราต้องการค้นหาว่าการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการรักษาแบบมาตรฐานด้วยการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาสำหรับภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิหรือไม่ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
เราทำอะไรบ้าง
เราได้ค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกกับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาสำหรับการรักษาภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิ เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษาสองฉบับที่รวบรวมผู้เข้าร่วม 99 คนที่มีภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิ การศึกษาทั้งสองติดตามผู้เข้าร่วมนานถึง 24 เดือน
เมื่อเทียบกับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา หลักฐานบ่งชี้ว่าการผ่าตัดนำเลนส์ตาออก:
1. อาจเพิ่มสัดส่วนผู้เข้าร่วมที่สามารถควบคุมความดันลูกตาได้ที่ 18 ถึง 24 เดือน
2. อาจทำให้ความดันลูกตาลดลงที่ 12 เดือน
3. อาจส่งผลให้จำนวนยาที่ต้องใช้เพื่อลดความดันลูกตาลดลงเล็กน้อยที่ 18 เดือน แต่ความแตกต่างอาจไม่มีผลทางคลินิก
4. อาจจะปลอดภัย (หลักฐานจากการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (phacoemulsification) โดยศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ)
เมื่อเทียบกับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา ยังคงไม่ชัดเจนว่าการผ่าตัดนำเลนส์ตาออก:
1. จะลดสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีอาการของภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิเป็นซ้ำตั้งแต่หนึ่งครั้งขึ้นไปภายใน 24 เดือน หรือไม่
2. จะลดความจำเป็นในการผ่าตัดลดความดันลูกตาเพิ่มเติมภายใน 24 เดือน หรือไม่
3. จะทำให้ผลการตรวจมุมตาดีขึ้นใน 6 เดือน หรือไม่
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
เรามีความมั่นใจน้อยมากในหลักฐานการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกในภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิ เนื่องจากการศึกษาไม่ได้รายงานข้อมูลสำหรับผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าทั้งหมด หรือมีการรายงานข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ไม่ได้ระบุไว้ล่วงหน้า นอกจากนี้การศึกษาที่รวบรวมมามีขนาดเล็กมากและมีการศึกษาไม่เพียงพอที่จะมั่นใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ อีกทั้งลักษณะการออกแบบการศึกษาบางประการอาจรบกวนผลการรักษาด้วยการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกหรือการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 10 มกราคม 2022
ในแง่ของการควบคุมความดันลูกตา มีหลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำที่ชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกตั้งแต่เริ่มแรกอาจให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับการทำ LPI เป็นขั้นแรก แต่หลักฐานสำหรับผลลัพธ์อื่น ๆ ยังไม่ชัดเจน ดังนั้นจะเป็นประโยชน์หากในอนาคตมีการศึกษาที่คุณภาพสูงและมีการติดตามในระยะยาวเพื่อประเมินผลของการรักษาต่อการเกิดความเสียหายจากโรคต้อหินและการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา รวมถึงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
ภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลันชนิดปฐมภูมิ (acute primary angle closure; APAC) เป็นภาวะที่อาจทำให้ตาบอดได้ ถือเป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยาเพียงไม่กี่กรณีและมีอัตราการเจ็บป่วยทางการมองเห็นสูงหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที การยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา (laser peripheral iridotomy; LPI) ถือเป็นมาตรฐานการดูแลรักษาจนถึงปัจจุบัน อย่างไรก็ตาม LPI ไม่สามารถขจัดความเสี่ยงในระยะยาวของต้อหินมุมปิดเรื้อรังและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องได้ ขณะนี้มีความสนใจเพิ่มมากขึ้นในการใช้การผ่าตัดนำเลนส์ตาออกเป็นการรักษาหลักสำหรับกลุ่มโรคมุมตาปิดชนิดปฐมภูมิ (primary angle closure disease; APAC) แต่ยังไม่ชัดเจนว่าผลการศึกษาจะสามารถนำไปใช้กับภาวะ APAC ได้หรือไม่ และการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกจะให้ผลลัพธ์ในระยะยาวที่ดีกว่าหรือไม่ ดังนั้นเราจึงทำการค้นคว้าเพื่อประเมินประสิทธิผลของการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกในภาวะ APAC เพื่อเป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจในการรักษา
เพื่อประเมินผลของการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกเมื่อเทียบกับ LPI ในการรักษาภาวะ APAC
เราสืบค้น Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (ซึ่งมี the Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (2022, ฉบับที่ 1), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE E-pub Ahead of Print, Ovid MEDLINE In-Procress และ Non-Indexed Citation อื่นๆ, Ovid MEDLINE Daily (มกราคม ปี 1946 ถึง 10 มกราคม ปี 2022), Embase (มกราคม ปี 1947 ถึง 10 มกราคม ปี 2022), PubMed (ปี 1946 ถึง 10 มกราคม ปี 2022), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (ปี 1982 ถึง 10 มกราคม ปี 2022), ClinicalTrials.gov, และ the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) โดยไม่มีการจำกัดวันที่หรือภาษาในการสืบค้นทางอิเล็กทรอนิกส์ เราสืบค้นจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ล่าสุดเมื่อวันที่ 10 มกราคม 2022
เราได้รวบรวมการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกกับ LPI ในผู้เข้าร่วมที่เป็นผู้ใหญ่ (อายุ ≥ 35 ปี) ที่มีภาวะ APAC ในตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าโดยใช้แนวทาง GRADE
เราได้รวมการศึกษา 2 ฉบับที่ดำเนินการในฮ่องกงและสิงคโปร์ ประกอบด้วย 99 ตา (ผู้เข้าร่วม 99 คน) ซึ่งส่วนใหญ่มีเชื้อสายจีน การศึกษาทั้ง 2 ฉบับได้เปรียบเทียบ LPI กับการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (phacoemulsification) โดยศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เราประเมินว่าการศึกษาทั้ง 2 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง ทั้งนี้ไม่มีงานวิจัยที่ศึกษาการผ่าตัดนำเลนส์ตาออกด้วยวิธีการอื่นๆ
Phacoemulsification อาจเพิ่มสัดส่วนผู้เข้าร่วมที่สามารถควบคุมความดันลูกตา (IOP) ได้เมื่อเทียบกับ LPI ที่ 18 ถึง 24 เดือน (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.66, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) 1.28 ถึง 2.15; การศึกษา 2 ฉบับ, n = 97; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และอาจลดความจำเป็นในการผ่าตัดลดความดันลูกตาเพิ่มเติมภายใน 24 เดือน (RR 0.07, 95% CI 0.01 ถึง 0.51; การศึกษา 2 ฉบับ, n = 99; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), phacoemulsification อาจส่งผลให้ค่าความดันลูกตาเฉลี่ยที่ 12 เดือนลดลงเมื่อเทียบกับ LPI (ค่าความแตกต่างเฉลี่ย (MD) −3.20, 95% CI −4.79 ถึง −1.61; การศึกษา 1 ฉบับ, n = 62; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และจำนวนยาเฉลี่ยที่ใช้ลดความดันลูกตาที่ 18 เดือนลดลงเล็กน้อย (MD −0.87, CI 95% −1.28 ถึง −0.46; การศึกษา 1 ฉบับ, n = 60; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก, phacoemulsification อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลยต่อสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีอาการของภาวะ APAC เป็นซ้ำตั้งแต่หนึ่งครั้งขึ้นไปในตาข้างเดียวกัน (RR 0.32, 95% CI 0.01 ถึง 7.30; การศึกษา 1 ฉบับ, n = 37; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), phacoemulsification อาจส่งผลให้มีมุมระหว่างม่านตาและกระจกตา (iridocorneal angle) ที่กว้างขึ้น โดยใช้การประเมินของ Shaffer ที่ 6 เดือน (MD 1.15, 95% CI 0.83 ถึง 1.47; การศึกษา 1 ฉบับ, n = 62; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การทำ phacoemulsification อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อระดับสายตา (logMAR best-corrected visual acuity, logMAR BCVA) ที่ 6 เดือน (MD −0.09, 95% CI −0.20 ถึง 0.02; การศึกษา 2 ฉบับ, n = 94; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างในระดับของพังผืดที่มุมตา (peripheral anterior synechiae,PAS) (หน่วย clock-hour) ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาที่เวลา 6 เดือน (MD −1.86, 95% CI −7.03 ถึง 3.32; การศึกษา 2 ฉบับ, n = 94; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) อย่างไรก็ตามกลุ่ม phacoemulsification อาจมีระดับของพังผืดที่มุมตา (หน่วยองศา) น้อยกว่าที่เวลา 12 เดือน (MD −94.20, 95% CI −140.37 ถึง −48.03; 1 การศึกษา, n = 62) และ 18 เดือน (MD −127.30, 95% CI −168.91 ถึง −85.69; การศึกษา 1 ฉบับ, n = 60)
จากการศึกษา 1 ฉบับ พบว่ากลุ่มที่ทำ phacoemulsification เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 26 เหตุการณ์ ได้แก่ กระจกตาบวมในระหว่างผ่าตัด (n = 12), การฉีกขาดของถุงหุ้มเลนส์ด้านหลัง (n = 1), การมีเลือดออกจากม่านตาในระหว่างผ่าตัด (n = 1), ปฏิกิริยาไฟบรินในช่องหน้าม่านตาหลังผ่าตัด (fibrinous anterior chamber reaction) (n = 7) และ ถุงหุ้มเลนส์ขุ่นที่กระทบการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ (n = 5) ทั้งนี้ไม่พบภาวะเลือดออกเหนือชั้นเส้นเลือดฝอยในตา (suprachoroidal hemorrhage) หรือ การติดเชื้อในลูกตา (endophthalmitis) สำหรับกลุ่ม LPI มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 4 เหตุการณ์ ได้แก่ รูที่เจาะด้วย LPI ปิด (n = 1) และ รูที่เจาะด้วย LPI มีขนาดเล็กซึ่งต้องได้รับการยิงเลเซอร์เสริม (n = 3) จากอีกการศึกษา 1 ฉบับ พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 1 เหตุการณ์ในกลุ่มที่ทำ phacoemulsification (ความดันลูกตา > 30 มิลลิเมตรปรอทในวันที่ 1 หลังผ่าตัด (n = 1)) และไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด ในกลุ่ม LPI มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 5 เหตุการณ์ ได้แก่ เลือดออกชั่วคราว (n = 1), กระจกตาไหม้ (n = 1) และ การทำ LPI ซ้ำเนื่องจากไม่สามารถเจาะรูที่ม่านตาได้สำเร็จ (n = 3)
การศึกษาทั้งสองไม่ได้รายงานผลคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพหรือการมองเห็น
แปลโดย นิสิตแพทย์ กัญญภัส ริ้วรุจา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 22 สิงหาคม 2024