什么是组合式照护？
组合式照护是一组护理实践（作为一个组合），提供给患有相同疾病或在相同医疗照护环境中的患者。组合式照护通常有三到五个介入措施。介入措施可以涵盖患者护理的任何方面。例如，组合式照护可能包括插入呼吸管、呼吸机设置和通气患者护理的指导。所有介入措施都是“遵循证据的”，也就是说，证据表明这些措施是可行的。
为什么组合式照护会有所帮助？
一些COVID-19患者可能会病情加重，需要重症监护。他们将需要呼吸支持，并且可能需要上呼吸机。最近的信息表明，全世界约有26%的COVID-19患者已住进重症监护室（intensive care unit, ICU），其中近三分之一已经死亡。
对于患有COVID-19和相关疾病（例如病毒性肺炎，也会导致严重的呼吸困难）的人，使用组合式照护将意味着照护者每次执行介入措施时，都遵循其提供的方式。一起实施这些介入措施而非单独执行，可给患者带来更好的结局。使用组合式照护还能减少提供医疗服务方式的差异，并改善提供高质量医疗保健所需的团队合作，这也可以带来更好的患者结局。
综述目的
世界卫生组织（World Health Organization, WHO）委托进行了这项“范围界定”综述，以确定在ICU环境下对患有COVID-19、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）或病毒性肺炎的患者使用组合式照护的证据的数量以及类型。我们想要确定和描述已经完成的研究以及他们评价的内容，但不是像我们通常在标准综述中所做的那样评价他们的质量或分析他们的研究结果。WHO希望利用本综述来帮助制定他们的指南，因此我们在2020年10月26日至11月18日的三周内快速将其准备好。
我们如何识别和描述这些证据？
我们检索了所有类型的研究，报告了在ICU环境下使用组合式照护的COVID-19、ARDS或病毒性肺炎的重症患者。受试者可以是任何年龄。组合式照护可以纳入任何措施，但必须至少包含三个，它们必须以证据为基础，并且每次都以相同的方式一起介入。
我们根据受试者的健康状况对研究进行分组：确诊或疑似COVID-19；ARDS；病毒性肺炎；严重的呼吸衰竭；以及患有各种这些疾病的患者。
我们发现了什么？
我们纳入了21项研究并确定了三项正在进行的研究。这些研究在八个国家进行，最常见的是中国和美国，并发表于1999年至2020年间。共有超过2000名受试者参与了这些研究。有七项研究包括COVID-19患者，七项研究纳入ARDS患者。五项纳入病毒性肺炎患者、一项严重呼吸衰竭患者和一项混合病症患者。
组合式照护的描述各不相同，但大多数涉及与呼吸支持或呼吸机设置或患者体位（例如面朝下）有关的ARDS和COVID-19的照护措施。针对COVID-19的研究还侧重于感染控制和个人防护设备（personal protective equipment, PPE）的使用。一些组合式照护专门针对身体部位，例如眼部或皮肤护理。
我们发现的一些“证据缺口”是缺乏专注于为病人离开重症监护室做准备的组合式照护，防止因静脉给药（点滴）而导致的感染，以及COVID-19的长期影响。没有一项研究调查了医护人员使用组合式照护的经验。
作者结论
针对比较接受组合式照护和不接受组合式照护的COVID-19患者的信息是有限的，因此需要更多的研究。我们还需要有关如何在临床中最好地实施组合式照护的信息，以及了解可能会遇到的困难。需要独立的综述来评价我们在本综述中发现的证据质量，并对资料进行结合和分析。
本次范围综述确定了21项关于重症监护病房中COVID-19、ARDS、病毒性流感或肺炎和严重呼吸衰竭的重症患者使用组合式照护的研究。具体到COVID-19患者的资料是有限的，主要来自于观察性的质量改进或临床经验性的叙述。迫切需要进行研究，以进一步评价该患者群体的组合式照护使用情况及其最佳组成部分。描述的组合式护理也各不相同，十个中描述了有关呼吸机设置的指导，而胸部X光仅在一项研究的一个组合式护理中被提及。本范围综述确定的研究中，没有一项是衡量用户适应组合式照护的经验。优化组合式照护实施需要统一和一致地应用其组成部分。需要关于实行组合式照护的挑战、障碍和促进因素的资料。随后的有效性综述需要对本综述中提供的结局资料进行正式综合，并对证据进行严格评价。随后的综述应进一步探讨纳入研究的效果估计。
严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2型（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2），一种导致2019年新冠肺炎（coronavirus disease 2019, COVID-19）的冠状病毒株，可导致某些人患上严重疾病，使其入住重症监护病房（intensive care units, ICU）并经常因急性呼吸衰竭需要呼吸机支持。评价ICU护理，以及如何有效改善这些患者结局至关重要。护组合式照护是一小组循证干预措施，可持续提供，可能会改善患者结局。为了确定ICU中COVID-19患者使用护理包的可用证据的范围，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）委托进行范围综述，以便为WHO指南讨论提供信息。本综述不评价结果的有效性、偏倚风险或证据质量（GRADE）。由于本综述被委托为指南讨论提供信息，因此在2020年10月26日至11月18日的三周内迅速完成。
确定并描述患有COVID-19或相关疾病（急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）病毒性肺炎或肺炎）或两者兼有的患者在ICU中使用组合式照护的现有证据。在进行评价时，重点在于确定证据基础的特征，而不是评价组合式照护或其组成部分的有效性或安全性。
我们于2020年10月26日检索了MEDLINE、Embase、Cochrane图书馆（Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）和Cochrane COVID-19研究注册库）以及WHO国际临床试验注册平台。
所有设计的研究，只要报告了在ICU环境下患有COVID-19、ARDS、病毒性肺炎或肺炎的危重病人，并在护理时实施了组合式照护，就都符合纳入标准。一位综述作者（VS）筛选了所有关于标题和摘要的记录。第二位综述作者（DR）检查了20%的排除和纳入记录；排除/纳入决定的一致性分别为99.4%和100%。两位综述作者（VS和DR）独立筛选了全文级别的所有记录。VS和DR通过讨论和达成共识来解决任何分歧，或根据需要提交给第三位综述作者（AN）。
一位评论作者（VS）提取了资料，第二位评论作者（DR）检查了其中20%的准确性。由于本综述的目的不是为了综合有效性资料、评价偏倚风险或评价证据质量（GRADE），我们根据患者状况了解了提取的资料并以表格形式呈现；即确诊或疑似COVID-19的患者、ARDS患者、任何流感或病毒性肺炎患者、严重呼吸衰竭患者以及混合病症患者。我们还对纳入的研究结果进行了叙述性总结 。
我们纳入了21项研究并确定了三项正在进行的研究。这些研究设计各不相同，包括对ICU危重患者护理标准化方法的系统综述，包括但不限于组合式照护（1项研究）、随机试验（1项研究）、前瞻性和回顾性队列研究（4项研究）、研究前后（7项研究）、观察质量改进报告（4项研究）、案例系列/案例报告（3项研究）和审计（1项研究）。这些研究在8个国家进行，最常见的是中国（5项研究）和美国（4项研究），发表于1999年至2020年间，总共涉及2000多名受试者。研究将受试者情况分类为确诊或疑似COVID-19患者（7项研究）、ARDS患者（7项研究）、其他流感或病毒性肺炎患者（5项研究）、严重呼吸衰竭患者（1项研究）和混合情况的患者（1项研究）。
研究中描述的组合式照护涉及多种不同的介入措施。关于呼吸机设置（10项研究）、限制性液体管理（8项研究）、镇静（7项研究）和俯卧位（7项研究）的指导被最常见，而只有一项研究提到胸部X光。
纳入的研究均未报告ICU获得性虚弱（肌肉萎缩、体重减轻）和患者适应组合式照护经验的预设结局。在其余的预设结局中，14项研究报告了在ICU中的死亡，9项报告了上呼吸机的天数（或无呼吸机天数），9项报告了在ICU中的住院天数，5项报告了住院死亡，3项报告了住院天数，3项报告了坚持使用组合式照护。
译者：王茜亚（北京中医药大学人文学院2020级翻译硕士），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2023年6月25日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com