关键信息
1.平坦部玻璃体切除术联合内界膜翻瓣术相比于平坦部玻璃体切除术联合内界膜剥离术治疗黄斑裂孔，可能在三个月或更长时间后获得更好的视力效果。
2.平坦部玻璃体切除术联合内界膜翻瓣术相比于平坦部玻璃体切除术联合内界膜剥离术治疗黄斑裂孔，可能达到黄斑裂孔闭合的可能性更高。
3.这一领域需要进行高质量的研究以确认这些结果并测量不同手术的其他影响。
什么是黄斑裂孔？
黄斑是视网膜中心的一个小区域（视网膜是眼睛底部的光敏感细胞层）。黄斑裂孔是黄斑区域中形成的裂口。黄斑裂孔的大小不一，可分为特发性（自发发生，无特定潜在疾病）、外伤性（由伤害引起）和近视性（与近视相关）。
什么是平坦部玻璃体切除术？
玻璃体切除术是指移除玻璃体（一种自然充满眼睛的凝胶）。这是能够接近视网膜的一个关键步骤。平坦部是眼睛的一部分，不接触关键的眼内部结构，如视网膜。在平坦部玻璃体切除术（pars plana vitrectomy，PPV）中，眼外科医生通过平坦部插入手术器械，以避免损伤视网膜或相邻的眼部结构。
什么是内界膜剥离术和内界膜翻瓣术
内界膜（internal limiting membrane，ILM）是视网膜的最内层。内界膜剥离术和内界膜翻瓣术用于治疗黄斑裂孔。剥离是指完全移除黄斑裂孔周围视网膜的内界膜。内界膜翻瓣术涉及将部分内界膜从视网膜分离并翻转，以覆盖黄斑裂孔。
我们想研究什么？
我们想要研究PPV联合内界膜翻瓣术是否比PPV联合内界膜剥离术更适合治疗大型黄斑裂孔。
我们做了什么？
我们检索了评价PPV联合内界膜翻瓣术与PPV联合内界膜剥离术治疗大型黄斑裂孔的对比研究。我们比较并总结了研究结果，并根据研究方法和规模等因素评价了我们对证据的信心。
我们发现了什么？
我们发现了四项研究，这些研究对275位被诊断有大型黄斑裂孔的患者中的285只眼睛进行了治疗。受试者的平均年龄在59.4岁到66岁之间。两项研究在印度进行，一项在波兰，另一项在墨西哥。没有研究报告利益冲突或资金支持。
与PPV联合内界膜剥离术相比，PPV联合内界膜翻瓣术可能获得更好的视力，并且可能增加黄斑裂孔闭合的可能性。
证据的局限性是什么？
在这四项研究中的三项里，手术效果的评价者可能知道每位研究受试者接受的是哪种治疗，这种知情可能影响了他们的评价。这些研究在手术后的不同时间点报告了结果，这可能影响视力的评价。研究之间的手术存在一些差异；例如，在两项研究中，所有人都接受了白内障手术与PPV的联合治疗。
证据的时效性如何？
证据截至2022年12月。
我们从四项小型随机对照试验（低质量证据）中发现，与PPV联合内界膜剥离术相比，PPV联合内界膜翻瓣术在术后三个月或更长时间的最佳矫正视力增益方面有更好的效果。我们还发现，有中等质量证据表明内界膜翻瓣术能够实现更多的整体及1型黄斑裂孔闭合。需要进行高质量的多中心随机对照试验来确定内界膜翻瓣术相比于内界膜剥离术在解剖和功能结局上是否更为优越。研究者应当使用标准logMAR视力表来测量最佳矫正视力，以便于跨试验之间进行比较。
黄斑裂孔（macular hole，MH）是视网膜中心区域的全层缺损，导致中央视力丧失。根据常规定义，大型黄斑裂孔在最窄处的直径大于400µm。对于黄斑裂孔的闭合，有证据表明，与标准平坦部玻璃体切除术（pars plana vitrectomy，PPV）相比，PPV联合内界膜（internal limiting membrane，ILM）剥离术能取得更好的解剖学结局。PPV联合内界膜剥离术目前是黄斑裂孔管理的标准治疗方法；然而，与较小的黄斑裂孔对比，该技术对于大型黄斑裂孔的失败率更高。一些研究表明，对于大型黄斑裂孔的治疗，内界膜翻瓣术优于传统的内界膜剥离术。
系统综述旨在评价平坦部玻璃体切除术联合内界膜翻瓣术与平坦部玻璃体切除术联合传统内界膜剥离术相比，治疗大型黄斑裂孔（包括特发性、创伤性和近视性黄斑裂孔）的临床有效性和安全性。
Cochrane眼睛和视觉文献检索信息专员在2022年12月12日检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、另外两个数据库以及两个试验注册库。
我们纳入了评价PPV联合内界膜剥离术与PPV联合内界膜翻瓣术治疗大型黄斑裂孔的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），涉及所有类型（包括特发性、外伤性或近视性）的大型黄斑裂孔（基底直径在最窄点通过光学相干断层扫描测量超过400µm）。
我们采用了Cochrane标准方法学程序，并用GRADE分级方法评价证据的质量。
我们纳入了四项随机对照试验（285只眼睛，来自275名受试者；每项研究的范围是24到91只眼睛）。大多数受试者为女性（63%），且年龄较高（平均年龄范围59.4岁至66岁）。三项随机对照试验为单中心试验，在其中两项随机对照试验中，所有手术均由同一位手术医生执行（第三个单中心随机对照试验未报告手术医生的数量）。一项随机对照试验为多中心试验（涉及三个地点），所有手术均由四名手术医生完成。两项随机对照试验在印度进行，一项在波兰，另一项在墨西哥。最长随访期从三个月（两项随机对照试验）到12个月（一项随机对照试验）不等。没有随机对照试验报告利益冲突或披露资金支持。四项随机对照试验均纳入了患有大型特发性黄斑裂孔的人群，并比较了传统的PPV联合内界膜剥离术与PPV联合内界膜翻瓣术技术。四项随机对照试验中的技术差异很小。在干预措施中存在一些异质性：在两项随机对照试验中，所有受试者均接受了联合白内障-PPV手术，而在另一项随机对照试验中，一些受试者在PPV后接受了白内障手术（第四项随机对照试验未提及白内障手术）。本系统综述的关键结局是平均最佳矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）和黄斑裂孔闭合率。四项随机对照试验均提供了这两个关键结局的meta分析资料。我们使用Cochrane风险偏倚工具（risk of bias tool，RoB 2）评价了这两个结局的偏倚风险；所有随机对照试验均存在由于缺乏对结局评价者设盲以及选择性报告结局所带来的一些偏倚风险。
所有随机对照试验均报告了术后最佳矫正视力值；只有一项随机对照临床试验报告了从基线到当前的最佳矫正视力变化。基于四项随机对照试验的证据，目前尚不清楚相比于内界膜剥离术，内界膜翻瓣术是否会降低（改善）术后一个月时以对数最小角分辨率（logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR）视力表测量的最佳矫正视力（平均差异[mean difference, MD] -0.08 logMAR，95% 置信区间 [confidential interval, CI] [-0.20, 0.05]；P=0.23，I 2 =65%；4项研究，254只眼睛；极低质量证据），但它可能在三个月或更长时间内改善最佳矫正视力（MD -0.17 logMAR，95% CI [-0.23, -0.10]；P<0.001，I 2 =0%；4项研究，276只眼睛；低质量证据）。与PPV联合内界膜剥离术相比，PPV联合内界膜翻瓣术可能增加了实现黄斑裂孔闭合的眼睛比例（风险比[risk ratio，RR]=1.10, 95% CI [1.02, 1.18]；P=0.01，I 2 =0%；4项研究，276只眼睛；中等质量证据）以及1型黄斑裂孔闭合（RR=1.31, 95% CI [1.03, 1.66]；P=0.03，I²=69%；4项研究，276只眼睛；中等质量证据）。一项研究报告称，在38名受试者中，没有人出现术后视网膜脱离。
译者：杨添（古巴艾美赫拉兄弟医院眼科），审校：王雪峰（北京中医药大学中医学院循证医学中心），2024年3月24日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com