Mensajes clave
- Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa por sus siglas en inglés) son medicamentos que podrían reducir el tamaño del útero y de los miomas y aumentar los niveles de hemoglobina (una proteína que ayuda a transportar oxígeno en los glóbulos rojos) antes de la cirugía para tratar los miomas uterinos (crecimientos no cancerosos en el útero). El pretratamiento con GnRHa también podría reducir la duración de la operación, la necesidad de transfusión de sangre y algunas complicaciones que pueden darse durante o después de la cirugía.
- Las mujeres que toman GnRHa antes de la operación tienen más probabilidades de experimentar efectos secundarios no deseados como sofocos.
- Se necesitan más estudios de investigación.
¿Qué son los miomas?
Los miomas son tumores del músculo liso (crecimientos no cancerosos) que se encuentran en el útero de la mujer y que pueden dificultar el embarazo. Causan dolor en el vientre y sangrado abundante durante el período menstrual. Los miomas pueden aumentar las probabilidades de que la mujer tenga un aborto espontáneo.
¿Cómo se tratan los miomas?
Los miomas se suelen tratar con cirugía. Algunos medicamentos, en particular los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa), podrían reducir el tamaño del útero y el/los mioma/s, facilitando la cirugía, y también podrían controlar el sangrado abundante. Sin embargo, no se pueden tomar durante más de seis meses porque pueden causar pérdida ósea. Otros medicamentos que podrían tener efectos similares a corto plazo son las progestinas, los agonistas de la dopamina, los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP), los antagonistas de los receptores de estrógeno y los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE). Sin embargo, estos medicamentos tienden a ser caros.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si el pretratamiento con los medicamentos mencionados anteriormente era útil para:
- reducir la pérdida de sangre grave;
- facilitar la cirugía al reducir el tamaño del útero y los miomas;
- reducir el tiempo necesario para realizar la operación, el número de transfusiones de sangre, la cantidad de sangrado durante la operación y las complicaciones después de la operación.
También se quería averiguar si alguno de los medicamentos provocó efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran los medicamentos utilizados antes de una operación de miomas, ya sea comparados entre sí o con placebo (tratamiento falso) o ningún tratamiento. Se resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 41 estudios que incluyeron 3982 mujeres premenopáusicas que esperaban una operación para extraer los miomas que les causaban síntomas. Muchas de las mujeres presentaban anemia (tenían niveles bajos de glóbulos rojos o hemoglobina, lo que afecta la capacidad de transportar oxígeno de la sangre). Las operaciones fueron histerectomía (extracción del útero), miomectomía (extracción de los miomas de la pared uterina) o resección histeroscópica (extracción de los miomas de la cavidad uterina).
Los estudios analizaron tres comparaciones: GnRHa comparados con ningún tratamiento o placebo; GnRHa comparados con otros tratamientos médicos; y moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP) comparados con placebo.
Algunos de los estudios recibieron apoyo de los fabricantes de los medicamentos que se analizaban.
Resultados principales
GnRHa comparados con placebo o ningún pretratamiento
Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) podrían reducir el tamaño del útero y el tamaño del mioma antes de la operación. No hubo información útil acerca de su efecto sobre el sangrado antes de la operación. Los GnRHa probablemente aumenten los niveles de hemoglobina. Sin embargo, las mujeres que tomaron GnRHa tuvieron más probabilidades de presentar sofocos.
Histerectomía
La duración de una histerectomía podría ser menor en las mujeres que reciben pretratamiento con GnRHa. Su efecto sobre otros desenlaces medidos en los estudios de histerectomía es muy incierto: pérdida de sangre durante la operación, transfusiones de sangre y complicaciones después de la operación.
Miomectomía
Su efecto sobre los siguientes desenlaces medidos en los estudios de histerectomía es muy incierto: duración de la operación, pérdida de sangre durante la operación, transfusiones de sangre y complicaciones después de la operación.
Resección histeroscópica
El tratamiento con GnRHa antes de la resección histeroscópica de los miomas uterinos apenas podría cambiar la duración de la operación. Un estudio midió las complicaciones después de la operación y no se informó de ninguna. La pérdida de sangre y las transfusiones no se midieron para la resección histeroscópica.
GnRHa comparados otros tratamientos médicos
Antes de la cirugía
El pretratamiento con GnRHa podría reducir el tamaño del útero antes de la cirugía en comparación con otros tratamientos médicos. El pretratamiento con GnRHa podría lograr poco o ningún cambio en el sangrado o el tamaño de los miomas. Es probable que no afecten a los niveles de hemoglobina. Sin embargo, los GnRHa podrían dar lugar a más efectos no deseados como sofocos.
MSRP versus placebo
Antes de la cirugía
En comparación con el placebo, los MSRP (como mifepristona, CDB-2914, acetato de ulipristal y asoprisnil) antes de la cirugía probablemente reducen el tamaño del útero y aumentan los niveles de hemoglobina. Podrían reducir el tamaño de los miomas y el sangrado. Los resultados fueron imprecisos para los efectos no deseados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La certeza de la evidencia para la mayoría de los desenlaces es baja o muy baja, debido al informe deficiente de los estudios y a la falta de "cegamiento" del evaluador de desenlaces (es decir, las personas que midieron los desenlaces sabían quién estaba en cada grupo, lo que podría haber influido en sus hallazgos). Además, los resultados variaron entre los estudios, y algunos se basaron en solo un estudio.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza la publicada en 2017 y se actualizó en agosto de 2024.
El pretratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina podría reducir el volumen uterino y de los miomas y probablemente aumente los niveles de hemoglobina preoperatoria, pero probablemente también aumente el número de eventos adversos. Las transfusiones de sangre y el tiempo quirúrgico durante la histerectomía podrían reducirse, y menos mujeres presentar morbilidad posoperatoria. Los MSRP, como el acetato de ulipristal, parecen ofrecer ventajas similares: probablemente reducen el volumen uterino y aumentan el nivel de hemoglobina antes de la cirugía, y podrían reducir el volumen de los miomas y la hemorragia relacionada con los miomas. Sin embargo, se recomienda replicar estos estudios ya que la certeza de la evidencia es moderada a baja.
Los miomas uterinos se dan en hasta el 40% de las mujeres mayores de 35 años de edad. Hasta un 50% de los miomas uterinos causan síntomas que justifican su tratamiento: anemia causada por la menorragia, dolor pélvico, dismenorrea, infertilidad y mala calidad de vida. La cirugía es la primera opción terapéutica, pero se han utilizado tratamientos médicos antes de la cirugía para mejorar los desenlaces.
Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa por sus siglas en inglés) inducen un estado de hipoestrogenismo que reduce los miomas, pero tienen efectos secundarios inadmisibles si se utilizan a largo plazo. Otros posibles tratamientos hormonales incluyen las progestinas y los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP).
Esta actualización es de una revisión Cochrane publicada en 2017.
Evaluar los riesgos y beneficios de los tratamientos médicos antes de la cirugía de los miomas uterinos.
Se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL el 8 de agosto de 2024. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos (clinicalTrials.gov, ICTRP de la OMS), tesis y disertaciones y literatura gris, así como búsquedas manuales en listas de referencias de artículos identificados y se contactó con empresas farmacéuticas.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de mujeres premenopáusicas que recibieron tratamiento médico antes de una miomectomía, una histerectomía o una resección histeroscópica para los miomas uterinos versus placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento médico.
Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Se incluyeron 41 ECA con 3982 mujeres. En 36 estudios se evaluó la GnRHa; los comparadores fueron ningún pretratamiento (19 estudios), placebo (9 estudios), u otros pretratamientos médicos (progestina, MSRP, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno [MSRE], agonistas de la dopamina, antagonistas de los receptores de estrógeno) (8 estudios). Cinco estudios evaluaron los MSRP versus placebo. La mayoría de los resultados proporcionaron evidencia de certeza baja debido al informe deficiente de los procedimientos de asignación al azar, la falta de cegamiento, la imprecisión y la inconsistencia. Algunos desenlaces no se midieron o no tuvieron datos utilizables. El uso de acetato de ulipristal (un MSRP) se interrumpe en este momento (marzo de 2025) debido a una asociación con casos de insuficiencia hepática.
GnRHa versus placebo o ningún pretratamiento antes de la cirugía para los miomas uterinos
El pretratamiento con GnRHa podría reducir el volumen uterino (diferencia de medias [DM] –175,34 ml; intervalo de confianza [IC] del 95%: –219,04 a –131,65; 13 estudios, 858 participantes; I² = 67%; evidencia de certeza baja) y el volumen de los miomas (rango de la DM: 5,7 ml a 155,4 ml; cinco estudios demasiado heterogéneos para agruparlos, 427 participantes; evidencia de certeza baja), y probablemente aumente la hemoglobina preoperatoria (DM 0,88 g/dl; IC del 95%: 0,68 a 1,08; 10 estudios, 834 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, es probable que exista una mayor probabilidad de eventos adversos con los GnRHa (odds ratio [OR] 2,78; IC del 95%: 1,77 a 4,36; cinco estudios, 755 participantes; I² = 28%; evidencia de certeza moderada). No hubo datos utilizables para el análisis de la hemorragia preoperatoria .
Histerectomía
La duración de la histerectomía podría reducirse en las mujeres que reciben tratamiento con GnRHa (–10,11 minutos; IC del 95%: –16,96 a –3,25; seis estudios, 617 participantes; I² = 57%; evidencia de certeza baja). Los resultados son inciertos para la hemorragia intraoperatoria (cuatro estudios heterogéneos, 258 participantes; rango de la DM: 25 ml a 148 ml, a favor de los GnRHa; evidencia de certeza muy baja). Probablemente haya menos transfusiones de sangre con los GnRHa (OR 0,54; IC del 95%: 0,29 a 1,01; seis estudios, 601 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza moderada) y menos morbilidad posoperatoria (OR 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,91; siete estudios, 772 participantes; I² = 28%; evidencia de certeza moderada).
Miomectomía
Existe incertidumbre acerca de los efectos del pretratamiento con GnRHa sobre la duración de la cirugía (siete estudios heterogéneos, 443 participantes) (evidencia de certeza muy baja) y la hemorragia intraoperatoria durante la miomectomía (11 estudios demasiado heterogéneos para agruparlos, 549 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los GnRHa podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en las transfusiones de sangre (OR 0,85; IC del 95%: 0,26 a 2,75; cuatro estudios, 121 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza baja) o la morbilidad posoperatoria (OR 1,07; IC del 95%: 0,43 a 2,64; I² = 0%; cinco estudios, 190 participantes; evidencia de certeza baja).
Resección histeroscópica
El tratamiento con GnRHa antes de la resección histeroscópica de los miomas uterinos podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la duración de la cirugía (dos estudios, 123 participantes; evidencia de certeza baja). Un estudio informó de que no hubo casos de morbilidad posoperatoria en ninguno de los grupos (84 participantes; evidencia de certeza baja).
GnRHa versus otros tratamientos médicos antes de la cirugía - desenlaces preoperatorios
Los GnRHa podrían asociarse con una mayor reducción del volumen uterino que otros tratamientos médicos (–47% en comparación con –20% y –22% con acetato de ulipristal 5 mg y 10 mg, respectivamente; evidencia de certeza baja). Podría haber poca o ninguna diferencia en la reducción de la hemorragia (acetato de ulipristal 5 mg: OR 0,71; IC del 95%: 0,30 a 1,68; un estudio, 199 participantes; evidencia de certeza baja), y probablemente haya poca o ninguna diferencia en la hemoglobina preoperatoria (DM –0,02; IC del 95%: –0,41 a 0,37; 242 participantes; evidencia de certeza moderada). No se sabe con certeza si hay alguna diferencia en el volumen de los miomas entre los GnRHa y la cabergolina (DM 12,71 ml; IC del 95%: –5,92 a 31,34; dos estudios, 110 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza baja). Los eventos adversos como los sofocos podrían ser más probables con los GnRHa (OR 2,83; IC del 95%: 1,68 a 4,77; seis estudios, 507 participantes; I² = 59%; evidencia de certeza baja).
MSRP versus otros tratamientos médicos antes de la cirugía - desenlaces preoperatorios
Los MSRP (mifepristona, CDB-2914, acetato de ulipristal y asoprisnil) antes de la cirugía probablemente reducen el volumen uterino (dos estudios heterogéneos, 275 participantes; evidencia de certeza moderada) y podrían reducir el volumen de los miomas (cinco estudios heterogéneos, 451 participantes; evidencia de certeza baja). Los MSRP probablemente aumentan la hemoglobina preoperatoria (DM 0,93 g/dl; IC del 95%: 0,52 a 1,34; dos estudios, 173 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza moderada), y podrían reducir la hemorragia antes de la cirugía (acetato de ulipristal 5 mg: OR 41,41; IC del 95%: 15,26 a 112,38; un estudio, 143 participantes; asoprisnil: DM –166,9 ml; IC del 95%: –277,60 a -56,20; un estudio, 22 participantes; evidencia de certeza baja). Los resultados fueron muy imprecisos para los eventos adversos (evidencia de certeza baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.