Pregunta de la revisión
Se deseaba determinar si las transfusiones de sangre administradas a los pacientes con drepanocitosis antes de una cirugía habitual o de urgencia evitan las complicaciones debidas a la drepanocitosis o a la cirugía sin provocar efectos secundarios graves. También se deseaba determinar si algún tipo de régimen de transfusión es mejor en los pacientes con drepanocitosis a los que se les realiza una cirugía. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.
Antecedentes
La anemia de células falciformes es un trastorno sanguíneo hereditario grave en el que los eritrocitos, que transportan el oxígeno en el cuerpo, se desarrollan de forma anormal. El trastorno afecta principalmente a personas de África, el Caribe, Medio Oriente, el Mediterráneo Oriental y Asia.
Los eritrocitos normales son flexibles y tienen forma de disco, pero en la drepanocitosis se pueden volver rígidos y con forma de semicírculo. Las células falciformes no solamente son menos flexibles que los eritrocitos sanos, también se adhieren con mayor facilidad. Este hecho puede provocar el bloqueo de los vasos sanguíneos y dar lugar a daño tisular y orgánico, así como episodios de dolor intenso. Los glóbulos anormales son más frágiles y se rompen, lo que provoca una escasez de eritrocitos que se conoce como anemia.
Los pacientes con drepanocitosis tienen mayores probabilidades de necesitar cirugía que la población en general debido a las complicaciones causadas por la drepanocitosis como los cálculos biliares, las infecciones y los problemas en las articulaciones. Sin embargo, la cirugía puede provocar complicaciones relacionadas con la anemia de células falciformes.
Las transfusiones de sangre antes de una cirugía pueden ayudar a prevenir las complicaciones al reducir el nivel de la anemia, diluir los eritrocitos falciformes y aumentar el nivel de oxígeno en la sangre. Este procedimiento puede reducir el riesgo de que los vasos sanguíneos se bloqueen, lo que causa daño adicional.
Hay diferentes tipos de transfusiones de sangre. El objetivo principal de un régimen de transfusión agresivo es reducir el número de células falciformes en la sangre hasta por debajo de un cierto nivel (generalmente se eliminan las células falciformes y se administran glóbulos rojos de un donante [exanguinotransfusión]); también reduce el nivel de la anemia. El objetivo principal de un régimen de transfusión conservador es reducir el nivel de anemia pero también reduce el porcentaje de células falciformes en la sangre (efecto de dilución), aunque no se eliminan las células falciformes. Un régimen de transfusión agresivo reduce el porcentaje de células falciformes en la sangre a un nivel mucho menor que un régimen de transfusión conservador.
Las transfusiones de sangre se pueden asociar a eventos adversos, p.ej. desarrollo de anticuerpos contra las proteínas de los glóbulos rojos del donante (aloinmunización), la acumulación de demasiado hierro en el cuerpo a causa de las transfusiones repetidas, el aumento del riesgo de infección y la prolongación de la estancia hospitalaria. Algunos tipos de cirugía pueden no requerir transfusión de sangre.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta el 28 de enero de 2020. En esta revisión se incluyeron tres ensayos con 990 pacientes. Un ensayo comparó la transfusión agresiva con la transfusión conservadora. Dos ensayos compararon la transfusión agresiva o conservadora antes de la cirugía con ninguna transfusión. La mayoría de los pacientes de los ensayos presentaba una forma de drepanocitosis. En su mayoría las cirugías se consideraron con riesgo bajo o medio de provocar complicaciones relacionadas con la anemia de células falciformes.
Dos de los tres ensayos recibieron financiamiento del gobierno, el tercer ensayo no informó la fuente de financiamiento.
Resultados clave
No hubo diferencias entre la administración de una transfusión de sangre antes de la cirugía para reducir el número de células falciformes por debajo de un determinado nivel bajo (régimen de transfusión agresiva) y la administración de una transfusión de sangre para aumentar el número de glóbulos rojos en la sangre (régimen de transfusión conservadora) en cuanto a la prevención de las complicaciones quirúrgicas o de las complicaciones relacionadas con la anemia de células falciformes inmediatamente después de la cirugía.
La administración de una transfusión de sangre antes de la cirugía puede prevenir el desarrollo de problemas pulmonares relacionados con la anemia de células falciformes. Un ensayo se interrumpió de forma temprana debido a que más pacientes desarrollaron problemas pulmonares relacionados con la anemia de células falciformes en el brazo de ninguna transfusión; sin embargo, el otro ensayo no mostró una diferencia. No hubo diferencias entre la administración de una transfusión de sangre antes de la cirugía en comparación con ninguna administración de una transfusión de sangre antes de la cirugía para prevenir cualquier complicación relacionada con la anemia de células falciformes o cualquier complicación quirúrgica inmediatamente después de la cirugía.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró muy baja para los resultados de esta revisión debido a que los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo y a que hubo un escaso número de ensayos y de participantes incluidos en los ensayos.
No hay evidencia suficiente a partir de los ensayos aleatorizados para determinar si la transfusión de sangre preoperatoria conservadora muestra la misma efectividad que la transfusión de sangre preoperatoria agresiva para prevenir las complicaciones relacionadas con la anemia de células falciformes o con la cirugía en pacientes con drepanocitosis. Hay evidencia de calidad muy baja de que la transfusión de sangre preoperatoria puede prevenir el desarrollo del síndrome torácico agudo.
Debido a la falta de evidencia esta revisión no puede formular observaciones sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedades HbSC o HbSβ+ ni de los que presentan concentraciones iniciales altas de hemoglobina.
La anemia de células falciformes (ACF) es uno de los trastornos monogénicos graves más frecuentes a nivel mundial, debido a la herencia de dos genes de hemoglobina (globina beta) anormales. La anemia de células falciformes puede causar dolor intenso, daño significativo a un órgano diana, complicaciones pulmonares y muerte prematura. Las intervenciones quirúrgicas son más frecuentes en los pacientes con drepanocitosis y ocurren a edades mucho más tempranas que en la población general. Con frecuencia antes de la cirugía se administran transfusiones de sangre y se utilizan varios regímenes, aunque no existe un consenso sobre el mejor método o la necesidad de transfusión en casos quirúrgicos específicos. Esta es una actualización de una revisión Cochrane.
Determinar si hay evidencia de que la transfusión sanguínea preoperatoria en los pacientes con drepanocitosis a los que se les realiza cirugía electiva o de urgencia reduce la mortalidad y los eventos adversos graves perioperatorios o relacionados con la anemia de células falciformes.
Comparar la efectividad de diferentes regímenes de transfusión (agresivos o conservadores) cuando se indican transfusiones preoperatorias en pacientes con drepanocitosis.
Se hicieron búsquedas de ensayos relevantes en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), en la Transfusion Evidence Library (desde 1980), y en bases de datos de ensayos en curso; todas las búsquedas se actualizaron hasta el 28 de enero de 2020.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group): 19 setiembre 2019.
Todos los ensayos controlados aleatorizados y los ensayos controlados cuasialeatorizados que compararon regímenes de transfusión de sangre preoperatorios con diferentes regímenes o ninguna transfusión en pacientes con drepanocitosis a los que se les realiza cirugía electiva o de urgencia. No hubo restricciones con respecto a los resultados examinados, el idioma o el estado de publicación.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.
Tres ensayos con 990 participantes fueron elegibles para su inclusión en la revisión. No se identificaron ensayos en curso. Estos ensayos se realizaron entre 1988 y 2011. La mayoría de los pacientes incluidos presentaba drepanocitosis por hemoglobina (Hb) SS. En su mayoría los procedimientos quirúrgicos se consideraron de riesgo bajo o medio de desarrollar complicaciones relacionadas con la anemia de células falciformes.
Transfusiones de eritrocitos agresiva versus simple
Un ensayo (551 participantes) comparó un régimen de transfusión agresiva (disminución de la hemoglobina falciforme a menos del 30%) con un régimen de transfusión simple (aumento de la hemoglobina a 100 g/l). Este ensayo reasignó al azar a los participantes y, por lo tanto, solamente fue posible realizar el análisis cuantitativo de dos subgrupos de datos: los participantes a los que se les realizó colecistectomía (230 participantes); y los participantes a los que se les realizaron cirugías de amigdalectomía o adenoidectomía (107 participantes). Los datos no se combinaron debido a que no se sabe si algún participante recibió ambas cirugías. En general, la calidad de la evidencia fue muy baja entre los diferentes resultados según la metodología GRADE. Este hecho se debió a que el ensayo tuvo alto riesgo de sesgo principalmente debido a la falta de cegamiento, la falta de direccionalidad y las estimaciones imprecisas de los resultados. Los resultados del subgrupo de colecistectomía se presentan en el resumen. Los resultados de ambos subgrupos fueron similares.
No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes que recibieron transfusiones agresivas y los que recibieron transfusiones conservadoras. No se produjeron muertes en los subgrupos.
No hubo diferencias entre el grupo de transfusión agresiva y el grupo de transfusión conservadora en el número de pacientes que desarrollaron:
• síndrome torácico agudo, riesgo relativo (RR) 0,84 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 1,84) (un ensayo, 230 participantes, evidencia de calidad muy baja);
• crisis vasoclusiva, riesgo relativo 0,30 (IC del 95%: 0,09 a 1,04) (un ensayo, 230 participantes, evidencia de calidad muy baja);
• infección grave, riesgo relativo 1,75 (IC del 95%: 0,59 a 5,18) (un ensayo, 230 participantes, evidencia de calidad muy baja);
• cualquier complicación perioperatoria, RR 0,75 (IC del 95%: 0,36 a 1,55) (un ensayo, 230 participantes, evidencia de calidad muy baja);
• complicación relacionada con la transfusión, RR 1,85 (IC del 95%: 0,89 a 3,88) (un ensayo, 230 participantes, evidencia de calidad muy baja).
Transfusión preoperatoria versus ninguna transfusión preoperatoria
Dos ensayos (434 participantes) compararon una transfusión preoperatoria más atención estándar con un grupo que recibió atención estándar. En general, la calidad de la evidencia fue baja a muy baja entre los diferentes resultados según la metodología GRADE. Lo anterior se debió a los ensayos con alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento, y a las estimaciones imprecisas de los resultados. Un ensayo se interrumpió de forma temprana debido a que más pacientes del brazo de ninguna transfusión desarrollaron un síndrome torácico agudo.
No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes que recibieron transfusiones preoperatorias y los que no recibieron transfusiones preoperatorias (dos ensayos, 434 participantes, ninguna muerte).
Hubo heterogeneidad significativa entre los dos ensayos en el número de pacientes que desarrollaron un síndrome torácico agudo, por lo que no fue posible realizar un metanálisis. Un ensayo mostró que un número reducido de pacientes desarrolló síndrome torácico agudo entre los pacientes que recibieron transfusiones preoperatorias y los que no recibieron transfusiones preoperatorias, riesgo relativo 0,11 (intervalo de confianza del 95%: 0,01 a 0,80) (65 participantes), mientras que el otro ensayo no mostró estos resultados, RR 4,81 (IC del 95%: 0,23 a 99,61) (369 participantes).
No hubo diferencias entre los grupos de transfusión preoperatoria y los grupos sin transfusión preoperatoria en el número de pacientes que desarrollaron:
• una crisis vasoclusiva, odds ratio (OR) de Peto 1,91 (intervalo de confianza del 95%: 0,61 a 6,04) (dos ensayos, 434 participantes, evidencia de calidad muy baja).
• una infección grave, OR de Peto 1,29 (IC del 95%: 0,29 a 5,71) (dos ensayos, 434 participantes, evidencia de calidad muy baja);
• cualquier complicación perioperatoria, RR 0,24 (IC del 95%: 0,03 a 2,05) (un ensayo, 65 participantes, evidencia de calidad muy baja).
Hubo un aumento en el número de pacientes que desarrollaron sobrecarga circulatoria en los que recibieron transfusiones preoperatorias en comparación con los que no recibieron transfusiones preoperatorias en uno de los dos ensayos, y no se observaron eventos en el otro ensayo (no se realizó metanálisis).
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