Mensajes clave
No está claro qué tratamientos son los mejores para las varices porque sólo se ha encontrado un pequeño número de estudios que comparen los distintos tipos de tratamiento y porque los estudios difieren en la forma de medir los resultados.
- Todos los tratamientos para las varices disponibles en la actualidad son similares con respecto a si el tratamiento destruye totalmente la vena, impide que la sangre se acumule en las piernas, o ambas cosas (éxito técnico).
- Se necesitan estudios que aporten más evidencia sobre todos los tratamientos disponibles.
¿Qué son las varices?
Las varices son venas abultadas y retorcidas cerca de la superficie de la piel que suelen aparecer en las piernas. Están causadas por la insuficiencia venosa crónica, que consiste en que las venas no consiguen ayudar a que la sangre vuelva a fluir hacia el corazón de forma eficiente, y esta se acumula en las piernas. Se cree que alrededor de un tercio de los adultos tienen insuficiencia venosa crónica. Las mujeres son más propensas que los hombres a tener varices.
Las varices pueden ser dolorosas, provocar picor y resultar antiestéticas, sobre todo al estar de pie y caminar. En ocasiones, pueden dar lugar a alteraciones del a piel o heridas (úlceras) en las piernas que tardan más de dos semanas en cicatrizar.
¿Cómo se tratan las varices?
Las varices se pueden tratar mediante diversos procedimientos.
Tradicionalmente, se utilizaba la cirugía para extirpar, a través de pequeñas aberturas en la pierna, la vena superficial principal (llamada "vena safena mayor", que va desde la ingle hasta el tobillo) y cualquier vena varicosa conectada. Las personas que se someten a este procedimiento (conocido como "ligadura alta y extracción") deben recibir anestesia general que las deja inconscientes y evita que sientan dolor o se muevan mientras se realiza la cirugía.
Más recientemente, han surgido varios tratamientos en los que el procedimiento se realiza dentro de la vena (endovenoso), utilizando un tubo muy fino. Estos tratamientos consisten en sellar la vena principal del muslo dañando deliberadamente la pared de la vena. Existen dos tipos principales de tratamiento:
- con calor, donde se utiliza la energía térmica de los láseres, las ondas de radio o el vapor para dañar la pared de la vena;
- de base química, en la que se utilizan productos químicos (incluida la espuma o el pegamento) para dañar y, en consecuencia, sellar la vena.
Estos nuevos tratamientos se realizan con anestesia local, lo que significa que no se siente dolor en las piernas durante el procedimiento, pero se permanece despierto.
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba comparar todos los tratamientos disponibles en la actualidad para las varices para saber cuál es el mejor en términos de:
- el éxito técnico a corto y largo plazo (si el tratamiento destruye completamente la vena, o impide que la sangre se acumule en las piernas, o ambas cosas);
- impedir la reaparición de las varices (recurrencia);
- cualquier efecto no deseado; y
- mejorar el bienestar de las personas.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que compararan los tratamientos para las varices en hombres y mujeres de cualquier edad.
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 24 estudios en los que participaron 5135 personas con varices de leves a graves. Los estudios hicieron un seguimiento de las personas entre cinco semanas y ocho años después del tratamiento. La mayoría de las personas que participaron en los estudios eran mujeres.
Los estudios se realizaron en clínicas y hospitales privados y públicos de diez países diferentes: Alemania, Austria, Dinamarca, Egipto, Finlandia, Francia, Países Bajos, Turquía, Reino Unido y EE.UU.
Los estudios encontrados no investigaron todos los tratamientos posibles para las varices, especialmente los más nuevos.
Resultados principales
Éxito técnico
La mayoría de los tratamientos tienen la misma probabilidad de destruir completamente la vena o de evitar que la sangre se acumule en las piernas, o ambas cosas. Sin embargo:
- el tratamiento endovenoso con calor por láser podría tener más éxito que la cirugía tradicional;
- el tratamiento con calor por láser y la cirugía podrían tener más éxito que el tratamiento endovenoso con una espuma química.
Tasas de recurrencia
La mayoría de los tratamientos tuvieron un éxito similar a la hora de evitar la reaparición de las varices.
El tratamiento endovenoso con calor por ondas de radio podría ser mejor que el tratamiento endovenoso con láser y la cirugía para evitar que las varices vuelvan a aparecer a largo plazo.
Efectos no deseados
Los efectos no deseados en general fueron escasos con todos los tratamientos. Los estudios informaron muy pocos efectos no deseados graves que requirieran tratamiento, tanto a corto como a largo plazo.
Bienestar
Las personas que participaron en los estudios dijeron que habían mejorado su bienestar, independientemente del tratamiento que recibieron.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia varía entre moderada y muy baja debido a:
- la preocupación por la forma en que se realizaron los estudios (los participantes de la mayoría de los estudios sabían qué tratamiento recibían, al igual que los investigadores que evaluaban los datos del tratamiento, lo que podría afectar a los resultados de los estudios);
- los diferentes resultados entre estudios similares ; y
- que solo una pequeña cantidad de estudios aportó datos a cada resultado.
No fue posible establecer conclusiones firmes sobre cuál de los tratamientos comparados es el mejor.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión Cochrane actualiza la revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2020
Las conclusiones de esta revisión son limitadas debido al número relativamente pequeño de estudios en cada comparación y a las diferencias en las definiciones de los desenlaces y los puntos temporales informados. El éxito técnico fue comparable entre la mayoría de las modalidades. La AEVL podría ofrecer un mayor éxito técnico en comparación con la EEGU o la LA/E. La LA/E podría mejorar el éxito técnico en comparación con la EEGU. No se detectó evidencia de una diferencia en la recurrencia, excepto un posible efecto beneficioso a largo plazo con la ARF en comparación con la AEVL o la LA/E. Se necesitan estudios que aporten más evidencia sobre la variedad de tratamientos. Los ensayos futuros deben tratar de estandarizar la terminología clínica de las medidas de desenlace y los puntos temporales en los que se miden.
La insuficiencia de la vena safena mayor (VSM), que provoca varices e insuficiencia venosa, constituye la mayoría de las enfermedades venosas superficiales de los miembros inferiores. Las opciones terapéuticas para la insuficiencia de la VSM incluyen la cirugía (también conocida como ligadura alta y extracción), la ablación por láser y radiofrecuencia y la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido. Los tratamientos más recientes incluyen el pegamento de cianoacrilato, la ablación mecanoquímica y la ablación endovenosa con vapor. Estas técnicas evitan la necesidad de anestesia general y pueden dar lugar a menos complicaciones y a una mejor calidad de vida (CdV). Estos tratamientos se deben comparar para fundamentar las decisiones sobre el tratamiento de las varices en la VSM. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2011.
Evaluar los efectos de la ablación endovenosa con láser (AEVL), la ablación por radiofrecuencia (ARF), la ablación endovenosa con vapor (AEVV), la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos (EEGU), el pegamento de cianoacrilato, la ablación mecanoquímica (AMQ) y la ligadura alta y extracción (LA/E) para el tratamiento de las varices de la VSM.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en las bases de datos del Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y AMED, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos ClinicalTrials.gov hasta el 2 de noviembre de 2020. También se realizó una comprobación de las referencias para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que trataron a los participantes de las varices de la VSM mediante AEVL, ARF, AEVV, EEGU, pegamento de cianoacrilato, AMQ o LA/E. Los desenlaces clave de interés son el éxito técnico, la recurrencia, las complicaciones y la CdV.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, aplicaron la herramienta Risk of bias de Cochrane y extrajeron los datos. Se calcularon los odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y la certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
En esta actualización se identificaron 11 ECA nuevos. Se incluyeron 24 ECA con 5135 participantes. La duración del seguimiento varió entre cinco semanas y ocho años. Cinco comparaciones incluyeron ensayos únicos. Para las comparaciones con más de un ensayo, sólo se pudieron agrupar los datos del "éxito técnico" y la "recurrencia" debido a la heterogeneidad en las definiciones de los desenlaces y los puntos temporales informados. Todos los ensayos tenían algún riesgo de sesgo. A continuación se muestran las comparaciones más relevantes desde el punto de vista clínico.
AEVL versus ARF
El éxito técnico fue comparable hasta los cinco años (OR 0,98; IC del 95%: 0,41 a 2,38; cinco estudios, 780 participantes; evidencia de certeza moderada); después de cinco años, no hubo evidencia de una diferencia (OR 0,85; IC del 95%: 0,30 a 2,41; un estudio, 291 participantes; evidencia de certeza baja). Un estudio informó sobre la recurrencia y mostró que no hay una diferencia clara a los tres años (OR 1,53; IC del 95%: 0,78 a 2,99; 291 participantes; evidencia de certeza baja), pero podría verse un efecto beneficioso de la ARF a los cinco años (OR 2,77; IC del 95%: 1,52 a 5,06; 291 participantes; evidencia de certeza baja).
AEVL versus EEGU
El éxito técnico podría ser mejor en los participantes con AEVL hasta los cinco años (OR 6,13; IC del 95%: 0,98 a 38,27; tres estudios, 588 participantes; evidencia de certeza baja), y después de cinco años (OR 6,47; IC del 95%: 2,60 a 16,10; tres estudios, 534 participantes; evidencia de certeza baja). No hubo diferencias claras en la recurrencia hasta los tres años y a los cinco años (OR 0,68; IC del 95%: 0,20 a 2,36; dos estudios, 443 participantes; y OR 1,08; IC del 95%: 0,40 a 2,87; dos estudios, 418 participantes; evidencia de certeza muy baja, respectivamente).
AEVL versus LA/E
El éxito técnico podría ser mejor en los participantes que recibieron AEVL hasta los cinco años (OR 2,31; IC del 95%: 1,27 a 4,23; seis estudios, 1051 participantes; evidencia de certeza baja). No se observaron diferencias claras en el éxito técnico a los cinco años ni después (OR 0,93; IC del 95%: 0,57 a 1,50; cinco estudios, 874 participantes; evidencia de certeza baja). La recurrencia fue comparable a los tres y a los cinco años (OR 0,78; IC del 95%: 0,47 a 1,29; siete estudios, 1459 participantes; y OR 1,09; IC del 95%: 0,68 a 1,76; siete estudios, 1267 participantes; evidencia de certeza moderada, respectivamente).
ARF versus AMQ
No hubo diferencias claras en el éxito técnico (OR 1,76; IC del 95%: 0,06 a 54,15; tres estudios, 435 participantes; evidencia de certeza baja), ni en la recurrencia (OR 1,00; IC del 95%: 0,21 a 4,81; tres estudios, 389 participantes; evidencia de certeza baja). No se dispone de datos a largo plazo.
ARF versus LA/E
No se detectaron diferencias claras en el éxito técnico hasta los cinco años (OR 5,71; IC del 95%: 0,64 a 50,81; dos estudios, 318 participantes; evidencia de certeza baja); después de los cinco años no hubo evidencia de una diferencia (OR 0,88; IC del 95%: 0,29 a 2,69; un estudio, 289 participantes; evidencia de certeza baja). No se detectaron diferencias claras en la recurrencia hasta los tres años (OR 0,93; IC del 95%: 0,58 a 1,51; cuatro estudios, 546 participantes; evidencia de certeza moderada); pero se observó un posible efecto beneficioso de la ARF a largo plazo (OR 0,41; IC del 95%: 0,22 a 0,75; un estudio, 289 participantes; evidencia de certeza baja).
EEGU versus LA/E
El metanálisis mostró un posible efecto beneficioso de la LA/E en comparación con la EEGU en cuanto al éxito técnico hasta los cinco años (OR 0,32; IC del 95%: 0,11 a 0,94; cuatro estudios, 954 participantes; evidencia de certeza baja), y después de cinco años (OR 0,09; IC del 95%: 0,03 a 0,30; tres estudios, 525 participantes; evidencia de certeza moderada). No se detectaron diferencias claras en la recurrencia hasta los tres años (OR 1,81; IC del 95%: 0,87 a 3,77; tres estudios, 822 participantes; evidencia de certeza baja), ni después de cinco años (OR 1,24; IC del 95%: 0,57 a 2,71; tres estudios, 639 participantes; evidencia de certeza baja).
Las complicaciones en general fueron bajas en todas las intervenciones, pero debido a las diferentes definiciones y puntos temporales, no fue posible establecer conclusiones (evidencia de certeza muy baja). Del mismo modo, la mayoría de los estudios evaluaron la CdV, pero utilizaron diferentes cuestionarios en puntos temporales variables. Las tasas de mejoría de la CdV fueron comparables entre las intervenciones durante el seguimiento (evidencia de certeza moderada).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.