Pregunta de la revisión
Esta revisión Cochrane procuró determinar, mediante el análisis de los datos de los ensayos controlados aleatorios (ECA), si los probióticos (bacterias, hongos o levaduras) son efectivos para tratar el eccema de cualquier gravedad en los pacientes de todas las edades en comparación con placebo (un tratamiento idéntico pero inactivo), ningún tratamiento u otro tratamiento que no incluye probióticos. Se deseaba determinar si el tratamiento con probióticos mejora los síntomas, la calidad de vida o la gravedad del eccema en los pacientes al final del tratamiento activo y durante el seguimiento después de que el tratamiento activo ha finalizado.
Antecedentes
El eccema es una afección cutánea no contagiosa que genera inflamación y prurito. Afecta a entre un 5% y un 20% de las personas en algún momento de la vida. Los pacientes con eccema tienen diferentes bacterias en el intestino en comparación con las personas sin eccema y a veces presentan inflamación intestinal. Se ha sugerido que los síntomas del eccema pueden ser tratados mediante el cambio en la combinación de bacterias del intestino o mediante la reducción de la inflamación en los intestinos. Los probióticos, que son microorganismos vivos administrados por vía oral, como las bacterias Lactobacillus encontradas en la leche y el yogur no pasteurizados, podrían lograr dicho objetivo.
Ésta es una actualización de una revisión Cochrane anterior publicada en 2008; es importante porque se han realizado más ensayos desde la publicación de la primera revisión, está aumentando el uso de probióticos y se necesitan nuevos tratamientos para el eccema.
Características de los estudios
Se incluyeron 39 ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) con 2599 participantes, que se identificaron en las búsquedas hasta enero de 2017.
Estos estudios incluyeron a pacientes de cualquier género y de todas las edades, aunque la mayoría de los estudios evaluó a niños que habían recibido un diagnóstico de eccema por parte de un profesional sanitario. Los participantes presentaban eccema que variaba de leve a grave y los ECA compararon el tratamiento con microorganismos vivos (probióticos) de dosis y concentración variables, administrados por vía oral, versus ningún tratamiento, placebo, u otro tratamiento sin probióticos.
Los probióticos incluidos eran bacterias de las especies Lactobacillus y Bifidobacteria solas o en combinación con otros probióticos durante un período que varió desde cuatro semanas hasta seis meses. No se consideraron los estudios que procuraban prevenir el eccema. La mayoría de los estudios se realizaron en Europa, y algunos se realizaron en Asia, Australia y Nueva Zelanda, todo en un entorno médico. La mayoría de los estudios se realizaron en un solo centro. Los autores de la revisión no aplicaron restricciones de idioma en la selección de los estudios. Diez estudios fueron financiados por empresas que suministraban los probióticos, y otros cuatro estudios no declararon la fuente de financiación.
Resultados clave
Debe observarse que los resultados de este resumen se basan en lo siguiente: una comparación de probióticos versus ningún probiótico; tratamiento durante seis semanas a tres meses, excepto por el resultado de la gravedad del eccema calificado por el investigador, para el cual los participantes fueron tratados durante un periodo más prolongado (16 semanas); y los resultados medidos al final del período de tratamiento, además de los eventos adversos, que se evaluaron durante todo el tratamiento. A menos que se indicara lo contrario, los resultados fueron medidos por los participantes o sus padres. Los estudios incluidos evaluaron diversos probióticos en diferentes concentraciones o dosis. Con respecto a la puntuación, cuanto mayor era la puntuación, más grave eran los síntomas.
Se encontró que los probióticos disponibles en la actualidad probablemente logran poco o ningún cambio en la reducción de los síntomas del eccema, como el prurito y la falta de sueño (evidencia de calidad moderada).
Sin embargo, se encontró que estos probióticos pueden reducir levemente la gravedad del eccema calificada por los pacientes y los profesionales sanitarios en combinación (evidencia de baja calidad), aunque no se conoce si un cambio de este tipo es significativo para los pacientes.
En cuanto a la calidad de vida del paciente, no se halló evidencia de que los probióticos lograran un cambio (evidencia de baja calidad).
No se halló evidencia de un aumento de los eventos adversos; los informados en los estudios incluidos que estaban relacionados con el tratamiento fueron malestar estomacal e intestinal con diarrea, estreñimiento, vómitos y dolores cólicos (evidencia de baja calidad).
El análisis indica que puede no justificarse la realización de estudios adicionales de los probióticos que evalúen los efectos de los síntomas del eccema, debido a que es poco probable que cambien el resultado al final del tratamiento activo.
Calidad de la evidencia
La certeza de la evidencia que apoya los resultados clave fue baja, además de una clasificación de moderado para los síntomas del eccema calificados por los participantes. Las razones de lo anterior incluyen la variabilidad entre los estudios, que no pudo explicarse y la cantidad insuficiente de datos disponibles.
La evidencia indica que, en comparación con ningún probiótico, las cepas de probióticos disponibles en la actualidad probablemente logran poco o ningún cambio en la mejoría de los síntomas del eccema calificada por el paciente. Los probióticos pueden lograr poco o ningún cambio en la CdV para los pacientes con eccema y en la puntuación de la gravedad del eccema calificada por el investigador (combinada con la calificación del participante de los síntomas del eccema de prurito y falta de sueño); para lo último, el efecto observado fue pequeño y de importancia clínica incierta. Por lo tanto, la administración de probióticos para el tratamiento del eccema actualmente no se basa en evidencia. Esta actualización no encontró evidencia de un aumento de los efectos adversos con el uso de probióticos durante los estudios, aunque otra búsqueda de los eventos adversos a partir de la primera revisión reveló que el tratamiento con probióticos conlleva un riesgo pequeño de eventos adversos.
Los resultados muestran heterogeneidad significativa inexplicable entre los resultados de los ensayos individuales. Sólo un número pequeño de estudios midió algunos resultados.
Los estudios futuros deben medir mejor las puntuaciones de la CdV y los eventos adversos y deben informar sobre los nuevos probióticos. Los investigadores también deben considerar la posibilidad de estudiar a los subgrupos de pacientes (p.ej. pacientes con atopia o alergias a los alimentos, adultos) y de estandarizar las dosis/concentraciones de los probióticos administrados.
El eccema es una afección cutánea crónica común. Los probióticos se han propuesto como un tratamiento efectivo para el eccema y está aumentando su uso debido a que hay numerosos ensayos clínicos en marcha. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2008, que indicó que los probióticos pueden no ser un tratamiento efectivo para el eccema aunque identificó áreas sobre las cuales faltaba evidencia.
Evaluar los efectos de los probióticos para el tratamiento del eccema en pacientes de todas las edades.
Se actualizaron las búsquedas de las siguientes bases de datos hasta enero de 2017: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group Specialised Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), en la Cochrane Library, la Global Resource of Eczema Trials (GREAT) database, MEDLINE, Embase, PsycINFO, en la Allied and Complementary Medicine Database (AMED), y en Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS). También se buscó en cinco registros de ensayos, y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y revisiones relevantes para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorios (ECA). También se realizaron búsquedas manuales en varias actas de congresos. Se actualizaron las búsquedas en las principales bases de datos en enero de 2018 y en los registros de ensayos en marzo de 2018, pero aún no se han incorporado estos resultados a la revisión.
Ensayos controlados aleatorios de los probióticos (microorganismos vivos ingeridos por vía oral) en comparación con ningún tratamiento, placebo u otra intervención activa con ningún probiótico para el tratamiento del eccema diagnosticado por un médico.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se registraron los eventos adversos a partir de los estudios incluidos y de otra búsqueda de eventos adversos realizada para la primera revisión. Se evaluó formalmente el sesgo de informe mediante la preparación de gráficos en embudo, y se realizó el análisis secuencial de ensayos para el primer resultado primario - síntomas del eccema al final del tratamiento activo.
Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada resultado (en cursiva).
Se incluyeron 39 ensayos controlados aleatorios con 2599 asignados al azar. Se incluyó a participantes de cualquier sexo, desde el primer año de vida hasta los 55 años de edad (sólo seis estudios evaluaron a adultos), que presentaban eccema leve a grave. Los ensayos se realizaron en ámbitos de asistencia sanitaria primaria y secundaria, principalmente en Europa o Asia. La duración del tratamiento varió desde cuatro semanas a seis meses, y la duración del seguimiento después del final del tratamiento varió de cero a 36 meses. No se seleccionó ninguna dosis estándar: los investigadores usaron diversas dosis y concentraciones de probióticos. Los probióticos utilizados fueron bacterias de las especies Lactobacillus y Bifidobacteria , que se administraron solas o se combinaron con otros probióticos, y se administraron con o sin prebióticos. Los comparadores fueron ningún tratamiento, placebo y otros tratamientos sin probióticos.
Para todos los resultados descritos en este resumen, el comparador fue ningún probiótico. El tratamiento activo varió desde seis semanas a tres meses para todos los resultados a continuación, además del resultado de la gravedad del eccema calificada por el investigador, para el cual el límite superior del tratamiento activo fue de 16 semanas. Con respecto a la puntuación, cuanto mayor era la puntuación, más grave eran los síntomas. Todos los resultados clave presentados en este resumen se midieron al final del tratamiento activo, excepto por los eventos adversos, que se midieron durante el período de tratamiento activo.
Los probióticos probablemente logran poco o ningún cambio en los síntomas del eccema calificados por los participantes o los padres (13 ensayos; 754 participantes): la gravedad de los síntomas en una escala de 0 a 20 fue de 0,44 puntos inferior después del tratamiento con probióticos (intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,22 a 0,33; evidencia de calidad moderada). El análisis secuencial de ensayos demuestra que se han excedido los tamaños de la muestra proyectados de 258 y 456, que son necesarios para demostrar una diferencia de medias mínima de -2 y -1,5, respectivamente, con un poder estadístico del 90%, lo cual sugiere que pueden no ser útiles los ensayos adicionales con cepas de probióticos similares para este resultado al final del tratamiento activo.
No se encontró evidencia que indicara que los probióticos logran un cambio en la CdV para los pacientes con eccema (seis estudios; 552 participantes; diferencia de medias estandarizada [DME] 0,03; IC del 95%: -0,36 a 0,42; evidencia de baja calidad) según lo medido con instrumentos validados de la CdV específica de la enfermedad utilizados por los participantes o los padres.
Los probióticos pueden reducir levemente las puntuaciones de la gravedad del eccema consideradas por el investigador (24 ensayos; 1596 participantes). En una escala de 0 a 103 para la Severity Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) total, una puntuación que combinó la puntuación de la gravedad del eccema calificada por el investigador y la calificación del participante de los síntomas del eccema de prurito y falta de sueño fue de 3,91 puntos inferior después del tratamiento con probióticos en lugar del tratamiento con ningún probiótico (IC del 95%: -5,86 a -1,96; evidencia de baja calidad). La diferencia mínima clínicamente importante para SCORAD se ha calculado en 8,7 puntos.
Se observaron niveles significativos a extremos de heterogeneidad inexplicable entre los resultados de los estudios individuales. Se consideró que la mayoría de los estudios presentaban un riesgo poco claro de sesgo; seis estudios estuvieron en riesgo alto de sesgo de abandono, y nueve estuvieron en riesgo bajo de sesgo en general.
No se halló evidencia para demostrar que los probióticos logran un cambio en el riesgo de eventos adversos durante el tratamiento activo (cociente de riesgos [CR] 1,54, IC del 95%: 0,90 a 2,63; siete ensayos; 402 participantes; evidencia de baja calidad). Los estudios de la revisión que informaron de efectos adversos describieron los síntomas gastrointestinales.
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