Pregunta de la revisión
¿La movilización inmediata y activa mejora la recuperación después del accidente cerebrovascular en comparación con la movilización más tardía?
Antecedentes
En los pacientes poco después de un accidente cerebrovascular se recomienda la atención en una unidad de accidente cerebrovascular, ya que aumenta las posibilidades de supervivencia, el retorno al domicilio y la recuperación de la independencia. La movilización inmediata (posibilidad de ayudar a los pacientes a levantarse de la cama de forma muy temprana y con mayor frecuencia después del inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular) se realiza en algunas unidades de atención de accidente cerebrovascular y se recomienda en muchas guías clínicas sobre el accidente cerebrovascular agudo. Sin embargo, no se conoce la repercusión de la movilización inmediata en la recuperación después del accidente cerebrovascular.
Fecha de la búsqueda
Esta revisión está actualizada hasta julio de 2017.
Características de los estudios
Esta revisión identificó nueve ensayos (2958 participantes), aunque un ensayo (2104 participantes) proporcionó la mayor parte de la información. En promedio, los participantes del grupo de movilización inmediata comenzaron la movilización 18,5 horas después del accidente cerebrovascular, en comparación con 33,3 horas en el grupo de atención habitual. En cinco ensayos también se observó que el grupo de movilización inmediata había pasado más tiempo por día en tratamiento o había participado en una actividad de movilización.
Resultados principales
La movilización inmediata no aumentó el número de pacientes que sobrevivieron o tuvieron una buena recuperación después del accidente cerebrovascular. Se indicó que la movilización inmediata puede reducir la duración de la estancia hospitalaria en aproximadamente un día. Sin embargo, los resultados del único ensayo más grande, y de un análisis de los ensayos que comenzaron a movilizar a los participantes muy temprano, plantearon inquietudes en cuanto a que el hecho de comenzar la movilización intensiva en el transcurso de las 24 horas posteriores al accidente cerebrovascular podría conllevar un aumento del riesgo, al menos para algunos pacientes con accidente cerebrovascular. Se debe aclarar este riesgo potencial.
Calidad de la evidencia
En general, los resultados principales estuvieron respaldados por evidencia de calidad moderada en general, pero hubo evidencia de baja calidad en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria y las actividades cotidianas.
La MI, que por lo general incluyó la primera movilización en el transcurso de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, no aumentó el número de pacientes que sobrevivieron o tuvieron una buena recuperación después del accidente cerebrovascular. La MI pudo haber reducido la duración de la estancia en el hospital en aproximadamente un día, pero este hecho se basó en evidencia de baja calidad. Sobre la base de los peligros potenciales informados en el ECA más grande, el análisis de sensibilidad de los ensayos que comenzaron la movilización en el transcurso de las 24 horas, y el MAR, hubo preocupación con respecto a que la MI que comienza en el transcurso de las 24 horas puede conllevar un riesgo mayor, al menos en algunos pacientes con accidente cerebrovascular. Debido a la incertidumbre en cuanto a estas estimaciones del efecto, todavía se requiere una investigación más detallada.
La movilización inmediata (MI) se realiza en algunas unidades de accidente cerebrovascular y se recomienda en algunas guías clínicas de accidente cerebrovascular agudo. Sin embargo, no está claro si la movilización inmediata de forma independiente mejora el resultado después del accidente cerebrovascular.
Determinar si la movilización inmediata (iniciada lo antes posible, y no luego de las 48 horas del inicio de los síntomas) en pacientes con accidente cerebrovascular agudo mejora la recuperación (principalmente la proporción de supervivientes independientes) en comparación con la atención habitual.
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (última búsqueda 31 de julio de 2017). También se realizaron búsquedas sistemáticas en 19 bases de datos electrónicas, incluyendo; CENTRAL; 2017, Número 7 en la Cochrane Library (búsqueda julio de 2017), MEDLINE Ovid (1950 hasta agosto de 2017), Embase Ovid (1980 hasta agosto de 2017), CINAHL EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; 1937 hasta agosto de 2017), PsycINFO Ovid (1806 hasta agosto de 2017), AMED Ovid (Allied and Complementary Medicine Database), SPORTDiscus EBSCO (1830 hasta agosto de 2017). Se realizaron búsquedas de ensayos en curso y registros de investigación relevantes (búsquedas en diciembre de 2016), en la base de datos médica china, Wanfangdata (búsquedas en noviembre de 2016) y las listas de referencias y se estableció contacto con los investigadores en el área.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes con accidente cerebrovascular agudo, que compararon un grupo de intervención que comenzó la movilización fuera de la cama en el transcurso de las 48 horas del accidente cerebrovascular y con el objetivo de reducir el tiempo hasta la primera movilización, con o sin un aumento en la cantidad o la frecuencia (o ambas) de las actividades de movilización, versus atención habitual, donde la primera movilización se inició más tarde.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y aplicaron el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. El resultado primario fue la muerte o el resultado deficiente (dependencia o institucionalización) al final del seguimiento programado. Los resultados secundarios incluyeron la muerte, la dependencia, la institucionalización, las actividades cotidianas (AC), las AC extendidas, la calidad de vida, la capacidad de caminata, las complicaciones (p.ej., trombosis venosa profunda), el estado de ánimo del paciente y la duración de la estancia hospitalaria. También se analizaron los resultados a los tres meses de seguimiento.
Se incluyeron nueve ECA con 2958 participantes; un ensayo proporcionó la mayor parte de la información (2104 participantes). El retraso medio (rango) hasta el comienzo de la movilización después del inicio del accidente cerebrovascular fue de 18,5 (13,1 a 43) horas en el grupo de MI y de 33,3 (22,5 a 71,5) horas en el grupo de atención habitual. La diferencia mediana dentro de los ensayos fue de 12,7 (4 a 45,6) horas. Otras diferencias en la intervención variaron entre los ensayos; en cinco ensayos, también se informó que el grupo de MI había recibido más tiempo en terapia o más actividad de movilización.
Los datos del resultado primario estuvieron disponibles para 2542 de 2618 (97,1%) participantes asignados al azar y con una mediana del seguimiento de tres meses. La MI probablemente dio lugar a una cantidad similar o un poco mayor de muertes y de participantes con un resultado deficiente, en comparación con la movilización tardía (51% versus 49%; odds ratio [OR] 1,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 1,26; P = 0,36; ocho ensayos; evidencia de calidad moderada). La muerte ocurrió en el 7% de los participantes que recibieron movilización tardía y en el 8,5% de los participantes que recibieron MI (OR 1,27; IC del 95%: 0,95 a 1,70; P = 0,11; ocho ensayos, 2570 participantes; evidencia de calidad moderada), y los efectos sobre la posibilidad de presentar cualquier complicación fueron inciertos (OR 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,06; P = 0,18; siete ensayos, 2778 participantes; evidencia de baja calidad). El análisis que utiliza los resultados recopilados sólo a los tres meses de seguimiento no modificó las conclusiones.
La puntuación media de las AC (medidas al final del seguimiento, con el Barthel Index de 20 puntos) fue mayor en los que recibieron MI en comparación con el grupo de atención habitual (diferencia de medias [DM] 1,94; IC del 95%: 0,75 a 3,13, P = 0,001; ocho ensayos, nueve comparaciones, 2630/2904 participantes (90,6%); evidencia de baja calidad), pero hubo heterogeneidad sustancial (93%). Los tamaños del efecto fueron más pequeños para los resultados recopilados a los tres meses de seguimiento, en lugar de más tarde.
La duración media de la estancia fue más corta en los que recibieron MI en comparación con el grupo de atención habitual (DM -1,44; IC del 95%: -2,28 a -0,60, P = 0,0008; ocho ensayos, 2532/2618 participantes (96,7%); evidencia de baja calidad). La confianza en la respuesta estuvo limitada por las definiciones variables de la duración de la estancia. Los otros análisis de los resultados secundarios (institucionalización, actividades cotidianas extendidas, calidad de vida, capacidad de caminata, estado de ánimo del paciente) se vieron limitados por la falta de datos.
Análisis de sensibilidad según la calidad de los ensayos: ninguna de las conclusiones de los resultados se modificó al restringir los análisis a los ensayos con el menor riesgo de sesgo (sobre la base del método de asignación al azar, la ocultación de la asignación, la completitud del seguimiento y el cegamiento de la evaluación final) o con información sobre la cantidad de movilización.
Análisis de sensibilidad según las características de la intervención: los análisis limitados a los ensayos en los que la media de tiempo hasta la primera movilización en la MI fue inferior a 24 horas, mostraron una probabilidad de muerte de 1,35 (IC del 95%: 0,99 a 1,83; P = 0,06; I² = 25%; cinco ensayos). Los análisis limitados a los ensayos que informaron de forma clara una actividad más prolongada fuera de la cama mostraron un resultado primario similar (OR 1,14; 0,96 a 1,35; P = 0,13; I² = 28%; cinco ensayos), y probabilidades similares de muerte (OR 1,27; 0,93 a 1,73; P = 0,13; I² = 0%; cuatro ensayos) en el análisis principal.
Metanálisis en red (MAR) exploratorio: no fue posible realizar un análisis según la cantidad de terapia, pero la evidencia de baja calidad indicó que el tiempo hasta la primera movilización alrededor de las 24 horas se asoció con las probabilidades más bajas de muerte o de un resultado deficiente, en comparación con la movilización anterior o posterior.
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